孫雪萍 王德敬

【摘要】本文總結(jié)王德敬教授三十余年中西醫(yī)結(jié)合單元療法治療尿失禁的臨床診療經(jīng)驗(yàn)，王教授擅于綜合運(yùn)用毫針刺法、灸法、推拿、中藥治療、盆底肌肌力訓(xùn)練（運(yùn)動(dòng)處方）、營(yíng)養(yǎng)、心理、生活方式干預(yù)治療尿失禁。倡導(dǎo)借鑒循證醫(yī)學(xué)的方法進(jìn)行臨床療效評(píng)價(jià)，以功能解剖為基礎(chǔ)中西醫(yī)結(jié)合，多學(xué)科思維互相融合，其論治思路與方法指導(dǎo)臨床尿失禁的治療常常效如桴鼓。

【關(guān)鍵詞】尿失禁;中西醫(yī)結(jié)合;單元療法;盆底肌;康復(fù)

尿失禁（Urinary Incontinence，UI），又稱“漏尿、社交癌”。國(guó)際尿控協(xié)會(huì)（International Continence Society， ICS）將UI定義為任何情況下不自主的尿液流出。

《物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)指南與共識(shí)》中壓力性尿失禁（Stress Urinary Incontinence， SUI）是指腹壓突然增加時(shí)尿液不自主從尿道口溢出，又稱真壓力性尿失禁、張力性尿失禁或應(yīng)力性尿失禁。發(fā)病率各地區(qū)報(bào)道不一，在我國(guó)女性SUI發(fā)病率高達(dá)18.9%，而絕經(jīng)后，特別是60歲以上的發(fā)病率上升到28%?！杜詨毫π阅蚴Ы\斷和治療指南（2017）》中指出，UI患者在承受疾病帶來(lái)的羞恥、焦慮、尷尬等不良情緒同時(shí)，對(duì)其工作、學(xué)習(xí)、生活都會(huì)產(chǎn)生負(fù)面影響，而部分患者經(jīng)常性漏尿會(huì)誘發(fā)皮膚感染、泌尿系統(tǒng)感染、壓力性損傷等生理疾病。目前SUI的治療方法主要包括藥物、激光、手術(shù)等，但長(zhǎng)期使用藥物治療可增加子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌及全身不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而手術(shù)治療不適用于輕中度SUI患者（診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第4屆國(guó)際尿失禁咨詢委員會(huì)關(guān)于女性UI的推薦意見(jiàn)中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)判定）。引起SUI的直接原因是盆底肌松弛伴隨腹壓增加，是由于膀胱和（或）括約肌機(jī)能障礙所導(dǎo)致，可分為壓力性、急迫性及混合性。因此，王德敬教授臨床采用中西醫(yī)結(jié)合單元療法治療SUI取得很好效果。

UI相當(dāng)于中醫(yī)的“遺尿、小便不禁、膀胱咳、遺溺”等;“遺溺”最早在《素問(wèn)·宣明五氣》“膀胱不利為癃，不約為遺溺”中記載?！端貑?wèn)·咳論》中“膀胱咳狀，咳而遺溺”，將SUI中醫(yī)病名規(guī)范化稱為“咳嗽遺尿、咳嗽遺溺、咳嗽漏尿”。本病的病因病機(jī)在歷代典籍中歷代醫(yī)家存在頗多見(jiàn)解?！端貑?wèn)》中記載：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱?！笨梢?jiàn)水液代謝與多個(gè)臟腑的功能密切相關(guān)。遺尿?yàn)榕K腑病，病位在膀胱，與腎、膀胱關(guān)系最為密切。五臟的虛損皆可致膀胱失約不固，而發(fā)本病。此外，肝經(jīng)、督脈、任脈、沖脈、三焦經(jīng)等諸多經(jīng)脈病變，誤刺、妊娠胎滿，產(chǎn)傷膀胱臟腑亦皆可致患遺尿。因此，SUI的病因病機(jī)大體可概括為腎陽(yáng)虧虛，肺脾氣虛，肝失疏泄，心腎不交，中氣虧虛，心火亢盛，三焦運(yùn)化失司，沖任督脈失調(diào)，而致膀胱失約，開(kāi)闔無(wú)度。本病以虛多見(jiàn)，治法以補(bǔ)為常，配合升提固澀。

1? ? 針灸治療

1.1針與電針

王教授擅用腹部、腰部、臀部芒針透刺法配合辯證取穴治療SUI。腹部取雙子宮穴、中極穴三針，刺法：排空尿液，仰臥，向會(huì)陰部斜刺，進(jìn)針3～4寸。針感向會(huì)陰部及外生殖器放射。側(cè)面臀部取居髎穴透環(huán)跳穴，刺法：患者取側(cè)臥位或俯臥位，芒針從居髎刺入，平透至環(huán)跳，進(jìn)針2.5～3寸，使針感放射至臀部。臀部取秩邊穴透水道穴，芒針從秩邊進(jìn)針，針尖定向深透向同側(cè)水道穴，刺深可達(dá)5～7寸，進(jìn)針時(shí)輕捻徐入，切忌插入，施以小幅度、高頻率捻轉(zhuǎn)手法導(dǎo)引經(jīng)氣，以“氣至病所”為度，令感應(yīng)向陰部及尿道發(fā)散，不留針。腰部志室穴透命門穴，刺法：患者取側(cè)臥位或俯臥位，芒針從志室穴刺入，平透至命門穴，進(jìn)針2.5～3寸，使針感放射至腰部[1]。辯證取穴：常選任脈、膀胱經(jīng)、肺經(jīng)、腎經(jīng)、脾經(jīng)等。上述治療也可加用電針，配合基礎(chǔ)方辨證加減，注意整體施治，五臟同調(diào)。

子宮穴，為經(jīng)外奇穴名，位于下腹部，主治婦科病與泌尿系統(tǒng)疾病。解剖：腹外斜肌腱膜、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌，分布有髂腹下神經(jīng)。中極穴屬任脈，足三陰、任脈之會(huì)，膀胱之募穴，位于下腹部，解剖與子宮相似。居髎穴屬足少陽(yáng)膽經(jīng)，為陽(yáng)蹺脈與足少陽(yáng)膽經(jīng)之會(huì);環(huán)跳穴是足少陽(yáng)膽經(jīng)的經(jīng)穴;秩邊穴屬于膀胱經(jīng)。三穴解剖：主要是闊筋膜、臀大肌、臀中肌、臀小肌、股方肌。布有臀上皮神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)外側(cè)皮支、臀上神經(jīng)、坐骨神經(jīng)等。水道穴屬于胃經(jīng)，在下腹部，解剖：主要是腹直肌鞘前壁外側(cè)緣、腹直肌外側(cè)緣，分布有第十一、十二胸神經(jīng)和第一腰神經(jīng)。志室穴屬于膀胱經(jīng)在腰區(qū)，解剖主要是背闊肌腱膜、豎脊肌、腰方肌，分布有第一、第二腰神經(jīng)。諸法合用，調(diào)補(bǔ)肝脾腎、調(diào)理氣血、通調(diào)水道，結(jié)合解剖調(diào)整盆底肌肉、神經(jīng)，通過(guò)神經(jīng)反饋?zhàn)饔?，反饋到脊髓中樞或大腦皮層，最終起到良性調(diào)節(jié)作用，治療盆底松弛引起的SUI。

1.2灸法

由于SUI大部分是虛證，故王德敬教授用灸法溫陽(yáng)止尿，包括隔姜灸、十字灸、督灸、溫針灸、TDP神燈等灸法。十字灸是指在腹部用隔姜灸調(diào)理三焦疾病的一種方法，具有溫中散寒，滋陰生精，寧心安神等功效。督灸具有益腎通督、溫陽(yáng)散寒的功效。艾灸乃中醫(yī)之精粹，可溫通經(jīng)脈，升陽(yáng)祛寒，扶正祛邪。艾灸在SUI中有著不可或缺之功用。

2? ? 推拿

推拿取穴同針刺。患者仰臥位，醫(yī)護(hù)人員雙手疊掌對(duì)其腹部中極穴、腎俞、腰骶、八髎穴部用按揉、震顫、擦法手法，至患者有熱感為度，且向大腿及外陰放射。對(duì)患者雙下肢前側(cè)、內(nèi)側(cè)、后側(cè)按揉，并震顫下肢部位，至透熱為度。對(duì)患者三陰交、曲泉、箕門穴進(jìn)行點(diǎn)按，持續(xù)按壓太溪穴，重點(diǎn)按壓陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)[2]。配合肌肉推拿，對(duì)腹?。ǜ箖?nèi)斜肌、腹外斜肌、腹直肌、腹橫肌）、臀部肌肉（臀中肌、臀大肌、梨狀肌）、腰部肌肉（髂腰肌、豎直肌、腰方?。⒋笸葍?nèi)收肌群等部位推拿。通過(guò)推拿達(dá)到溫腎縮尿、激活盆底肌的目的。

3? ? 中藥治療

中醫(yī)認(rèn)為SUI責(zé)之于臟氣虛衰，氣化不固，以肺脾腎氣虛為多見(jiàn)。故以補(bǔ)中益氣湯合金匱腎氣丸、縮泉丸加減補(bǔ)益肺、脾、腎三臟，取得了很好的治療效果。

4? ? 盆底肌肌力訓(xùn)練

盆底肌具有特殊的“吊網(wǎng)結(jié)構(gòu)”，盆底肌的作用好比安全帶，承托來(lái)自垂直方向的腹壓和腹腔內(nèi)臟器官重力的巨大沖擊。吊床松弛下垂而引起的一系列疾病稱為盆底松弛綜合征。將“吊床”更名為“蹦床”，能更確切而形象地表述盆底的形態(tài)和功能[2]。腹腔由上面的橫膈膜、下面的盆底肌、兩側(cè)的腰肌、后面的背肌、前面的腹肌形成，盆底會(huì)通過(guò)呼吸來(lái)獲得橫膈膜的輔助支撐，腹部和背部肌肉構(gòu)成一個(gè)柵格狀的張力系統(tǒng)，能確保臟器不發(fā)生移位、并在諸如負(fù)重和咳嗽等情況造成腹壓升高時(shí)，協(xié)同盆底肌攔截壓力。因此盆底是身體力量的核心和精神能量的“供應(yīng)站”?？祻?fù)醫(yī)生進(jìn)行全身與盆底的評(píng)估，制定盆底運(yùn)動(dòng)處方尤為重要，通過(guò)盆底感知訓(xùn)練、慢縮肌纖維強(qiáng)化訓(xùn)練、快縮肌纖維強(qiáng)化訓(xùn)練、形體訓(xùn)練、盆底拉伸訓(xùn)練、盆底肌抗阻力訓(xùn)練以及全身抗阻力訓(xùn)練，來(lái)進(jìn)行盆底康復(fù)治療SUI[3]。

5? ? 營(yíng)養(yǎng)

對(duì)于虛證、盆底肌松弛的SUI，營(yíng)養(yǎng)尤其重要。食物豐富多樣，營(yíng)養(yǎng)均衡;適度運(yùn)動(dòng)，體重標(biāo)準(zhǔn)，能量平衡。多食新鮮的蔬菜、水果、奶類、豆類、魚(yú)、肉、禽、蛋等優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì);少油少鹽、清淡飲食;生活規(guī)律，每日飲水量1 600 ml為宜，特別強(qiáng)調(diào)水量，有的患者因?yàn)榧膊〔桓液人?，結(jié)果SUI加重。

6? ? 心理

SUI患者與社會(huì)遠(yuǎn)離、情緒低落、性生活受影響等多方面問(wèn)題，帶來(lái)嚴(yán)重的負(fù)性情緒，可通過(guò)心理干預(yù)提高患者自尊和總體生活質(zhì)量。心理護(hù)理以應(yīng)激應(yīng)對(duì)模式和情緒調(diào)節(jié)模式為理論依據(jù)，并給予積極的健康宣教，通過(guò)口頭宣教、互聯(lián)網(wǎng)+、書(shū)籍等多種形式向患者說(shuō)明SUI的原因、治療及護(hù)理，讓患者保持心情愉悅。

7? ? 生活方式干預(yù)

美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)發(fā)布的婦女尿失禁的非手術(shù)治療指南建議肥胖的SUI患者減肥和運(yùn)動(dòng)管理。指導(dǎo)患者有規(guī)律地上廁所、調(diào)整飲水習(xí)慣和飲水量、處理尿急的措施、康復(fù)訓(xùn)練等，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。另外，教導(dǎo)患者自我放松的方法，注意保暖，預(yù)防咳嗽、便秘等腹壓增加的活動(dòng)。進(jìn)行排尿訓(xùn)練，保持外陰清潔。避免酒、煙、咖啡因等誘發(fā)UI的物質(zhì)[4]。

8? ?總結(jié)

隨著科學(xué)的發(fā)展，人們對(duì)SUI疾病的認(rèn)識(shí)和治療有了新的進(jìn)展。采取中西醫(yī)結(jié)合的多學(xué)科的方法進(jìn)行治療，運(yùn)用一種或者多種療法綜合治療SUI，要傳承與創(chuàng)新并重。SUI是一種非常復(fù)雜的疾病，借鑒循證醫(yī)學(xué)的方法進(jìn)行臨床療效評(píng)價(jià)，臨床中以功能解剖為基礎(chǔ)中西醫(yī)結(jié)合，多學(xué)科思維互相融合，借助臨床科研研究篩選最佳方案治療SUI，開(kāi)展創(chuàng)新療法的深層療效機(jī)理的研究仍是今后重要的發(fā)展方向。

參考文獻(xiàn)：

[1]王子臣，楊曉鋒，左曉玲，等.沈氏芒針治療女性壓力性尿失禁的臨床研究[J].河北中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2019，34（1）：34-36.

[2]紀(jì)寧，朱麗鵬.推拿治療女性壓力性尿失禁臨床療效觀察分析[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，，2019，6（77）：53.

[3]張東銘.盆底“吊床”樣力學(xué)架構(gòu)及其臨床應(yīng)用[J].中國(guó)肛腸病雜志，2011，31（2）：75-76.

[4]余燕紅，鄭偉珊，周晉安.“笑尿了”是種病[J].家庭醫(yī)藥：快樂(lè)養(yǎng)生，2019（4）：76.