馬宏森 鐘志鴻

摘 要：采用個案研究法，使用箱庭療法對一名飽受抑郁情緒困擾的大三女生（L）實施了22次干預，研究該抑郁大學生箱庭干預過程、效果及作用機制。結(jié)果是該個案的箱庭干預大致經(jīng)歷了四個階段：問題呈現(xiàn)階段、混亂下沉階段、轉(zhuǎn)變階段、接近自性階段;箱庭的內(nèi)容主題從“聚焦過去”轉(zhuǎn)移至“關(guān)注當下”最后“展望未來”;通過箱庭創(chuàng)作，來訪者能夠創(chuàng)造性地表達出自己內(nèi)心蓄積的負性情緒。通過象征性的自我死亡獲得了自我重生。結(jié)論：箱庭療法能有效地緩解大學生的抑郁情緒、抑郁癥狀且有長期作用。

關(guān)鍵詞：抑郁;大學生;箱庭療法;個案研究

一、引言

抑郁（depression）是一種常見的消極情緒體驗，對個體的心理健康具有危害性。大學生由于身心發(fā)展不成熟，自我調(diào)節(jié)能力差，常產(chǎn)生心理困惑，引發(fā)抑郁等不良情緒。調(diào)查顯示大學生較易因?qū)W業(yè)就業(yè)壓力、理想與現(xiàn)實的沖突和幼稚的心理發(fā)展水平而受抑郁的困擾。相關(guān)研究也顯示，當下大學生抑郁檢出率高達30%以上，且這一數(shù)值未有下降趨勢[1-3]。抑郁已成為嚴重影響和危害大學生身心健康和成長不可忽視的因素[4]。

針對大學生的抑郁癥狀，精神科醫(yī)生慣常用藥物治療為基礎的各種醫(yī)學方法。然而，現(xiàn)實情況是多數(shù)大學生抑郁癥狀處于輕中度層面，并未達到就醫(yī)程度。而且大學生自身因情緒問題就醫(yī)的態(tài)度并不積極。此時，高校的學生心理工作者就顯得舉足輕重。他們在面對大學生的抑郁情緒問題時多采用傳統(tǒng)的面談咨詢，從問題導向出發(fā)，對來訪者施以情緒管理相關(guān)的心理輔導，在一定程度上緩解了抑郁情緒，但往往導入過程難、耗時長，多在問題的表層工作，不能觸及深層原因。箱庭療法作為一種能從人的心理深層面來促進人格改變的心理治療方法[5]，目前國內(nèi)外已運用其對問題兒童和大學生進行治療，均具有較好的長期效果[6-7]。

箱庭療法（sandplay therapy）是在治療者陪伴的情況下，來訪者從玩具架上自由挑選玩具，在盛有細沙的特制箱子中進行自我表現(xiàn)的一種心理治療方法[8]。箱庭創(chuàng)作是一種創(chuàng)造過程，箱庭是展現(xiàn)自我的平臺，來訪者在這樣一個自由創(chuàng)作的平臺上，在自我的引導下，在治療者的促進下，以非言語的方式建構(gòu)積極自我以取代原有的消極自我，以獲得自我重生。

二、個案評估及干預方案確立

（一）個案基本信息與主訴

1.基本信息

L同學（女，22歲）某學校三年級學前教育專業(yè)學生，長女，家中還有一個弟弟，體態(tài)適中、身高約1.55米，自述無重大疾病史。在農(nóng)村長大，由外祖母撫養(yǎng)，9歲時外祖母去世由舅媽撫養(yǎng)，小學四年級回到親生父母身邊。父母皆是是教師，家族無精神病史。

2.主訴

大學以來積極參加部門工作、學業(yè)成績優(yōu)異。近來與舍友的關(guān)系不融洽，沒有共同話題，感覺被孤立。跟男朋友關(guān)系僵化。睡眠質(zhì)量差，多夢。偶有腸胃不適，心情低落、感覺生活無意義，甚至萌生自殺念頭。

（二）心理評估與干預方案

1.心理評估

L同學衣著整潔、知情意協(xié)調(diào)一致、有自知力、主動求助，無幻覺、妄想等精神病癥狀，排除精神病。對照癥狀學標準，來訪者表現(xiàn)出抑郁、煩躁、睡眠障礙、胃腸不適;嚴重程度標準看：來訪者的反應程度不甚強烈，沒有對社會功能造成嚴重影響;時長標準看：1個月左右。抑郁自評量表（SDS）得分為中度（53分）;依照DSM-Ⅴ關(guān)于抑郁發(fā)作的診斷標準，結(jié)合收集到的信息與量表得分，參考精神科醫(yī)生的建議，咨詢師認為L同學的表現(xiàn)符合中度抑郁的診斷標準。

2.商定干預方案

經(jīng)咨訪雙方共同協(xié)商，形成如下干預方案：鑒于求助者有一定自殺念頭，故將其納入重點關(guān)注對象并獲取其輔導員的電話作為緊急聯(lián)絡人，在咨詢過程中如欲做出與生命處置相關(guān)等重大決定，要提前告知輔導員或咨詢師;咨詢師會定期進行督導與專業(yè)素養(yǎng)的自我提升，以期最大程度地保障來訪者的權(quán)益;短期咨詢目標：緩解抑郁情緒、改善抑郁癥狀;長期目標：促進來訪者自我成長、進一步完善人格。

三、箱庭干預過程和效果

（一）箱庭干預過程

箱庭干預自某年11月中至第二年7月上，歷時10個月，共進行22次箱庭干預，包括18個箱庭作品、1次初診接待、2次階段性評估、1次回顧性總結(jié)。通過箱庭創(chuàng)作，來訪者再現(xiàn)生活中遇到的困境并嘗試在箱庭中尋求解決之道，創(chuàng)作時的舒適氛圍使來訪者身心得以放松并將自己的潛能發(fā)揮到極致，為來訪者心理發(fā)展和治愈提供了可能。陳順森提出，沒有經(jīng)過前期面談咨詢的箱庭更多會經(jīng)歷呈現(xiàn)問題、混亂、轉(zhuǎn)變、到達自性四個階段[9]。據(jù)此理論，將L同學的箱庭干預分為四個階段：問題呈現(xiàn)階段（1～4次）、混亂下沉階段（5～8次）、轉(zhuǎn)變階段（9～13次）、接近自性階段（14～18次）。各階段部分箱庭作品呈現(xiàn)如下。

1.問題呈現(xiàn)階段

起源：早期依戀客體的不穩(wěn)定性。箱庭干預初期，L再現(xiàn)了自己早年不穩(wěn)定的生活經(jīng)歷，出生伊始就被外祖母抱走寄養(yǎng)在鄉(xiāng)下，如圖1所示，“圣母”象征著外祖母，無私地為自己提供愛和陪伴。蛇和蜘蛛代表父母，不時會給自己帶來傷害和痛苦。之后外祖母去世，又被送去舅媽家。父母本就沒有給予穩(wěn)定的陪伴和充足的愛，弟弟的出生加上父母重男輕女的思想，L扮演著一個可有可無的角色，就像是深陷沼澤馬兒一樣逐漸落入危險的境遇。如圖1所示。

2.混亂下沉階段

自我的深層思考。噩夢重現(xiàn)，悲傷的往事涌上心頭，外祖父、母的去世，L原本安全的世界因此崩塌，不住地埋怨自己的弱小與無知，父母怨氣相加。難道這一切從自己一出生就是一個錯誤。L說她好像陷入拋棄與被拋棄的循環(huán)里面，走不出來，一次次遭受失去的痛苦，如圖2所示。

3.轉(zhuǎn)變階段

立足當下，種下希望的種子。這一階段L開始向下探索。談論的內(nèi)容也從過去的生活經(jīng)歷轉(zhuǎn)到當下面臨的問題上來。創(chuàng)作過程伴隨著個體的轉(zhuǎn)化，涉及對立面的統(tǒng)一。統(tǒng)一出現(xiàn)之前，個體會深切體驗到對立事物，榮格用物極必反來描述這一狀況，比如說，想要生活充實，我們就必須正視死亡;想要充分體驗死亡，我們就必須得活著;想要愛，我們必須知道恨;想要行善，我們必須知道惡。L已經(jīng)充分表達出自己對父母的怨懟，復雜的情緒在箱庭中得以安放，注意力轉(zhuǎn)移至享受當下：享受春天的美景、樹立同儕競爭的危機意識，如圖3所示。

4.接近自性階段

自我重生，未來可期。通過箱庭創(chuàng)作，過去的消極情緒得以宣泄，消極部分的自我得以象征性的毀滅，這樣就發(fā)展出了新的自我同一性和自我概念也即自我重生。經(jīng)過系統(tǒng)的箱庭干預后，L以新的面貌、飽滿的狀態(tài)迎接自己下一個階段的生活，如圖4所示。

根據(jù)Ramos和Matta對箱庭療法的資料分析方法[10]，將來訪者箱庭過程中的圖像及言語表達資料歸到不同的類別進行統(tǒng)計可知來訪者的系列箱庭具有11個類別，137次，對各階段各類別頻次及總數(shù)進行統(tǒng)計（結(jié)果見表1）。

從表1可見，來訪者系列箱庭中，問題呈現(xiàn)階段有10個類別，共33次;混亂下沉階段有11個類別，共34次;轉(zhuǎn)變階段11個類別，共41次;接近自性階段11個類別，共29次。統(tǒng)計各類別在每個階段箱庭中出現(xiàn)的頻次，并算出各類別在各階段出現(xiàn)的百分比，例如，“沖突”在問題呈現(xiàn)階出現(xiàn)了6次，該階段總次數(shù)為33次，沖突占18.18%，在混亂下沉階段占20.59%，轉(zhuǎn)變階段9.76%，接近自性階段為13.79%。

對表3.1分析發(fā)現(xiàn)，問題呈現(xiàn)階段，來訪者所表露的類別及次數(shù)相對其他階段較少，自我認同與沖突表達多，這意味著來訪者在箱庭創(chuàng)作過程中更多關(guān)注自身，對外界的信息關(guān)注較少。初始階段，正是問題呈現(xiàn)的爆發(fā)階段，沖突多也就不足為奇了。這似乎也印證了抑郁群體的典型特點，容易將關(guān)注點過多地放在自身內(nèi)部，導致內(nèi)心矛盾沖突不斷，又無處釋放。后期的自我認同更趨于專一、積極，自我表達更堅定有力量。自我表達在不斷的改變，自我像也在不斷調(diào)整，意味著來訪者自身在不斷的發(fā)展變化，越來越靈活;在混亂下沉階段，一方面來訪者的防御逐漸卸下，另一方面來訪者壓抑在內(nèi)心的矛盾沖突達到高峰，這說明來訪者的箱庭干預漸入佳境，敢于向外界表達自我，逐漸由內(nèi)向外轉(zhuǎn)移;轉(zhuǎn)變階段，來訪者較多表現(xiàn)整合，與上一階段沖突的暴露相呼應，來訪者暴露問題的過程是逐漸了解自己的過程，這或許也是來訪者的意識與無意識在趨于整合;接近自性階段，下行運動表達多，下行運動的增加，意味著來訪者在進行深入自我探索，在不斷進行自我探索的過程中逐漸接近自性。另外，系列箱庭中阻塞在不斷的減少，阻塞意味著心理能量的停滯，常表現(xiàn)出痛苦的感受[11]，阻塞的減少意味著來訪者的創(chuàng)造性在增加，應對風格更為靈活，面臨困難不是停滯不前，而是采用相應的應對風格去應對。

（二）干預效果

1.來訪者反饋

“經(jīng)過兩次箱庭，感受到了自己的改變，面對壓力更游刃有余了，情緒更加穩(wěn)定了，箱庭是個神奇的地方，它讓我說出自己不敢說的話，讓我感覺有人和我站在一起，不再孤立無援;現(xiàn)在的我似乎會把箱庭當成自己宣泄的工具、自己表達的工具，甚至會期待每周的箱庭體驗;隨著時間的推移，隨著一個個作品的呈現(xiàn)，我發(fā)覺自己的變化，我知道這些變化也無法一下子達到目的，不過有改變總是好的吧，我可能還要再給自己一點時間?！?/p>

2.陪伴者感受

初始階段，來訪者的箱庭作品及作品背后的故事分享，能明顯感受到來訪者的抑郁情緒得到有效緩解;其次，來訪者的睡眠問題得到一定的改善，箱庭室見面時的精神狀態(tài)也好了很多。箱庭干預前后的抑郁自量表分數(shù)為（53，42），結(jié)合兩次階段性評估以及來訪者的箱庭創(chuàng)作感受，其抑郁情緒和癥狀得到緩解和改善。

3.行為轉(zhuǎn)變

經(jīng)過審慎的思考，L與男朋友和平分手;舍友關(guān)系也不錯，有了長期穩(wěn)定的密友;順利通過畢業(yè)答辯，并獲得了一份穩(wěn)定的工作。

四、箱庭療法干預大學生抑郁癥狀的思考

抑郁癥問題源于兒童期積聚起來的無意識沖突，是對喪失的反應，是個體遭遇喪失后把自己的敵意、依賴性等矛盾情緒轉(zhuǎn)向內(nèi)心已喪失的對象，轉(zhuǎn)向內(nèi)部的自我，導致嚴重的、非理性的自我批判和自我懲罰后出現(xiàn)的[11]。因此，抑郁癥的干預就要通過各種技術(shù)方法，將無意識層面的內(nèi)容帶到意識層面，這樣來訪者就能洞察自己的心理問題，然后得以解決，也即理解（表達）即治療。

箱庭療法一個重要的治療機制就是將無意識內(nèi)容意識化，箱庭就是無意識意識化的平臺，來訪者每次選取的玩具、創(chuàng)作的內(nèi)容單元、生活經(jīng)歷的復演都具有一定的意識性與無意識性，箱庭創(chuàng)作的過程就是來訪者者在咨詢師的帶領下逐漸將無意識意識化的過程。在箱庭療法的實施過程中，箱庭治療師本人要具備一定的箱庭創(chuàng)作的自我體驗，以便于更好的共感理解來訪者，又能在其陷入自我的漩渦無法自拔的關(guān)鍵時期拉他一把，正如張日昇教授強調(diào)的“一只腳在岸上一只腳在水里”咨詢規(guī)范一樣。箱庭療法為來訪者提供的安全受保護的空間，使得來訪者得以退行、療傷、重新出發(fā)。

該個案的干預效果說明了箱庭療法在大學生心理咨詢中的實效性。大學生的心理發(fā)展具有不均衡性，生理的成熟與心理的半成熟狀態(tài)有時會讓大學生面臨抉擇時處于進退兩難的境地：一方面大學生有好奇心、有探索精神想要了解自己心理問題機制，另一方面又有求同心理，害怕別人用異樣的眼光看待自己。箱庭療法戴上游戲的面紗可以有效地緩解這一尷尬現(xiàn)狀，其操作原理契合了學生心理健康的精神，體現(xiàn)了發(fā)展的精神，發(fā)揮了促進補償?shù)墓τ谩?/p>

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