章文豪 王翔 孫芳 徐巧蓮 孫加奎 鄒磊

【摘要】 目的：探索急性呼吸窘迫綜合征患者乳酸清除率及APACHE Ⅱ評分的動態(tài)變化及臨床意義。方法：從筆者所在醫(yī)院2016年1月-2018年12月收治的ARDS患者中選擇80例作為研究對象，按照相關(guān)要求治療28 d后，根據(jù)患者生存情況將患者分為生存組（n=48）和死亡組（n=32），分別于治療1、3、7、14、21 d計算患者乳酸清除率及APACHE Ⅱ評分。結(jié)果：生存組患者乳酸清除率先增高后減低，死亡組患者乳酸清除率則持續(xù)降低，兩組治療1 d乳酸清除率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療3、7、14、21 d兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），APACHE Ⅱ評分生存組逐漸降低，死亡組逐漸增高，兩組治療1 d的APACHE Ⅱ評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療3、7、14、21 d比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：動態(tài)監(jiān)測患者乳酸清除率及APACHE Ⅱ評分可及時準(zhǔn)確地反映患者病情及預(yù)后，可在臨床上推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 急性呼吸窘迫綜合征 乳酸清除率 APACHE Ⅱ評分 缺氧 乳酸

[Abstract] Objective： To explore the dynamic changes and clinical significance of lactate clearance rate and APACHEⅡ score in patients with acute respiratory distress syndrome. Method： Eighty patients with ARDS admitted to our hospital from January 2016 to December 2018 were selected as the study subjects. After 28 days of treatment according to the relevant requirements， the patients were divided into survival group （n=48） and death group （n=32）. The lactate clearance rate and APACHEⅡ scores were calculated on 1， 3， 7， 14 d and 21 d of treatment， respectively. Result： The clearance rate of lactate in survival group increased first and then decreased， while that in death group continued to decrease. There was no significant difference in clearance rate of lactate on 1 d of treatment （P>0.05）. There were significant differences in clearance rate of lactate at 3， 7， 14 and 21 days of treatment between the two groups （P<0.05）. APACHEⅡ score decreased gradually in survival group， and increased gradually in death group， and there was no significant difference on 1 d of treatment （P>0.05）. There were significant differences in clearance rate of lactate on 3， 7， 14 and 21 days of treatment （P<0.05）. Conclusion： Dynamic monitoring of lactate clearance rate and APACHEⅡ score can timely and accurately reflect the patients condition and prognosis， and can be widely used in clinical practice.

[Key words] ARDS Lactic acid clearance rate APACHEⅡ score Hypoxia Lactic acid

First-authors address： Nanjing First Hospital， Nanjing Medical University， Nanjing 210006， China

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）在臨床上十分常見，是諸多疾病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，病死率高，病情進(jìn)展迅速，主要使由肺部或全身的炎癥導(dǎo)致，臨床上可表現(xiàn)為非心源性水腫、進(jìn)行性呼吸窘迫和頑固性低氧血癥[1]。機體能量的一個重要來源就是無氧糖酵解，特別是在劇烈運動或無氧條件下，此時機體組織處于細(xì)胞缺氧，組織灌注低，大量乳酸由此產(chǎn)生，檢測機體乳酸水平可很敏感的反應(yīng)機體組織灌注情況和無氧代謝狀況，特別對重癥患者更為靈敏，可幫助醫(yī)生評估患者的預(yù)后及當(dāng)前病情[2]。根據(jù)相關(guān)研究結(jié)果顯示，ARDS患者的肺臟是其乳酸的主要生產(chǎn)器官[3]，因此檢測ARDS患者乳酸水平可反應(yīng)患者肺功能和缺氧狀況。乳酸清除率則可進(jìn)一步反應(yīng)患者肺臟功能及代謝狀況，特別對于代謝紊亂或嚴(yán)重感染早期，對指導(dǎo)臨床治療，預(yù)測患者預(yù)后具有極其重要意義。本文主要對急性呼吸窘迫綜合征患者乳酸清除率及APACHE Ⅱ評分的動態(tài)變化的效果進(jìn)行研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從筆者所在醫(yī)院2016年1月-2018年12月收治的ARDS患者中選擇80例作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均經(jīng)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)確診[4];（2）確診后預(yù)計生存期≥28 d;（3）既往無慢性肝病或其他重要臟器嚴(yán)重疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）呼吸系統(tǒng)存在惡性腫瘤疾病的患者;（2）存在患有對本次試驗指標(biāo)產(chǎn)生影響的疾病;（3）無法配合完成相關(guān)指標(biāo)檢測。其中女34例，男46例;最小年齡19歲，最大年齡71歲，平均（57.82±4.29）歲;原發(fā)?。?8例為肺炎，11例為急性重癥胰腺炎，31例為嚴(yán)重膿毒癥，30例為外傷;所有患者均按照中華醫(yī)學(xué)會發(fā)布的標(biāo)準(zhǔn)治療方案進(jìn)行治療[5]，并于確診后立即實施，治療28 d后根據(jù)患者生存情況將患者分為生存組（n=48）和死亡組（n=32），兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者確診后立即開始救治，確定入組后分別于治療1、3、7、14、21 d計算患者乳酸清除率及APACHE Ⅱ評分;乳酸清除率監(jiān)測方法：乳酸含量檢測需采集3 ml動脈血使用美國NOVA phox ultra血氣生化分析儀測定，每次計算乳酸清除率需測量24 h前的初始乳酸值和即刻乳酸值，乳酸清除率=（初始乳酸值-即刻乳酸值）/初始乳酸值×100%;APACHE Ⅱ評分需根據(jù)患者各個時刻最差的生理參數(shù)和實驗室檢查結(jié)果進(jìn)行評估，理論最高分為71分，得分越高，患者的病情越嚴(yán)重。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

生存組患者乳酸清除率先增高后減低，死亡組患者乳酸清除率則持續(xù)降低。兩組治療1 d乳酸清除率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療3、7、14、21 d，生存組乳酸清除率高于差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。APACHE Ⅱ評分生存組逐漸降低，死亡組逐漸增高。兩組治療1 d比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療3、7、14、21 d，生存組APACHE Ⅱ評分低于死亡組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

3 討論

目前臨床上對于乳酸的研究日益增多，對于評估患者病情和預(yù)測患者預(yù)后具有重要意義，特別是對于重癥患者，動態(tài)監(jiān)測患者乳酸值或乳酸清除率可幫助醫(yī)生及時了解患者病情的變化，并對患者病情做出準(zhǔn)確預(yù)測，以便及時調(diào)整治療方案，從而提高療效，促進(jìn)患者早日康復(fù)。ARDS是臨床上常見的急危重癥，可見于膿毒癥，外傷，感染等患者，病情進(jìn)展迅速，若不及時有效處理患者將很可能死亡。機體能量供應(yīng)主要由葡萄糖在有氧或無氧的條件下進(jìn)行分解產(chǎn)生，無氧時進(jìn)行的無氧糖酵解會產(chǎn)生大量乳酸，正常機體會很快將體內(nèi)多余乳酸清除掉，ARDS患者體內(nèi)多處于缺氧狀態(tài)，乳酸產(chǎn)生急劇增多，且清除乳酸能力受損，因此監(jiān)測患者體內(nèi)乳酸水平，計算乳酸清除率對ARDS患者具有十分重要的臨床意義，不僅可以反映患者治療效果和疾病狀態(tài)，還可以預(yù)測患者預(yù)后[6-7]。

ARDS患者往往預(yù)后較差，死亡率高，病情危急，起病迅速，主要特征為肺不張、肺水腫、肺順應(yīng)性下降及透明膜形成等，據(jù)報道國外該病病死率高達(dá)40%[8]，發(fā)病時主要表現(xiàn)為難以糾正的低氧血癥和呼吸窘迫，進(jìn)而導(dǎo)致患者代謝紊亂，內(nèi)環(huán)境失衡，組織細(xì)胞供氧不足，最終使得乳酸大量堆積，此時評估患者治療效果，判斷患者組織灌注情況，預(yù)測患者預(yù)后可通過動態(tài)監(jiān)測患者乳酸清除率和乳酸含量完成，并且具有較高的靈敏性，在此基礎(chǔ)上及時調(diào)整治療方案或?qū)嵤└哂嗅槍π缘墓芾聿呗詫⑷〉酶玫寞熜9-12]。

評估患者病情嚴(yán)重程度可采用APACHE Ⅱ評分完成，其得分越高病情越嚴(yán)重，本次研究采用了APACHE Ⅱ評分和乳酸清除率反應(yīng)患者病情，并在此基礎(chǔ)上估計患者預(yù)后，結(jié)果發(fā)現(xiàn)

生存組患者乳酸清除率先增高后減低，死亡組患者乳酸清除率則持續(xù)降低。兩組治療1 d乳酸清除率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療3、7、14、21 d，生存組乳酸清除率高于差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。APACHE Ⅱ評分生存組逐漸降低，死亡組逐漸增高。兩組治療1 d比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療3、7、14、21 d，生存組APACHE Ⅱ評分低于死亡組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。對其原因進(jìn)行分析后認(rèn)為，患者乳酸清除率及APACHE Ⅱ評分受各方面影響，在入院時兩組患者病情嚴(yán)重程度，原發(fā)病等各方面較為均衡，因此乳酸清除率及APACHE Ⅱ評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，然而隨著治療效果的展現(xiàn)及各自病情進(jìn)展?fàn)顩r不同等原因使得乳酸清除率及APACHE Ⅱ評分出現(xiàn)差異，APACHE Ⅱ評分逐漸降低，病情逐漸減輕，最終體現(xiàn)為生存期延長，因此監(jiān)測患者乳酸清除率及APACHE Ⅱ評分可及時準(zhǔn)確地反映患者病情及預(yù)后。

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（收稿日期：2019-10-24） （本文編輯：郎序瑩）