李芙蓉 馬錦琪

【摘要】 目的：探討患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡女性的妊娠時機(jī)、孕期監(jiān)測、分娩方式、分娩期處理等，為臨床工作提供參考。方法：回顧性分析48例在無錫市人民醫(yī)院分娩的妊娠合并SLE孕婦，分為緩解期組（A組）36例和活動期組（B組）12例。分析臨床資料。結(jié)果：47例為自然受孕，B組SLE病情惡化率明顯高于A組（P<0.05），A組孕≥35周分娩率明顯高于B組（P<0.05），A組和B組早產(chǎn)中有未足月胎膜早破。A組和B組的剖宮產(chǎn)率均明顯高于陰道分娩率，圍分娩期均繼續(xù)使用糖皮質(zhì)激素。2015年起逐漸有患者母乳喂養(yǎng)嬰兒。結(jié)論：患有SLE的育齡女性本身的生育能力不受影響，SLE患者在妊娠期間或產(chǎn)褥期可能會出現(xiàn)病情加重或復(fù)發(fā)，應(yīng)在病情穩(wěn)定期妊娠，并且妊娠后需要產(chǎn)科和風(fēng)濕免疫科醫(yī)生共同嚴(yán)格定期監(jiān)護(hù)。

【關(guān)鍵詞】 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 妊娠 早產(chǎn) 剖宮產(chǎn) 糖皮質(zhì)激素

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.07.024??文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B??文章編號 1674-6805（2020）07-00-03

Clinical Analysis of 48 Cases of Pregnancy Women with Systemic Lupus Erythematosus/LI Furong， MA Jinqi. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（7）： -59

[Abstract] Objective： To explore the timing of pregnancy， monitoring during pregnancy， mode of delivery and management of delivery in women with systemic lupus erythematosus （SLE）， so as to provide reference for clinical work. Method： A retrospective analysis was made on 48 cases of pregnancy with SLE delivered in Wuxi Peoples Hospital. They were divided into remission group （group A） with 36 cases and active group （group B） with 12 cases. Result： A total of 47 cases were naturally pregnant. The deterioration rate of SLE in group B was significantly higher than that in group A （P<0.05）. The rate of deliveries over 35 weeks of gestation in group A was significantly higher than that in group B （P<0.05）. Premature rupture of membranes was found in preterm delivery in group A and group B. The cesarean section rate of group A and group B was significantly higher than that of vaginal delivery， and glucocorticoids were continued to be used during the perinatal period. Since 2015， breastfeeding of infants has been increasing. Conclusion： Fertility of women of childbearing age who suffer from SLE is not affected. SLE patients may suffer from aggravation or recurrence during pregnancy or puerperium. SLE patients should be pregnant when their condition is stable， and they need to be monitored strictly and regularly by obstetricians and rheumatologists during pregnancy.

[Key words] Systemic lupus erythematosus Pregnancy Premature birth Cesarean section Glucocorticoid

First-authors address： Wuxi Peoples Hospital Affiliated to Nanjing Medical University， Wuxi 214023， China

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是一種以致病性自身抗體和免疫復(fù)合物形成并介導(dǎo)器官、組織損傷的自身免疫病，臨床上常存在多系統(tǒng)受累表現(xiàn)，血清中存在以抗核抗體為代表的多種自身抗體。SLE的患病率因人群而異，我國患病率為（30.13～70.41）/10萬，以女性多見，尤其是20～40歲的育齡期女性[1]。SLE曾經(jīng)被列為妊娠生育的禁忌證，而今大多數(shù)SLE患者在疾病控制后，可以安全地妊娠生育[2]。本文通過分析在本院產(chǎn)科住院分娩的48例妊娠合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡的臨床資料，旨在為探討患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡的育齡婦女的妊娠時機(jī)、孕期監(jiān)測、分娩方式、分娩期處理等，為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年6月-2018年12月在無錫市人民醫(yī)院住院分娩的48例妊娠合并系統(tǒng)紅斑狼瘡孕婦的病例資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：在風(fēng)濕免疫科以美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）1997年推薦的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)確診為系統(tǒng)性紅斑狼瘡。排除標(biāo)準(zhǔn)：確診為SLE，但分娩孕周<28周的孕婦。納入孕婦年齡22～40歲，平均（28.3±3.5）歲，其中孕前診斷SLE 44例，SLE病程1～16年，孕期診斷SLE的有4例。

1.2 方法

采用系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動度評分（SLEDAI）[1]，將病例分為緩解期（A組）36例和活動期組（B組）12例。孕婦妊娠前半年內(nèi)，總分≥10分，為活動期組，總分<10分，為緩解期組。分析兩組妊娠方式、妊娠期及產(chǎn)褥期并發(fā)癥或SLE病情加重情況、分娩孕周、早產(chǎn)原因、分娩方式、圍分娩期糖皮質(zhì)激素應(yīng)用情況、產(chǎn)后是否退奶。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

用SPSS 25.0軟件對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 妊娠方式

A組中初產(chǎn)婦31例，經(jīng)產(chǎn)婦5例;單胎妊娠35例，雙胎妊娠1例;35例為自然受孕，1例單胎因丈夫因素行卵胞漿內(nèi)單精子注射-胚胎移植（ICSI-ET）。B組中初產(chǎn)婦9例，經(jīng)產(chǎn)婦3例，均為單胎妊娠，均為自然受孕。

2.2 妊娠期及產(chǎn)褥期并發(fā)癥或SLE病情加重情況

A組：36例中8例有妊娠期并發(fā)癥（見表1），孕期SLE病情加重3例，1例表現(xiàn)為孕期皮疹加重，1例表現(xiàn)為發(fā)生Steven-Johnson綜合征及肝功能異常，1例表現(xiàn)為孕期出現(xiàn)明顯血小板減少。產(chǎn)褥期SLE病情加重1例，表現(xiàn)為狼瘡性腎炎及神經(jīng)精神狼瘡。B組：12例中2例有妊娠期并發(fā)癥（表1）。5例孕期SLE病情進(jìn)一步加重，1例發(fā)生自身免疫性溶血性貧血及狼瘡性腎炎，1例有狼瘡性腎炎、腎病綜合征、腎性高血壓、溶血性貧血、肺動脈高壓、心功能不全、低蛋白血癥，1例表現(xiàn)為血小板減少、慢性高血壓并發(fā)子癇前期，1例發(fā)生狼瘡性腎炎，1例發(fā)生子癇前期、狼瘡性腎炎、胎兒宮內(nèi)生長受限、臍動脈S/D增高。B組SLE病情惡化率明顯高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 分娩孕周

A組早產(chǎn)22例（61.1%），足月14例（38.9%）;B組早產(chǎn)9例（75.0%），足月3例（25.0%），僅A組中有1例死胎（未足月），其余均為活胎，A組與B組的早產(chǎn)率均高于足月妊娠率。A組與B組的早產(chǎn)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。但A組孕≥35周分娩率明顯高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。A組足月妊娠中有孕≥38周，甚至達(dá)預(yù)產(chǎn)期的，B周足月妊娠僅達(dá)孕37周，無超過孕38周者。

2.4 早產(chǎn)原因

A組：11例胎膜早破，4例胎兒窘迫，3例SLE病情加重，有產(chǎn)兆1例，ICP1例，前置胎盤出血1例，臍動脈S/D比值增高1例。其中1例因胎兒胎窘急診手術(shù)，娩出時已為死胎。B組：3例胎膜早破，肺動脈高壓、心功能不全1例，血小板減少1例，羊水過少1例，F(xiàn)GR、羊水過少1例，低置胎盤出血1例，子癇前期1例。

2.5 分娩方式

A組陰道分娩5例，剖宮產(chǎn)31例（86.1%），B組陰道分娩1例，剖宮產(chǎn)11例（91.6%）。A組與B組的剖宮產(chǎn)率均明顯高于陰道分娩率。兩組剖宮產(chǎn)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。剖宮產(chǎn)主要原因，A組：因SLE拒絕陰道試產(chǎn)7例，因SLE病情加重1例，胎兒窘迫7例，羊水少3例，胎兒臀位2例，疤痕子宮2例，子癇前期1例，宮口擴(kuò)張停頓1例，胎兒大1例，血小板少1例，ICP 1例，雙胎1例，ICSI-ET 1例，前置胎盤出血1例，臍動脈S/D比值高1例。B組：因SLE病情重5例，胎兒窘迫、FGR 1例，羊水少1例，引產(chǎn)失敗1例，ICP 1例，低置胎盤出血1例，子癇前期1例。

2.6 圍分娩期糖皮質(zhì)激素應(yīng)用情況

A組：5例陰道分娩，原強(qiáng)的松口服7.5～10 mg/d，均在分娩當(dāng)日及產(chǎn)后第1天，口服強(qiáng)的松劑量增加至15～20 mg/d，產(chǎn)后第2天起恢復(fù)原劑量口服。31例剖宮產(chǎn)，原強(qiáng)的松口服劑量7.5～12.5 mg/d，有25例在手術(shù)當(dāng)日起靜滴甲強(qiáng)龍20～40 mg/d，

維持1～3 d，之后強(qiáng)的松比手術(shù)前劑量加量或直接恢復(fù)原劑量口服，另外6例在手術(shù)當(dāng)日起口服強(qiáng)的松加量至15～35 mg/d，

維持1～3 d，之后恢復(fù)原口服劑量。B組：1例陰道分娩，分娩前強(qiáng)的松20 mg/d，圍分娩期仍原劑量口服強(qiáng)的松。11例剖宮產(chǎn)者，8例原口服強(qiáng)的松15～30 mg/d，在手術(shù)當(dāng)天起靜滴甲強(qiáng)龍20～40 mg，維持1～3 d，之后恢復(fù)分娩前口服劑量。3例原口服強(qiáng)的松15～20 mg/d在手術(shù)當(dāng)天起口服強(qiáng)的松劑量加量，維持2～3 d后，恢復(fù)原劑量口服。

2.7 產(chǎn)后退奶

A組患者產(chǎn)后退奶（17例）與不退奶（19例）人數(shù)基本相當(dāng)，B組患者產(chǎn)后退奶（10例）多于未退奶（2例）數(shù)。從時間上看，2014年4例SLE均退奶，2015年起逐漸有患者產(chǎn)后不退奶，母乳喂養(yǎng)嬰兒，2018年8例均未退奶，均擬母乳喂養(yǎng)嬰兒，見表4。

3 討論

有研究表明，患有SLE的育齡女性本身的生育能力與非SLE的同齡女性無統(tǒng)計學(xué)差異[3]，而本文中48例SLE患者，除1例因丈夫因素行輔助生殖（ICSI-ET）后受孕，其余47例均為自然受孕，也證實了這一點。

妊娠與SLE相互影響，SLE患者在妊娠期間可能會出現(xiàn)病情加重或復(fù)發(fā)，高血壓、子癇前期、血小板減少、胎兒生長受限、早產(chǎn)、新生兒狼瘡綜合征等發(fā)生風(fēng)險也增加[4-5]，尤其對于妊娠前6個月內(nèi)有狼瘡活動的患者，其發(fā)生妊娠并發(fā)癥的風(fēng)險大大增加[6]。本文中48例患者，緩解期組和活動期組，均有發(fā)生高血壓、血小板減少、胎兒生長受限等，且均有妊娠期或產(chǎn)褥期SLE病情惡化，但SLE病情惡化率，活動期組明顯高于緩解期組，且分娩孕周達(dá)孕35周及以上的比率，緩解期組明顯高于活動期組。因此，SLE患者在合適的時機(jī)妊娠及孕期嚴(yán)格病情監(jiān)測，對于獲得好的妊娠結(jié)局是非常重要的。中國系統(tǒng)性紅斑狼瘡研究協(xié)作組專家組建議[7]，SLE患者擬妊娠，必須同時滿足下述條件：（1）病情不活動且保持穩(wěn)定至少6個月;（2）糖皮質(zhì)激素的使用劑量為潑尼松15 mg/d（或相當(dāng)劑量）以下;

（3）24 h尿蛋白排泄定量為0.5 g以下;（4）無重要臟器損害;（5）停用免疫抑制藥物如環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、雷公藤、霉酚酸酯等至少6個月;對于服用氟米特的患者，建議先進(jìn)行藥物清除治療后，再停藥至少6個月后才可以考慮妊娠。SLE患者妊娠后，需要嚴(yán)格定期至產(chǎn)科和風(fēng)濕免疫科檢查，遵醫(yī)囑服用治療SLE的用藥，加強(qiáng)孕期監(jiān)護(hù)，才能爭取獲得好的妊娠結(jié)局[5，8]。

有研究發(fā)現(xiàn)，妊娠合并SLE患者的未足月胎膜早破的風(fēng)險，明顯高于無合并癥的產(chǎn)婦[9]。本文中，SLE孕婦的胎兒早產(chǎn)率明顯高于足月產(chǎn)率，早產(chǎn)原因除了有妊娠期并發(fā)癥或SLE病情惡化外，在A組22例早產(chǎn)中11例是因為胎膜早破，B組9例早產(chǎn)中有3例為胎膜早破。SLE患者妊娠是否易發(fā)生未足月胎膜早破，機(jī)制是什么，如何預(yù)防未足月胎膜早破，需進(jìn)一步研究。

終止妊娠的方法有陰道分娩和剖宮產(chǎn)，本文病例中，緩解期組和活動期組的剖宮率均明顯高于陰道分娩率。多數(shù)SLE孕婦因妊娠不易及擔(dān)心，拒絕陰道試產(chǎn)，而醫(yī)務(wù)人員因妊娠合并SLE為高危妊娠，陰道試產(chǎn)有不可預(yù)測風(fēng)險，也放寬剖宮產(chǎn)指征，因此SLE孕婦的剖宮產(chǎn)率明顯高于陰道分娩率。有研究表明，無論從疾病活動度、臨床表現(xiàn)或?qū)嶒炛笜?biāo)，均提示分娩方式不會影響SLE穩(wěn)定期孕婦的產(chǎn)后SLE疾病活動[10]。中國系統(tǒng)性紅斑狼瘡研究協(xié)作組專家組也建議，對于在整個妊娠過程中病情穩(wěn)定的患者，可以采取自然分娩的方式來結(jié)束妊娠，但對于妊娠期間病情不穩(wěn)定或出現(xiàn)產(chǎn)科并發(fā)癥的患者，可以采取剖宮產(chǎn)[7]。

本文的妊娠合并SLE病例，在圍分娩期，有的繼續(xù)口服糖皮質(zhì)激素，有的臨時靜脈用糖皮質(zhì)激素數(shù)日后，再改為口服糖皮質(zhì)激素。為防止SLE病情惡化，需規(guī)范使用糖皮質(zhì)激素。中國系統(tǒng)性紅斑狼瘡研究協(xié)作組專家組建議[7]，對于病情穩(wěn)定的、每日口服糖皮質(zhì)激素劑量相當(dāng)于潑尼松5 mg/d者進(jìn)行陰道分娩或剖宮產(chǎn)手術(shù)時均不需要額外增加激素的劑量。但對于每日口服糖皮質(zhì)激素劑量在潑尼松5 mg/d（或相當(dāng)劑量）以上者，均應(yīng)該在圍分娩期調(diào)整糖皮質(zhì)激素的使用劑量：陰道分娩的患者，在原使用糖皮質(zhì)激素的基礎(chǔ)上，在產(chǎn)程啟動時，靜脈注射甲基潑尼松龍5 mg或氫化可的松25 mg，次日恢復(fù)原口服劑量即可;進(jìn)行剖宮產(chǎn)的患者，在原糖皮質(zhì)激素劑量的基礎(chǔ)上，在手術(shù)當(dāng)中靜滴甲基潑尼松龍10～15 mg或氫化可的松50～75 mg，術(shù)后次日改為靜脈注射氫化可的松20 mg，每8小時1次，術(shù)后第3天恢復(fù)至術(shù)前劑量即可。

SLE患者多數(shù)需長期服用糖皮質(zhì)激素或其他藥物，因擔(dān)心母乳中的藥物對嬰兒產(chǎn)生不利影響，之前多數(shù)產(chǎn)婦選擇產(chǎn)后退奶，嬰兒人工喂養(yǎng)。有研究表明，潑尼松劑量≤50 mg 時，乳兒血漿中與乳汁中檢測到藥物水平的比值很小，當(dāng)潑尼松的劑量為80 mg/d時，其乳兒接受的藥物量僅為10 μg/kg，因此哺乳期可以使用潑尼松[11-12]，但當(dāng)潑尼松劑量>50 mg時，4 h后方可哺乳[13]。本文48例患者，從時間上看，2014年4例SLE患者產(chǎn)后均退奶，2015年起逐漸有患者產(chǎn)后不退奶，母乳喂養(yǎng)嬰兒，2018年的8例SLE患者產(chǎn)后均未退奶，均擬母乳喂養(yǎng)嬰兒。中國系統(tǒng)性紅斑狼瘡研究協(xié)作組專家組提出[7]，口服潑尼松（龍）或甲基潑尼松龍、羥基氯喹與非甾體抗炎藥的患者都可以進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。服用阿司匹林和華法林及使用肝素治療的SLE患者可以正常哺乳。服用環(huán)磷酰胺、霉酚酸酯、甲氨蝶呤、來氟米特、硫唑嘌呤、環(huán)孢素A、他克莫司的SLE患者不宜哺乳。對于潑尼松劑量超過20 mg/d或相當(dāng)劑量者，應(yīng)棄去服藥后4 h內(nèi)的乳汁，并在服藥后4 h后再進(jìn)行哺乳。

綜上所述，SLE患者生育力不受影響，但SLE患者妊娠為高危妊娠，應(yīng)在病情穩(wěn)定時妊娠，并且妊娠后需要產(chǎn)科和風(fēng)濕免疫科醫(yī)生共同正規(guī)而專業(yè)的隨訪診治。SLE患者妊娠與正常孕婦妊娠相比，病情復(fù)雜，如何獲得更好的妊娠結(jié)局，需婦產(chǎn)科醫(yī)生與風(fēng)濕免疫科醫(yī)生共同進(jìn)一步研究。

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（收稿日期：2019-11-18） （本文編輯：郎序瑩）

①南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院 江蘇 無錫 214023

通信作者：馬錦琪