李康寧，余 楊*，鄧又斌，李開(kāi)艷，王 濤

(1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院同濟(jì)醫(yī)院超聲影像科，2.泌尿外科，湖北 武漢 430030)

男性因素所致不育比例高達(dá)40%～50%，其中10%～20%為無(wú)精子癥，梗阻性無(wú)精子癥在不育癥男性中的檢出率可達(dá)6.1%～13.6%[1]。超聲在不育檢查中發(fā)揮著重要作用，既往研究多集中于如何鑒別梗阻性無(wú)精子癥和非梗阻性無(wú)精子癥，因前者多數(shù)可通過(guò)手術(shù)糾正而不需要額外輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive technique， ART)[2]；但手術(shù)重建輸精管在梗阻范圍廣泛、梗阻時(shí)間長(zhǎng)的病例中存在遠(yuǎn)期通暢率不佳等問(wèn)題[3]。本研究嘗試?yán)贸暫Y選輸精管復(fù)通術(shù)適應(yīng)證，為臨床選擇治療方式提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性收集2017年2月—2019年2月因不育癥于華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)院接受陰囊超聲檢查患者，共納入93例梗阻性無(wú)精子癥患者，年齡24～57歲，平均(34.3±7.1)歲；記錄其病史、體格檢查、精液分析、內(nèi)分泌檢查及基因檢測(cè)結(jié)果?；颊呔栽竻⒓诱n題研究，并簽署知情同意書(shū)。

入組標(biāo)準(zhǔn)：①至少重復(fù)收集2次精液樣本，并經(jīng)2010版WHO分析方法證實(shí)無(wú)精子存在；②體檢睪丸大小正常；③血清卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone， FSH)、黃體生成素(luteinizing hormone， LH)及睪酮值均正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①影響下丘腦-垂體-性腺軸的疾病，包括先天性疾病克蘭費(fèi)爾特綜合征(Klinefelter syndrome，染色體核型為XXY)、高泌乳素血癥、服用阿片樣或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)激活藥物、肥胖等；②影響睪丸生精功能的疾病，包括Y染色體微缺失、流行性腮腺炎睪丸炎、睪丸扭轉(zhuǎn)/外傷、隱睪癥、精索靜脈曲張等。

根據(jù)術(shù)中探查情況分成2組：取精組(27例)，術(shù)中未見(jiàn)輸精管，或輸精管多節(jié)段或全程細(xì)小，切開(kāi)未見(jiàn)管腔結(jié)構(gòu)，或輸精管醫(yī)源性損傷離斷回縮，無(wú)法行輸精管吻合術(shù)，需要采取顯微外科附睪精子抽吸術(shù)(microsurgical epididymal sperm aspiration， MESA)或睪丸精子抽吸術(shù)(testicular sperm extraction， TESE)聯(lián)合體外受精(in vitro fertilization， IVF)或卵細(xì)胞漿內(nèi)單精子注射(intracytoplasmic sperm injection， ICSI)。重建組(66例)：輸精管紆曲、僵直，多位于近端輸精管，或輸精管局部連續(xù)性中斷，近睪端穿刺可見(jiàn)精子，遠(yuǎn)睪端穿刺未見(jiàn)精子，直接行附睪-輸精管或輸精管-輸精管吻合術(shù)。

1.2 儀器與方法 采用Phillips EPIQ5彩色多普勒超聲診斷儀，高頻線陣探頭L12-5，頻率5～12 Hz；GE Logiq E9彩色多普勒超聲診斷儀，高頻線陣探頭ML6-15，頻率6～15 Hz。由1名高年資超聲主治醫(yī)師在不知曉臨床資料的情況下完成全部檢查。囑患者仰臥，充分暴露陰囊，以多切面依次觀察兩側(cè)睪丸、附睪及輸精管，評(píng)估附睪形態(tài)是否正常，附睪管是否擴(kuò)張及擴(kuò)張程度；輸精管是否缺失或細(xì)小，輸精管是否擴(kuò)張及擴(kuò)張程度；附睪及輸精管是否存在鈣化。記錄睪丸大小，依據(jù)公式(體積=π/6×長(zhǎng)×寬×高)計(jì)算睪丸體積，沿?cái)U(kuò)張的附睪管及輸精管長(zhǎng)軸測(cè)量最寬處內(nèi)徑。分別統(tǒng)計(jì)每側(cè)陰囊超聲所見(jiàn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以±s表示睪丸體積、附睪管、輸精管內(nèi)徑，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。以頻數(shù)描述分類(lèi)資料，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。以ROC曲線評(píng)價(jià)根據(jù)附睪管內(nèi)徑篩選梗阻性無(wú)精子癥治療方式的臨界值、敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確率。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

根據(jù)病史、實(shí)驗(yàn)室檢查、基因檢測(cè)、超聲報(bào)告及術(shù)中探查情況，將梗阻病因分為：①炎癥因素：既往有一次或多次附睪炎病史，精液內(nèi)檢出白細(xì)胞，超聲及術(shù)中見(jiàn)附睪實(shí)質(zhì)回聲不均、附睪管擴(kuò)張、附睪呈結(jié)節(jié)樣改變、多位于附睪尾(圖1)；②結(jié)核因素：既往局部或全身結(jié)核病史，超聲附睪炎基礎(chǔ)上可見(jiàn)附睪內(nèi)較多強(qiáng)光點(diǎn)，輸精管呈串珠樣改變，以術(shù)中活檢為金標(biāo)準(zhǔn)；③先天性因素：發(fā)現(xiàn)囊性纖維化轉(zhuǎn)膜傳導(dǎo)調(diào)節(jié)因子(cystic fibrosis transmembrane conductance regulator， CFTR)基因突變，超聲及術(shù)中探查示輸精管單側(cè)或雙側(cè)、部分或完全發(fā)育不良，可合并附睪、精囊的發(fā)育不良(圖2)；④醫(yī)源性因素：既往腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、輸精管結(jié)扎術(shù)或其他陰囊手術(shù)史(圖3、4)；⑤以上各項(xiàng)均不典型時(shí)可歸類(lèi)為罕見(jiàn)因素，如1例睪丸-附睪分離癥，睪丸生精功能正常, 但精子不能進(jìn)入附睪獲能進(jìn)一步成熟。

本研究部分患者同時(shí)存在兩種以上因素，如取精組中2例曾接受單側(cè)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，合并雙側(cè)先天性輸精管發(fā)育不良；重建組1例左側(cè)輸精管發(fā)育不良，右側(cè)附睪炎，僅行右側(cè)附睪-輸精管吻合術(shù)。2組病因?qū)W分類(lèi)有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=84.226，P<0.001)，見(jiàn)表1。對(duì)結(jié)核感染和先天性發(fā)育不良患者多采用MESA或TESE聯(lián)合IVF或ICSI，普通炎癥和醫(yī)源性所致者更傾向選擇附睪-輸精管或輸精管-輸精管吻合術(shù)。

圖1 患者男，35歲，梗阻性無(wú)精子癥，精漿生化彈性硬蛋白酶及白細(xì)胞含量增高，α-糖苷酶含量減低，結(jié)合病史診斷附睪炎合并附睪梗阻, 最終成功行附睪輸精管吻合術(shù) A.超聲顯示附睪體部結(jié)節(jié)樣低回聲，CDFI示周邊及內(nèi)部血流信號(hào)豐富； B.附睪頭部附睪管呈網(wǎng)狀擴(kuò)張 圖2 患者男，29歲，梗阻性無(wú)精子癥，基因檢測(cè)證實(shí)CFTR基因突變 附睪管明顯擴(kuò)張，附睪形態(tài)異常，附睪尾顯示不清，輸精管走行區(qū)未見(jiàn)厚壁管狀結(jié)構(gòu)

表1 梗阻性無(wú)精子癥病因?qū)W分類(lèi)(例)

圖3 患者男，57歲，梗阻性無(wú)精子癥 1990年接受輸精管結(jié)扎術(shù), 本次為恢復(fù)生育接受輸精管復(fù)通術(shù) 超聲顯示近端輸精管擴(kuò)張，遠(yuǎn)端輸精管連續(xù)性中斷 圖4 患者男，27歲，梗阻性無(wú)精子癥 兒童期曾接受腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，腹股溝區(qū)結(jié)節(jié)觸痛陽(yáng)性 超聲示輸精管斷端邊界清晰低回聲結(jié)節(jié)，內(nèi)部見(jiàn)彌漫分布點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，術(shù)后病理見(jiàn)纖維組織及上皮細(xì)胞增生,炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，間質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)精子，考慮腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)損傷輸精管, 導(dǎo)致精子漏出形成異物肉芽腫

取精組和重建組的睪丸體積及輸精管內(nèi)徑差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，兩組間在附睪管內(nèi)徑、附睪及輸精管發(fā)育不良和鈣化上有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均<0.05)，見(jiàn)表2。

本研究以附睪管擴(kuò)張內(nèi)徑作為獨(dú)立篩選MESA指標(biāo)，ROC曲線下面積為0.931(95%可信區(qū)間：0.892，0.971)，顯示診斷價(jià)值較高(圖5)。如以附睪管內(nèi)徑0.55 mm作為臨界值，診斷敏感性87.47%，特異度86.70%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值77.82%，陰性預(yù)測(cè)值92.76%，準(zhǔn)確性87.03%。

3 討論

梗阻性無(wú)精子癥指在生精功能正常情況下精液里缺乏精子存在，患者睪丸體積，F(xiàn)SH、LH及睪酮均正常，可伴精液中一種或多種成分含量減低[4]。外科手術(shù)和ART均可使這類(lèi)患者受益。輸精管再吻合復(fù)通后，超過(guò)90%病例可出現(xiàn)精子，50%以上可獲得妊娠[5]，而單次顯微外科抽吸術(shù)后妊娠率為20%，聯(lián)合ICSI妊娠率約為40%[6]。相比MESA后行IVF或ICSI，輸精管復(fù)通術(shù)更成功，且成本更低。因此，評(píng)估梗阻性無(wú)精子癥時(shí)，正確鑒別手術(shù)可糾正者及篩選適合輔助生殖技術(shù)病例十分重要。

表2 梗阻性無(wú)精子癥超聲表現(xiàn)

注：*：輸精管完全發(fā)育不良和輸精管不擴(kuò)張時(shí)內(nèi)徑數(shù)值計(jì)0；#：1例接受單側(cè)附睪-輸精管吻合,僅統(tǒng)計(jì)一側(cè)超聲表現(xiàn)

圖5 以附睪管擴(kuò)張內(nèi)徑作為獨(dú)立篩選MESA指標(biāo)的ROC曲線

梗阻性無(wú)精子癥與多種因素相關(guān)，主要包括感染性梗阻(主要病原體包括淋病納瑟菌、沙眼衣原體及結(jié)核桿菌)、先天性梗阻及醫(yī)源性梗阻[7]。既往研究[8-9]顯示附睪梗阻多由感染所致，而輸精管結(jié)扎術(shù)或腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)易造成輸精管梗阻[5]，梗阻輸精管重建術(shù)對(duì)于上述兩種因素所致梗阻性無(wú)精子癥的效果均優(yōu)于ART；而先天性輸精管發(fā)育不良所致梗阻往往需要輔助MESA[10-11]。本研究結(jié)果與之基本相同，進(jìn)一步細(xì)分感染源，發(fā)現(xiàn)對(duì)結(jié)核患者多需采用MESA或TESE，推測(cè)與結(jié)核易造成輸精管廣泛纖維化[12]、無(wú)法滿足可供手術(shù)重建的健康輸精管范圍有關(guān)，鈣化是結(jié)核病的典型超聲征象之一[13]，本研究附睪及輸精管鈣化組間分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示一旦確診生殖道結(jié)核，需盡早規(guī)范治療，減緩輸精管梗阻。

約25%梗阻性無(wú)精子癥為先天性雙側(cè)輸精管缺如(congenital bilateral absence of the vas deferens， CBAVD)及其相關(guān)疾病所致，99%的CBAVD和43%單側(cè)輸精管發(fā)育不良患者至少有一個(gè)CFTR基因突變[14]，因輸精管全程或遠(yuǎn)端管腔完全閉鎖而無(wú)法進(jìn)行手術(shù)重建。術(shù)前準(zhǔn)確篩查有助于避免不必要的手術(shù)探查。CBAVD主要超聲表現(xiàn)為輸精管走行區(qū)域未見(jiàn)厚壁管狀結(jié)構(gòu)，可合并附睪尾發(fā)育不良，呈條索樣改變；或近端輸精管明顯擴(kuò)張、遠(yuǎn)端輸精管顯示不清；近端附睪管常擴(kuò)張。本研究取精組附睪管內(nèi)徑較重建組明顯增寬，以附睪管內(nèi)徑0.55 mm作為臨界值篩選需要MESA者準(zhǔn)確率達(dá)87.03%，推測(cè)與CFTR基因突變引發(fā)的病理生理改變，即外分泌腺細(xì)胞分泌黏液不能被及時(shí)清除而大量積滯于導(dǎo)管內(nèi)引起導(dǎo)管明顯擴(kuò)張有關(guān)[14]。通過(guò)擴(kuò)張附睪管內(nèi)徑推測(cè)存在輸精管發(fā)育不良，更有利于初學(xué)者進(jìn)行判斷。

睪丸體積在一定程度上反映生精能力，是預(yù)測(cè)MESA成功率的良好指標(biāo)[15]。本研究2組間睪丸體積差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示在一定程度上排除了睪丸生精能力對(duì)梗阻性無(wú)精子癥患者聲像圖的影響。2組輸精管內(nèi)徑亦無(wú)明顯差異，可能因感染所致附睪梗阻和雙側(cè)完全性輸精管發(fā)育不良是本研究中導(dǎo)致梗阻性無(wú)精子癥的最主要原因，前者輸精管不擴(kuò)張，后者輸精管閉鎖，統(tǒng)計(jì)分析時(shí)予以剔除，導(dǎo)致樣本量不足。

本研究主要局限性在于未行經(jīng)直腸超聲評(píng)估精囊和射精管。精液量明顯減少、精液內(nèi)果糖含量減低時(shí)，超聲顯示精囊擴(kuò)張、精囊穿刺液存在精子可診斷射精管梗阻。射精管梗阻因素分為胚胎時(shí)期殘留的囊性病灶(包括米勒管囊腫、精囊囊腫、射精管囊腫)引起的射精管外壓型梗阻和感染、尿道手術(shù)引起的射精管瘢痕形成狹窄；對(duì)前者可通過(guò)囊腫抽吸術(shù)緩解梗阻，后者則需在超聲引導(dǎo)下行經(jīng)尿道射精管切開(kāi)術(shù)。因射精管梗阻在梗阻性無(wú)精子癥病因中僅占不足5%[16]，本研究?jī)H行陰囊超聲，未來(lái)可同期行經(jīng)直腸超聲檢查，以更加全面地評(píng)估可被手術(shù)糾正的梗阻性無(wú)精子癥的超聲特征。

陰囊超聲對(duì)于選擇梗阻性無(wú)精子癥治療方式具有重要臨床意義。發(fā)現(xiàn)附睪管內(nèi)徑>0.55 mm、附睪形態(tài)異常、輸精管細(xì)小或缺失、輸精管或附睪管鈣化等超聲征象提示輸精管重建術(shù)效果不佳，可采用精子抽吸術(shù)，避免不必要的手術(shù)探查。