馮 亮，齊殿君，劉 冰

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 沈陽 110000）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（住培）是我國醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的核心，是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)生的重要途徑[1]。外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的目的是培養(yǎng)合格的外科醫(yī)生。外科學(xué)發(fā)展日新月異，3D打印技術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)、機器人手術(shù)等手術(shù)方式不斷涌現(xiàn)[2]。為了讓外科醫(yī)生能夠跟上未來學(xué)科發(fā)展，就必須培養(yǎng)外科住培生自主學(xué)習(xí)能力。

長期以來，我國高等醫(yī)學(xué)教育主要采用傳統(tǒng)講授法（Lecture Based Learning，LBL），學(xué)生被動接受，不利于自主學(xué)習(xí)能力培養(yǎng)。翻轉(zhuǎn)課堂通過調(diào)整課堂內(nèi)外學(xué)習(xí)時間，將學(xué)習(xí)的決定權(quán)從教師轉(zhuǎn)移給學(xué)生[3-4]。基于PBL的翻轉(zhuǎn)課堂注重學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、解決問題能力培養(yǎng)，突出了學(xué)生主體地位[5-6]。

本研究擬通過在外科住培教學(xué)中開展基于PBL的翻轉(zhuǎn)課堂培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力，提高學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，并進行效果評價。

1 對象與方法

1.1 對象

以2018年1—10月中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院乳腺外科90名規(guī)培生為研究對象，男生64人，女生26人。按照隨機對照表法將學(xué)生分為實驗組和對照組，每組45人。

1.2 研究方法

1.2.1 教學(xué)設(shè)計 教學(xué)對照安排在外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的小講課中進行，共8個內(nèi)容，每個內(nèi)容2學(xué)時，合計16學(xué)時。實驗組采用基于PBL的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)法：（1）課前：課前一周向?qū)W生發(fā)放微課和PBL教學(xué)案例，要求學(xué)生以小組為單位（8～10人為一組）開展課前自學(xué)。學(xué)生通過觀看微課、閱讀書籍及查找相關(guān)文獻、搜索網(wǎng)絡(luò)等方式預(yù)習(xí)，掌握基本知識，了解學(xué)科前沿，同時記錄遇到的問題以便課上討論。（2）課上：首先，進行課前測驗，幫助師生了解自學(xué)效果和存在的問題；然后，組織學(xué)生開展PBL小組討論，促進知識內(nèi)化，教師在必要時給予指導(dǎo)，但不給出標準答案；最后，教師進行點評和答疑。（3）課后：組織學(xué)生和教師進行教學(xué)評價與總結(jié)反思。

對照組采用傳統(tǒng)講授法進行授課。實驗組和對照組采用相同的教材，且授課教師相同。

1.2.2 評價指標（1）自主學(xué)習(xí)能力。采用王小丹等設(shè)計的醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力測評量表[7]評價學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力。（2）課外學(xué)習(xí)時間。比較兩組學(xué)生課前預(yù)習(xí)和課后復(fù)習(xí)花費的時間。（3）期末考試成績。期末考試包括筆試（70%）和實踐（30%）兩部分，其中筆試包括客觀題（單項選擇題，50分）和主觀題（簡答題和病例分析題，50分）。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料以均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料的比較采用卡方檢驗，計量資料的比較采用兩獨立樣本t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 學(xué)生基本情況比較

實驗組男女比例為 33∶12，對照組男女比例為 31∶14，兩組比較差異無顯著性（χ2=0.216，P=0.642）。向兩組分別發(fā)放調(diào)查問卷45份，回收45份，回收率100.00%。兩組學(xué)生入科前輪轉(zhuǎn)過的科室一致，平均年齡、入學(xué)前工作年限、入學(xué)考試成績比較均無顯著性差異。

2.2 兩組自主學(xué)習(xí)能力比較

實驗組總分以及一級指標中的客觀行為，二級指標中的學(xué)習(xí)信念、監(jiān)測調(diào)節(jié)、信息處理、交流合作的得分顯著高于對照組，差異具有顯著性（P＜0.05），見表1。

表1 兩組自主學(xué)習(xí)能力比較（±s，分）

表1 兩組自主學(xué)習(xí)能力比較（±s，分）

注：因篇幅所限，差異無顯著性的三級指標未被列入表格

二級指標 對照組t值P值自我動機信念自我動機學(xué)習(xí)信念客觀行為目標行為監(jiān)測調(diào)節(jié)信息處理交流合作總分一級指標 實驗組26.27±4.10 16.33±3.28 9.93±1.78 72.00±10.49 12.44±2.85 22.97±3.51 13.20±2.39 23.40±4.18 98.27±13.73 24.42±4.78 15.60±3.32 8.82±2.33 64.91±13.34 11.76±2.68 20.76±4.35 11.40±3.39 21.00±4.51 89.33±17.67-1.965-1.054-2.545-2.803-1.181-2.641-2.913-2.621-2.678 0.053 0.295 0.013 0.006 0.241 0.010 0.005 0.010 0.009

2.3 學(xué)生課外學(xué)習(xí)時間比較

實驗組課前預(yù)習(xí)時間、課后復(fù)習(xí)時間和合計時間明顯多于對照組，差異具有顯著性（P＜0.01），見表2。

表2 兩組課外學(xué)習(xí)時間比較（±s，分鐘）

表2 兩組課外學(xué)習(xí)時間比較（±s，分鐘）

組別 課前預(yù)習(xí)時間9.89±4.58 16.11±12.10-3.225 0.002合計時間對照組實驗組t值P值課后復(fù)習(xí)時間16.89±9.25 21.56±12.10-2.056 0.043 26.78±10.72 37.67±19.32-3.305 0.002

2.4 期末考試成績比較

實驗組期末考試總成績和實踐成績顯著高于對照組，差異具有顯著性（P＜0.01），見表3。

表3 兩組期末考試成績比較（±s，分）

表3 兩組期末考試成績比較（±s，分）

n對照組實驗組45 45 t值P值組別 筆試成績54.24±2.85 56.33±4.79-2.515 0.014實踐成績18.78±2.50 20.13±2.71-2.465 0.016總成績73.02±3.75 76.47±5.37-3.531 0.001

3 討論

3.1 基于PBL的翻轉(zhuǎn)課堂有助于提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力

目前，住培小講課多采取傳統(tǒng)講授法，學(xué)生處于被動接受地位，覺得課程內(nèi)容抽象枯燥，毫無學(xué)習(xí)樂趣和積極性?；赑BL的翻轉(zhuǎn)課堂突出學(xué)生主體地位[8]。學(xué)生通過自學(xué)和小組討論獲取知識，解決臨床問題，在尋找答案和構(gòu)建知識體系的過程中培養(yǎng)了自主學(xué)習(xí)能力。本研究結(jié)果顯示，通過開展基于PBL的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)，學(xué)生學(xué)習(xí)信念、信息處理能力和交流合作能力均明顯提高，為將來開展臨床工作奠定了堅實基礎(chǔ)。

3.2 基于PBL的翻轉(zhuǎn)課堂有助于增加課外學(xué)習(xí)時間

基于PBL的翻轉(zhuǎn)課堂需要學(xué)生課前通過觀看微課構(gòu)建知識體系，通過查找資料主動學(xué)習(xí)，前期工作量大，且授課結(jié)束后還要總結(jié)、反思與評價。本研究中，實驗組課外學(xué)習(xí)時間顯著多于對照組，有利于學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力培養(yǎng)。需要說明的是，這種課外學(xué)習(xí)重在能力及學(xué)習(xí)習(xí)慣的培養(yǎng)，而不是簡單增加學(xué)習(xí)強度。

3.3 基于PBL的翻轉(zhuǎn)課堂有助于提高教學(xué)質(zhì)量

本研究結(jié)果顯示，通過開展基于PBL的翻轉(zhuǎn)課堂培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力，延長了學(xué)生課外學(xué)習(xí)時間，有效提高了學(xué)生出科考試成績。傳統(tǒng)教學(xué)模式下，學(xué)生通過突擊復(fù)習(xí)來獲得好成績，基于PBL的翻轉(zhuǎn)課堂更有利于激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)動機、提高學(xué)習(xí)興趣、改變學(xué)習(xí)態(tài)度，促使學(xué)生養(yǎng)成良好學(xué)習(xí)習(xí)慣，而不是單純提高成績。

綜上所述，開展基于PBL的翻轉(zhuǎn)課堂有助于培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力，提高教學(xué)質(zhì)量。