畢潔領(lǐng)，劉美宏，宋國(guó)慶

近年來(lái)，隨著人們生活方法的改變和生活壓力的增加，膽囊疾病患病群體也在不斷的增加[1]。膽囊切除術(shù)是治療膽囊良性疾病的重要方法，同時(shí)受益于微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展使腹腔鏡技術(shù)廣泛被應(yīng)用于臨床。既往已有研究指出實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)治療膽囊良性疾病可有效緩解臨床癥狀，且微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)迅速、并發(fā)癥少[2，3]。自L(fǎng)C術(shù)應(yīng)用于臨床后已成為治療膽囊良性疾病的首選方法，但該方法仍存在一些不足，如分辨肝內(nèi)外膽道位置難度較大，易引起膽管損傷，不利于患者術(shù)后恢復(fù)。因此，預(yù)防LC術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生已成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)[4，5]。Rouviere溝是右肝表面的解剖標(biāo)志，在肝內(nèi)外膽道和右肝系統(tǒng)的定位方面具有重要的作用[6，7]。本研究以Rouviere溝引導(dǎo)定向聯(lián)合膽囊后三角入路行LC治療膽囊良性疾病患者，臨床效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年3月～2019年3月我科診治的膽囊良性疾病患者104例，男54例，女50例；年齡35～55歲，平均年齡為(45.73±8.16)歲。經(jīng)2種及以上影像學(xué)檢查診斷[8-10]，其中膽囊息肉35例，慢性結(jié)石性膽囊炎38例，慢性萎縮性膽囊炎22例，膽囊結(jié)石頸部嵌頓9例。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)近期有應(yīng)用免疫抑制劑藥物史；(2)伴有嚴(yán)重的心腦血管疾病或惡性腫瘤；(3)精神異常或認(rèn)知障礙無(wú)法完成疼痛評(píng)分者；(4)妊娠或哺乳期婦女。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組52例和對(duì)照組52例，兩組性別、年齡、疾病類(lèi)型比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性?；颊吆炇鹬橥鈺?shū)，本研究通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。

1.2 治療方法 取頭高腳低位，氣管插管，全身麻醉，建立人工氣腹，維持氣腹壓12～14 mmHg，以四孔法進(jìn)行操作。在對(duì)照組，行常規(guī)LC，分離膽囊周?chē)尺B帶，暴露膽囊三角，切除膽囊前三角、膽囊后三角等組織，最后游離和切除膽囊；在觀察組，以Rouviere溝引導(dǎo)定向聯(lián)合膽囊后三角入路行LC，將腹腔鏡成功置入后由頭側(cè)和內(nèi)側(cè)牽拉膽囊頸，暴露膽囊后三角。選擇Rouviere溝及其延線(xiàn)與膽囊三角交點(diǎn)為起始膽囊三角解剖標(biāo)志，在Rouviere溝平面以上切開(kāi)腹側(cè)漿膜，經(jīng)腹腔鏡觀察膽囊頸部和膽囊輪廓，明確位置后經(jīng)右下方牽拉膽囊頸，沿膽囊管與膽囊頸連接方向切開(kāi)膽囊前三角和膽囊后三角漿膜，以“V”字形打開(kāi)膽囊前、后三角包膜。隨后，使用分離鉗或吸引器貼緊壺腹部往膽囊后三角頂部行鈍性解剖分離，顯露出膽囊頸和膽囊管輪廓，清除膽囊前后三角脂肪和結(jié)締組織，保留膽囊管和膽囊動(dòng)脈。最后，鉗夾、切斷膽囊動(dòng)脈和膽囊管，剝離、切除膽囊，取出。

1.3 視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)[11]應(yīng)用VAS評(píng)分法行疼痛程度評(píng)估，分值范圍為0分(無(wú)疼痛)～10分(劇烈疼痛)。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期相關(guān)臨床指標(biāo)比較 由于一些病例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，導(dǎo)致對(duì)照組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時(shí)間和住院時(shí)間與觀察組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

2.2 兩組VAS評(píng)分比較 術(shù)后12 h和24 h，對(duì)照組VAS評(píng)分顯著大于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

2.3 兩組肝功能指標(biāo)比較 手術(shù)前后，兩組血清AST、ALT、TBIL和ALP水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表3)。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 術(shù)后，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表4)。本研究共有18例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，其中腹脹均為輕微反應(yīng)，自行恢復(fù)，而膽漏、膽管損傷和感染病例，經(jīng)積極治療后控制。

表1 兩組圍術(shù)期相關(guān)臨床指標(biāo)比較

與對(duì)照組比，①P<0.05

表2 兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較

與對(duì)照組比，①P<0.05

表3 兩組肝功能指標(biāo)比較

與對(duì)照組比，①P<0.05

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[n(%)]比較

與對(duì)照組比，①P<0.05

3 討論

受益于腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展，LC已普遍應(yīng)用于臨床。通過(guò)膽囊剝離摘除膽囊達(dá)到緩解患者臨床癥狀、提高生活質(zhì)量的目的。然而，此種手術(shù)方法術(shù)中常常會(huì)引發(fā)膽管損傷，對(duì)臨床治療效果產(chǎn)生不利的影響。處理肝管損傷比較棘手，不僅會(huì)增加患者的醫(yī)療費(fèi)用還會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間，因此臨床急需尋找一種能夠預(yù)防肝膽管損傷的治療措施?；诖?，本研究以Rouviere溝引導(dǎo)定向聯(lián)合膽囊后三角入路行LC手術(shù)治療良性膽囊疾病，與常規(guī)LC手術(shù)比較，觀察兩種手術(shù)方法的治療效果及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，為膽囊良性疾病的治療提供經(jīng)驗(yàn)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間和中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率與對(duì)照組比較差異顯著，表明以Rouviere溝引導(dǎo)定向聯(lián)合膽囊后三角入路行LC手術(shù)可行，效果較好，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率低。Rouviere溝是右肝表面唯一的解剖標(biāo)志，對(duì)肝內(nèi)外膽道的走向定位具有重要的意義，而膽囊后三角是由肝右葉臟面與膽囊壺腹后壁和膽囊管構(gòu)成的三角形間隙，在LC手術(shù)中同樣具有重要的定位作用[12-15]。本研究以Rouviere溝引導(dǎo)定向聯(lián)合膽囊后三角入路行LC手術(shù)治療膽囊良性疾病患者，可更好地對(duì)肝內(nèi)外膽道進(jìn)行定位，同時(shí)在腹腔鏡的幫助下能夠更好地顯露膽囊后三角，有利于解剖分離，避免因解剖結(jié)構(gòu)辨認(rèn)錯(cuò)誤和手術(shù)失誤損傷其它組織。另外，術(shù)后12 h和24 h，觀察組VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，可見(jiàn)常規(guī)LC與Rouviere溝引導(dǎo)定向聯(lián)合膽囊后三角入路行LC手術(shù)均有利于減輕患者術(shù)后疼痛。我們認(rèn)為正是腹腔鏡技術(shù)的微創(chuàng)特點(diǎn)和醫(yī)生手術(shù)操作技能的提高才減輕了患者術(shù)后疼痛的發(fā)生[16-18]。

在LC手術(shù)過(guò)程中建立氣腹會(huì)對(duì)肝臟血供產(chǎn)生不利影響，同時(shí)在牽拉膽囊的過(guò)程中也會(huì)對(duì)肝臟產(chǎn)生損傷[19]。本研究對(duì)兩組患者肝功能進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)手術(shù)對(duì)肝功能的影響較小，表明以Rouviere溝引導(dǎo)定向聯(lián)合膽囊后三角入路行LC手術(shù)治療膽囊良性疾病能夠減輕手術(shù)對(duì)患者肝功能造成的不良損傷，分析原因可能是Rouviere溝引導(dǎo)定向能夠更好地暴露膽囊三角，避免過(guò)度牽拉膽囊引起的肝損傷。

在術(shù)后并發(fā)癥方面，觀察組術(shù)后并發(fā)癥總體發(fā)生率為9.6%，顯著低于對(duì)照組的25.0%，表明以Rouviere溝引導(dǎo)定向聯(lián)合膽囊后三角入路行LC手術(shù)治療膽囊良性疾病患者可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。LC治療膽囊良性疾病會(huì)引起膽管損傷這一嚴(yán)重的并發(fā)癥。本研究觀察組并發(fā)癥以膽漏為主，而對(duì)照組以膽管損傷為主，可能是觀察組以Rouviere溝引導(dǎo)定向聯(lián)合膽囊后三角入路行LC手術(shù)能更好地對(duì)肝內(nèi)外膽道進(jìn)行定位，避免了對(duì)膽管的損傷，從而降低了觀察組并發(fā)癥總體發(fā)生率，國(guó)內(nèi)有關(guān)報(bào)道結(jié)果與此類(lèi)似[20]。另外，本研究也存在一定的局限性。受觀察時(shí)間的限制，本研究納入樣本量較小，可能會(huì)對(duì)本研究結(jié)果的可靠性產(chǎn)生一定的影響。因此，在后續(xù)的研究中仍需要擴(kuò)大樣本量，繼續(xù)深入研究Rouviere溝引導(dǎo)定向聯(lián)合膽囊后三角入路下LC手術(shù)治療膽囊良性疾病患者的臨床效果，為膽囊良性疾病的治療和預(yù)防肝膽損傷提供詳細(xì)和可信的依據(jù)。

綜上所述，以Rouviere溝引導(dǎo)定向聯(lián)合膽囊后三角入路與常規(guī)LC手術(shù)具有微創(chuàng)外科操作的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)，減輕術(shù)后疼痛和并發(fā)癥發(fā)生率。由于本研究納入的良性膽囊疾病病種多，人群基本情況復(fù)雜，年齡跨度大，合并的基礎(chǔ)疾病可能不同，術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和技巧都可能影響觀察結(jié)果，對(duì)疼痛的評(píng)分還比較主觀，缺乏客觀指標(biāo)。對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的認(rèn)定和處理可能比較主觀，調(diào)閱病歷時(shí)可能因?yàn)橛涗洸蝗仍蚨绊憯?shù)據(jù)的真實(shí)性。對(duì)并發(fā)癥的處理本身可能受到醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的影響而方法不同，結(jié)果各異。有些問(wèn)題處理后，暫時(shí)好轉(zhuǎn)或控制，但其長(zhǎng)期影響還需要觀察和隨訪(fǎng)。由于膽囊結(jié)石和息肉系不同的疾病，基礎(chǔ)病況可能完全不同，都需要分層分析，給出科學(xué)的結(jié)論。