焦瑩瑩，林子琦，姚放鳴，陳瀅宇

(1.廣東藥科大學(xué)，廣東 廣州 510006； 2.廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510080)

1 新型冠狀病毒肺炎屬于溫病中的溫疫

2019年12月以來，武漢出現(xiàn)暖冬氣候[1]，時值冬至、三九，氣候漸入寒冷而反暖。正值此時，該地出現(xiàn)病毒性肺炎病例，起初被診斷為病毒性肺炎/肺部感染，后被命名為新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)。該病早期主要表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、呼吸道癥狀，以干咳為主，以后逐漸出現(xiàn)呼吸困難，膿毒癥休克，難以糾正的代謝性酸中毒，出凝血障礙。輕型患者僅有低熱、輕微乏力等癥狀且無明顯肺炎表現(xiàn)，少數(shù)患者病情危重，可能導(dǎo)致其死亡。部分病例進展較快，從發(fā)病到出現(xiàn)呼吸困難僅7 d左右?？梢姡滦凸跔畈《痉窝资峭飧袦匦?，以發(fā)熱為主癥，易化燥傷陰，易內(nèi)陷生變，具備溫邪致病的特性，屬于中醫(yī)學(xué)“溫病”的范疇。

新型冠狀病毒肺炎的流行病學(xué)特點是多數(shù)病例有武漢市華南海鮮市場暴露史[2]，目前的研究表明，新型冠狀病毒(COVID-19)與蝙蝠SARS樣冠狀病毒(bat-SL-CoVZC45)同源性超過85%[3]，部分病例為家庭聚集性發(fā)病，在人群中通過呼吸道飛沫與接觸傳播，癥狀相似，在全國范圍和周邊國家有流行的趨勢，在2020年初迅速傳播至全國30多個省市及多個國家。截止2020年3月25日24時，全國累計報告確診病例81 285例，累計死亡病例3 287例[4]，具有強烈的傳染性和流行性。

溫疫是溫病中具有強烈傳染性和流行性的一類?！皽匾摺钡母拍羁苫径x為[5]：具有傳染性、流行性、明確的致病因素即疫氣、癘氣、時氣等以及殺傷力強四大特點，并在一定程度上受氣候、運氣、地域等環(huán)境因素影響的一類疾病。明清時期，吳又可的《瘟疫論》說：“夫溫疫之為病，非風(fēng)、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感”，提出“癘氣”是引起溫疫的病因。同時他又闡述了溫疫具有強烈的傳染性的流行特點，“一人受之謂之溫，一方受之謂之疫”，“無問老少強弱，觸之者即病”，并且溫疫的癥狀相似，如《素問》中說“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”。

綜上，新型冠狀病毒肺炎的病因是癘氣，致病力強，具有強烈的傳染性，易于流行，從口鼻黏膜等多種途徑而入，病情嚴(yán)重，病勢兇險，屬于溫病中溫疫的范疇。

2 新型冠狀病毒肺炎的病因病機

中醫(yī)認為，導(dǎo)致溫病發(fā)生及流行的因素即病因分為內(nèi)因和外因。除上述感受溫邪、接觸感染等外在因素外，還與人體正氣狀態(tài)即內(nèi)因密切相關(guān)。溫病是否發(fā)病的主宰因素之一，便是人體的防御能力即體內(nèi)正氣的盈虧。《內(nèi)經(jīng)》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干”，即溫邪只有在人體正氣不足，防御之門戶不堅，或病邪的致病力過強而超過了人體的防御能力時，才有可能導(dǎo)致病邪入里，損及陰陽而發(fā)病。2020年1月19日凌晨通報的新型冠狀病毒肺炎死亡病例，陳某，男，89歲，2020年1月13日發(fā)病，1月18日因呼吸困難入院急救，1月19日23:39搶救無效死亡。該病患者多有高血壓、糖尿病、冠心病、頻發(fā)室性早搏等基礎(chǔ)疾病，年齡集中在40～60歲，危重癥病例約占15%,多為年老人、有基礎(chǔ)病如糖脂代謝紊亂者，與正氣不足密切相關(guān)。

在病機方面，根據(jù)新型冠狀病毒肺炎的臨床表現(xiàn)，將其歸屬于中醫(yī)濕毒疫病范疇，其核心病機為“濕、毒、瘀、閉”。疫氣由口鼻而入，內(nèi)舍于半表半里，邪伏膜原，郁而化毒，毒損五臟六腑。該病病位在肺，后期損及大腸、脾、胃，從半表半里之膜原，至脾、胃、大腸乃及全身各個臟腑均受到牽連。寒濕入里，痹阻化熱，濕毒壅阻，損及經(jīng)絡(luò)。膠閉大腸，清濁相干，邪郁中焦，困遏脾土，邪漫三焦，邪傳陽明，正氣欲脫，氣陰兩虛，致命門火衰，陰陽離絕而死亡。

另外，本次發(fā)生的新型冠狀病毒肺炎還有無癥狀感染者，少部分患者并無發(fā)熱等臨床癥狀，血常規(guī)也未發(fā)現(xiàn)異常，但部分患者經(jīng)過胸部CT檢查可有磨玻璃樣改變，最終經(jīng)新型冠狀病毒核酸檢測陽性確診。從溫病學(xué)分析，其邪氣可不經(jīng)過皮膚肌表，通過口鼻直接入于肺臟，導(dǎo)致肺系損傷，到達氣分，可不見衛(wèi)表癥狀；或人體正氣充足，皮膚肌表腠理緊密，衛(wèi)表癥狀不明顯，未造成人體陽氣和邪氣相爭，故無臨床發(fā)熱、畏寒的癥狀。

3 新型冠狀病毒肺炎與溫疫的對比分析

3.1 新型冠狀病毒肺炎與溫疫衛(wèi)氣營血不同階段的癥狀對比

新型冠狀病毒肺炎現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床癥狀、中醫(yī)臨床癥狀與溫疫的癥狀對比，見表 1。

3.2 新型冠狀病毒肺炎與溫疫不同階段的治療對比

新型冠狀病毒肺炎的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療、中醫(yī)治療與溫疫的治療對照，見表 2。

4 溫病學(xué)在新型冠狀病毒肺炎防治中的作用

癘氣是六淫邪氣中具有強烈傳染性的一類致病因素，故癘氣也未脫離六淫邪氣的范疇，仍可按照六淫邪氣的屬性進行辨證論治。由于癘氣可引起溫病的傳染、流行，故應(yīng)重視和采取相應(yīng)的防疫措施。

4.1 新型冠狀病毒肺炎的預(yù)防

(1)正氣存內(nèi)，邪不可干

《素問》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！标惛繹9]的《疫痧草》重視以慎起居、注重養(yǎng)生保健等方式來充盈護衛(wèi)正氣?！叭酥畾夥A厚，正氣旺，精神強固，氣血充和，呼吸之間，疫毒無自而干”，將人體正氣之充盛置于防治疫病的首要位置。

在此次新型冠狀病毒肺炎疫情中，危重癥病例多為年老人、有基礎(chǔ)病者及肥胖者，與正氣不足密切相關(guān)。所以，老人或體質(zhì)弱者更應(yīng)注重防護。

強壯體質(zhì)的方法很多，例如鍛煉身體增強體質(zhì)，如太極拳、八段錦等；順應(yīng)四時之氣，五臟王時，適時調(diào)整衣物；采用艾灸護衛(wèi)正氣，選擇神闕、關(guān)元、氣海、足三里等穴位，溫陽散寒除濕，調(diào)集人體正氣，固護脾胃；避免過度消耗正氣，規(guī)律作息和飲食，戒煙限酒等。從中醫(yī)的角度建議，防控新冠肺炎，可根據(jù)個人的情況適當(dāng)清熱解毒、健脾益肺、芳化濕濁，以助調(diào)五臟補正氣，增強機體免疫功能和抗病能力。[10]

(2)毋近病榻，染其穢污

《漢書·平帝紀(jì)》記載有“民疾疫者，舍空邸第，為置醫(yī)藥”的隔離疫癘措施。清代熊立品在《治疫全書》中提出“禍福無門，惟人自召”，說明清代醫(yī)家已經(jīng)認識到與病家隔離對于疫病預(yù)防的重要性[11]，提出了瘟疫流行時節(jié)的“四不要”原則：“瘟疫盛行，遞相傳染之際……毋近病人床榻，染其穢污；毋憑死者尸棺，觸其臭惡；毋食病家時菜；毋拾死人衣物”，闡述了防止傳染病的擴散是預(yù)防疫病發(fā)展蔓延的一大措施，強調(diào)了在疫病中隔離之重要。

表1 新型冠狀病毒肺炎現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床癥狀、中醫(yī)臨床癥狀與溫疫的癥狀對比

Table 1 Comparison of COVID-19 clinical symptoms among modern medicine,traditional Chinese medicine and epidemic infectious disease

癥狀現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床癥狀*中醫(yī)臨床癥狀*溫疫(濕毒疫)潛伏期潛伏期1～14 d,一般為3～7 d。輕型臨床癥狀輕微,表現(xiàn)為低熱、輕微乏力等,影像學(xué)未見肺炎表現(xiàn)。發(fā)熱,乏力,周身酸痛,咳嗽,咯痰,胸緊憋氣,伴濕阻中焦證候。屬寒濕郁肺時,舌質(zhì)淡胖齒痕或淡紅,苔白厚腐膩或白膩,脈濡或滑。屬濕熱蘊肺,干咳痰少,咽痛,口干不欲多飲,舌淡紅,苔白厚膩或薄黃,脈滑數(shù)或濡。衛(wèi)氣同病,惡寒發(fā)熱或無熱,無汗或少汗,咽痛,倦怠乏力,頭痛項強,肢體酸痛,精神不振,或惡心嘔吐,便溏。舌質(zhì)淡紅或紅,苔白膩或黃,脈濡或浮數(shù)。普通型具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀,以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)。少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹瀉等癥狀,除此之外亦有少數(shù)患者伴有呼吸急促、胸痛 [7]等。影像學(xué)可見肺炎表現(xiàn)。濕毒郁肺,發(fā)熱,咳嗽痰少,或有黃痰,憋悶氣促,腹脹,便秘不暢。舌質(zhì)暗紅,舌體胖,苔黃膩或黃燥,脈滑數(shù)或弦滑。寒濕阻肺,低熱,身熱不揚,或未熱,干咳,少痰,倦怠乏力,胸悶,脘痞,或嘔惡,便溏。舌質(zhì)淡或淡紅,苔白或白膩,脈濡。濕熱毒邪困遏膜原或充斥三焦,身熱不退或往來寒熱,頭痛且重,咳嗽痰少,腹瀉,胸悶氣促,咳嗽喘憋,動則氣喘,納呆,胸脘痞悶,舌質(zhì)紅,苔黃膩、白膩或厚如積粉,脈滑數(shù)。重型重癥患者多在發(fā)病一周后出現(xiàn)呼吸困難和/或低氧血癥;呼吸窘迫,RR≥30次/分;靜息狀態(tài)下,指氧飽和度≤93%;動脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)≤300 mmHg;中低熱,甚至無明顯發(fā)熱,常伴有炎癥因子升高。部分肺部影像學(xué)顯示24～48 h內(nèi)病灶明顯進展>50%者亦屬于重型。氣營兩燔,大熱煩渴,喘憋氣促,譫語神昏,視物錯瞀,或發(fā)斑疹,或吐血、衄血,或四肢抽搐。舌絳少苔或無苔,脈沉細數(shù),或浮大而數(shù)。或疫毒閉肺,發(fā)熱面紅,咳嗽,痰黃粘少,或痰中帶血,喘憋氣促,疲乏倦怠,口干苦粘,惡心不食,大便不暢,小便短赤。舌紅,苔黃膩,脈滑數(shù)。疫毒閉肺,身熱頭痛,痰黃粘少,或咳中帶血,咳憋氣粗,大便不暢,小便短赤,舌紅,苔黃膩,脈滑數(shù)?；驘岫境涑庑臓I,身痛如被杖,或吐衄發(fā)斑,神昏譫語或昏聵不語,頸項強直,牙關(guān)緊閉,兩目上視,手足抽搐,舌紅絳,脈細數(shù)。危重型快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙等。出現(xiàn)呼吸衰竭,且需要機械通氣;出現(xiàn)休克;合并其他器官功能衰竭,需ICU監(jiān)護治療。中低熱,甚至無明顯發(fā)熱,常伴有炎癥因子升高。內(nèi)閉外脫,呼吸困難,動輒氣喘或需要機械通氣,伴神昏,煩躁,汗出肢冷,舌質(zhì)紫暗,苔厚膩或燥,脈浮大無根。邪毒充斥內(nèi)外,濕邪阻遏氣機,損傷陽氣,熱勢不高或身熱驟降,甚則呼吸困難,伴神昏,煩躁,面色蒼白,汗出肢冷,舌質(zhì)紫暗,苔厚膩或燥,脈浮大無根?；虬橐姲忒}暗晦或突然隱退,舌質(zhì)淡,脈微欲絕。

*根據(jù)新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第七版)[6]。

表2 新型冠狀病毒肺炎的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療、中醫(yī)治療與溫疫的治療對照

Table 2 Comparison of COVID-19 treatment among modern medicine,traditional Chinese medicine and epidemic infectious disease

治療現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療*中醫(yī)治療*溫疫(濕毒疫)一般治療臥床休息,加強支持治療,根據(jù)病情檢測血常規(guī)、尿常規(guī)、CRP、生化指標(biāo)、凝血功能、血氣分析、胸部影像學(xué)等,給予有效氧療,抗病毒和抗菌治療。以化衛(wèi)氣之濕、清上焦之風(fēng)為主,推薦處方中多用厚樸、草果、佩蘭、藿香、蒼術(shù)、麻黃、焦三仙、杏仁等,偏濕熱時辨證加入黃芩、知母、柴胡等清少陽之熱。溫疫初期者,特別注意辛涼平劑與辛涼輕劑在衛(wèi)氣同病初期的使用。增損雙解散的加減,可用于衛(wèi)氣同病,如新發(fā)溫疫SARS等[8]。屬于濕熱阻遏膜原或濕熱內(nèi)伏脾胃者,注重藿樸夏苓湯、三仁湯和達原飲的使用。重癥、危重癥治療在對癥治療的基礎(chǔ)上,積極防治并發(fā)癥,治療基礎(chǔ)疾病,及時進行器官功能支持。提供氧療高流量鼻導(dǎo)管氧療或無創(chuàng)機械通氣,有創(chuàng)機械通氣等呼吸支持,嚴(yán)重急性呼吸窘迫考慮體外膜肺氧合(ECMO)。提供循環(huán)支持及其他治療措施。提供康復(fù)者血漿治療,免疫治療等。疫毒閉肺用化濕敗毒方。氣營兩燔推薦處方中重用涼血涼營、清熱解毒之品,如生石膏、知母、生地、水牛角、赤芍、玄參、連翹、丹皮、黃連、竹葉、葶藶子、生甘草等。危重癥推薦處方用人參、黑順片(先煎)、山茱萸,送服蘇合香丸或安宮牛黃丸。出現(xiàn)機械通氣伴腹脹便秘或大便不暢者,可用生大黃5～10 g。出現(xiàn)人機不同步情況,在鎮(zhèn)靜和肌松劑使用的情況下,可用生大黃5～10 g和芒硝5～10 g。濕毒閉肺,壅阻經(jīng)絡(luò),可選用甘露消毒丹或清瘟敗毒飲或普濟消毒飲的加減。表里三焦有大熱者,注意升降散的使用。對于陽明熱盛,熱入營血內(nèi)閉心包或生風(fēng)者,辨證后可選投以清宮湯送服安宮牛黃丸,羚角鉤藤湯等,配合針刺救急證。必要時用生脈注射液或參附注射液等。治療經(jīng)驗為提高核酸檢測陽性率,盡量留取患者痰液以及下呼吸道分泌物等,制作標(biāo)本盡快送檢。清肺排毒湯結(jié)合多地醫(yī)生臨床觀察,適用于輕型、普通型、重型患者,在危重型患者救治中可結(jié)合患者實際情況合理使用。"治上焦如羽,非輕不舉""治溫疫之升降散,猶如四時溫病之銀翹散"并注重舌象的變化。其他患者常存在焦慮恐懼情緒,應(yīng)當(dāng)加強心理疏導(dǎo)。中藥注射劑的使用遵照藥品說明書從小劑量開始、逐步辨證調(diào)整的原則。各地可結(jié)合病情、當(dāng)?shù)貧夂蛱攸c、患者體質(zhì)等情況,參照推薦的方案進行治療。

*根據(jù)新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第七版)[6]。

因此，新型冠狀病毒肺炎必須早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早診斷、早治療，及時向有關(guān)防疫部門報告，采取相應(yīng)的隔離措施；注意環(huán)境、個人、飲食衛(wèi)生，不隨地吐痰，飯前便后洗手，減少人員聚集，到人員密集地帶口罩防護。國家衛(wèi)生健康委員會印發(fā)的新型冠狀病毒感染不同風(fēng)險人群防護指南和預(yù)防新型冠狀病毒感染的肺炎口罩使用指南[12]也指出，口罩是降低感染風(fēng)險，阻斷傳染途徑，預(yù)防呼吸道傳染病的一道重要防線，強調(diào)了從保護口鼻等方式保護呼吸道安全，守好防新型冠狀病毒感染的重要“大門”。

(3)預(yù)施藥物，防止染病

在溫病流行時期，在一定地域范圍內(nèi)，對感染溫疫之邪可能性大的人群使用藥物，以一定程度地防止溫疫疾病的發(fā)生與蔓延，即用中藥煎水服用，或制成其他可供內(nèi)服的劑型如丸、散劑使用。如湖北省衛(wèi)健委發(fā)布的新型冠狀病毒感染肺炎中醫(yī)預(yù)防I號方，由蒼術(shù)3 g，金銀花5 g，陳皮3 g，蘆根2 g，桑葉2 g，生黃芪10 g組成。方中生黃芪益衛(wèi)固表，金銀花、桑葉輕清上焦風(fēng)熱，蘆根清熱生津止渴，蒼術(shù)、陳皮和胃化濕，固護上焦肺衛(wèi)的同時健脾化濕，防止疫毒的入侵。平時脾胃偏弱、易于腹瀉者可選用此方預(yù)防新型冠狀病毒感染。平素肺氣不足、氣虛易于感冒者，可選用玉屏風(fēng)散加金銀花、連翹、野菊花、貫眾等預(yù)防新型冠狀病毒的感染。

“藥食同源”。在溫病流行期間，有的放矢地借助一些食物來減少被感染或發(fā)病的可能性。如食用大蒜，或用長壽菜加蒜頭煎服，可以預(yù)防痢疾及其他一些消化道的傳染性溫病?？啥嗍秤冒滋}卜、水芹、洋蔥等芳香化濕的蔬菜，烹飪?nèi)忸悤r可加入八角、草豆蔻、肉桂等芳香化濕的調(diào)料。

4.2 新型冠狀病毒肺炎的治則

吳又可總以祛邪為第一要義，把扶正祛邪作為首要任務(wù)，主張“大凡客邪貴乎早逐，乘人氣血未亂，肌肉未消，津液未耗，病人不至危殆，投劑不至掣肘，愈后亦易平復(fù)?！苯慕喝A教授在溫疫疾病的治療方面，于吳又可“截斷病源”的思想上推陳出新，提出臨床治療溫病需要掌握截斷方藥的使用[13]。在新冠肺炎的治療上，應(yīng)當(dāng)遵循張仲景的六經(jīng)辨證，葉天士的衛(wèi)氣營血辨證，以及吳鞠通的三焦辨證等辨證規(guī)律，在祛邪和截斷病源的基礎(chǔ)上，根據(jù)疫邪性質(zhì)以及病邪在衛(wèi)氣營血和臟腑部位的不同，而確立不同的治法。另外，溫疫初起，辛溫發(fā)汗為大忌，因為這樣好似抱薪投火，熱高火熾，津液大傷，邪熱上犯，出現(xiàn)狂躁、發(fā)斑、衄血、亡陽等重癥。亦不可不加辨證地一味以清熱為重配伍治療。還需要注意的是因地制宜，結(jié)合五運六氣及疫氣屬性進行經(jīng)方加減。凡是疫病發(fā)源地輸出的病人，與發(fā)源地當(dāng)?shù)夭∪酥畏ɑ鞠嗤?。而對于無發(fā)源地居住而有接觸史的患者，可以根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r“三因制宜”。

新型冠狀病毒肺炎屬于“濕毒化熱”為主，并非濕熱入侵而化毒，兩者有本質(zhì)的區(qū)別。因此臨床治療應(yīng)注重“濕”的變化，而非盡早清熱，防止?jié)駨暮漠a(chǎn)生。過早過多用寒涼藥物，雖熱已去，但其本之“濕”將愈加嚴(yán)重，進而脾陽虛弱，濕從寒化，嚴(yán)重導(dǎo)致陽氣虛衰，無力回天。所以本病應(yīng)在辨治規(guī)律基礎(chǔ)上，截斷病源，透表散邪，芳香化濁避穢，固陽補脾，護衛(wèi)元氣，減少危重癥，降低病亡率，打好中醫(yī)防控新型冠狀病毒這一攻堅之戰(zhàn)。