任 鋒，寇 進(jìn)，馬蘭香，楊 鯤

持續(xù)性房顫(atrial fibrillation，AF)是急性心肌梗死最常見的并發(fā)癥之一[1]。既往研究報(bào)道，通過心臟磁共振評(píng)估，雖然合并AF的急性心肌梗死患者的梗死面積與未合并AF者無顯著差異，但合并AF者發(fā)生心臟收縮功能不全和1年內(nèi)主要不良心臟事件的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高[2，3]。在STEMI的急性期，接受PCI治療的患者中，出現(xiàn)新發(fā)的AF也是短期死亡率和長期死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[4，5]。由此可見AF對(duì)于STEMI患者心血管總體預(yù)后的不良影響。目前對(duì)于STEMI急性期的新發(fā)AF研究較多，但對(duì)于心肌梗死后患者遠(yuǎn)期發(fā)生持續(xù)性AF風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)因素研究較少。本研究通過收集連續(xù)性收集和隨訪接受PCI治療的STEMI患者，以2年內(nèi)發(fā)生7 d內(nèi)無法自行恢復(fù)竇性心律的持續(xù)性AF為終點(diǎn)事件，通過單因素和多因素回歸分析，來研究PCI治療后陳舊性心肌梗死患者的AF發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，為臨床醫(yī)師預(yù)測(cè)心肌梗死患者PCI后遠(yuǎn)期發(fā)生新發(fā)AF的風(fēng)險(xiǎn)，從而改善陳舊性心肌梗死患者的隨訪管理策略提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 收集2013-01至2017-12因急性STAMI入我院并接受急診PCI的患者。STEMI的診斷由患者典型的胸痛病史、具有診斷意義的心電圖改變和心肌損傷生物標(biāo)志物升高確定。對(duì)于癥狀持續(xù)時(shí)間≤12 h或癥狀持續(xù)時(shí)間在12～24 h但缺血癥狀在入院時(shí)持續(xù)存在的患者進(jìn)行初次PCI。除非有禁忌證，否則在就診時(shí)開始使用阿司匹林和P2Y12抑制劑的雙重抗血小板治療12個(gè)月療程，并提供抗凝治療?；颊呷朐浩陂g入住冠心病監(jiān)護(hù)病房，予以連續(xù)性心電檢測(cè)。初次PCI后，在48 h后利用多普勒超聲心動(dòng)圖評(píng)估所有患者的左心室射血分?jǐn)?shù)、左心室舒張功能和左心房內(nèi)徑。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：既往無AF病史；住院期間無持續(xù)性AF或反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性AF；接受初次PCI血運(yùn)重建的STEMI患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：心律無法自行電轉(zhuǎn)復(fù)；住院期間連續(xù)3次發(fā)生陣發(fā)性AF；心房撲動(dòng)或其他房性心律失常；急性心肌梗死合并預(yù)激綜合征或并發(fā)房室傳導(dǎo)阻滯；心肌梗死再發(fā)；急性心肌梗死合并左心室收縮功能嚴(yán)重下降(LVEF<35%)和心源性休克；存在其他心臟結(jié)構(gòu)異常和器質(zhì)性疾病。我們對(duì)年齡>60歲、LVEF<40%、合并左前降支病變、LAVI>31ml/m2及合并左心室舒張功能不全等因素是否是可影響2年內(nèi)持續(xù)性AF發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)因子進(jìn)行了分析，通過計(jì)算卡方檢驗(yàn)和計(jì)算危險(xiǎn)度(risk ratio，RR)比發(fā)現(xiàn)以上變量均為2年內(nèi)AF事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素。在logistics多因素回歸模型分析中，我們還納入了隨訪期是否出現(xiàn)ACS事件這一變量。

1.3 左心室容積指數(shù)的測(cè)量和左心室舒張功能不全的定義 利用雙平面面積長度法，在收縮末期使用心尖四腔和二腔視圖中來估計(jì)左心房(left atrial，LA)容積。 兩名高年資心臟超聲專業(yè)醫(yī)師對(duì)患者的超聲心動(dòng)圖進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)，取平均值。 LAVI計(jì)算為LA體積除以體表面積。組織多普勒評(píng)估二尖瓣瓣環(huán)舒張?jiān)缙谒俣?e′)和舒張?jiān)缙诳焖俪溆谘鞣逅俣?E)。以下標(biāo)準(zhǔn)用于定義左心室舒張功能不全：e′<7或E/e′>15。

1.4 隨訪和主要終點(diǎn)事件的定義 本研究主要終點(diǎn)事件定義為患者出院后出現(xiàn)連續(xù)7 d無法自行轉(zhuǎn)復(fù)的持續(xù)性AF。所有患者隨訪期為2年，每2周進(jìn)行1次常規(guī)心電圖檢查，每2個(gè)月進(jìn)行1次24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查。記錄出現(xiàn)首次AF后，分別于1、3、7 d再次行常規(guī)心電圖檢查，由心電圖室醫(yī)師對(duì)患者的心電圖結(jié)果作出診斷，7 d后房顫心律無法轉(zhuǎn)復(fù)者即診斷為持續(xù)性AF。所有擬診為持續(xù)性AF的患者均需根據(jù)CHA2DS2-VASc評(píng)分進(jìn)行卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果啟動(dòng)口服抗凝藥治療或考慮進(jìn)行藥物復(fù)律和射頻消融。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料和隨訪結(jié)果 276例中，92例在隨訪期內(nèi)被診斷為持續(xù)性AF達(dá)到主要終點(diǎn)事件，82例接受華法林和新型口服抗凝藥治療，12例接受了AF射頻消融術(shù)，20例失訪。最終256例納入分析，其中男178例，女78例。隨訪期內(nèi)最終達(dá)到主要終點(diǎn)事件的患者和未達(dá)到主要終點(diǎn)事件的患者的人口學(xué)信息和臨床基線資料如表1所示。在2年內(nèi)出現(xiàn)達(dá)到主要終點(diǎn)事件的患者平均65.31歲，未達(dá)到終點(diǎn)的患者平均56.78歲，兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.032)。在達(dá)到主要終點(diǎn)事件的患者中，相對(duì)于未達(dá)到終點(diǎn)的患者，隨訪期出現(xiàn)ACS的患者比例更高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.035)。達(dá)到主要終點(diǎn)事件的患者基線左心室射血分?jǐn)?shù)水平相對(duì)于未達(dá)到的患者具有降低的趨勢(shì)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)合并左前降支病變的患者比例在達(dá)到主要終點(diǎn)事件的患者中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義但有增加趨勢(shì)?；颊呷丝趯W(xué)信息和臨床基線的比較，提示年齡、隨訪期是否再次出現(xiàn)ACS事件和左心室射血分?jǐn)?shù)可能影響STEMI患者2年內(nèi)出現(xiàn)新發(fā)AF的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 確定2年內(nèi)主要終點(diǎn)事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因子 logistics多因素回歸模型分析顯示，隨訪期出現(xiàn)ACS事件，合并左前降支病變、LAVI>31 ml/m2及合并左心室舒張功能不全為2年內(nèi)發(fā)生持續(xù)性AF事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。年齡>60歲和LVEF<40% 雖然與2年內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)性AF風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，但在logistics多因素回歸分析中不是主要終點(diǎn)事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表2、表3)。

表3 logistics 多因素回歸模型分析2年內(nèi)發(fā)生持續(xù)性房顫主要終點(diǎn)事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

2.3 ROC曲線評(píng)估LAVI和LVDD 對(duì)于2年內(nèi)發(fā)生持續(xù)性AF診斷的預(yù)測(cè)價(jià)值采用ROC曲線法通過LAVI指數(shù)對(duì)于2年內(nèi)發(fā)生持續(xù)性AF的診斷價(jià)值進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)LAVI對(duì)于預(yù)測(cè)2年內(nèi)發(fā)生持續(xù)性AF的曲線下面積(area under curve，AUC)為0.71，最佳截?cái)嘀?1 ml/m2。LAVI對(duì)主要終點(diǎn)事件預(yù)測(cè)敏感度0.89，特異度0.60，約登指數(shù)0.49。 LVDD對(duì)主要終點(diǎn)事件的預(yù)測(cè)敏感度0.76，特異度0.74，約登指數(shù)0.50，AUC為0.76。同時(shí)合并LVDD和LAVI指數(shù)增大預(yù)測(cè)2年內(nèi)主要終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)敏感度為0.85，特異度為0.89，約登指數(shù)0.74，AUC為0.87。說明LAVI指數(shù)聯(lián)合多普勒超聲心動(dòng)圖定義的左心室舒張功能障礙能夠?qū)τ赟TEMI患者PCI術(shù)后遠(yuǎn)期房顫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有更好的預(yù)測(cè)價(jià)值。

3 討 論

本研究討論了STEMI患者PCI術(shù)后發(fā)生影響心臟電重構(gòu)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)持續(xù)性AF的危險(xiǎn)因素。研究發(fā)現(xiàn)，隨訪期出現(xiàn)ACS事件，年齡>60歲、左前降支病變、LAVI>31 ml/m2，及左心室舒張功能不全為2年內(nèi)發(fā)生持續(xù)性AF事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其中LAVI>31 ml/m2，和左心室舒張功能不全的OR值分別為1.87和2.12，是在logistics多因素風(fēng)險(xiǎn)回歸模型中OR值最大的兩項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。STEMI患者PCI術(shù)后的基線LAVI值>31 ml/m2增加0.87倍2年內(nèi)發(fā)生持續(xù)性AF的風(fēng)險(xiǎn)，合并左心室舒張功能不全增加1.12倍2年內(nèi)發(fā)生持續(xù)性AF的風(fēng)險(xiǎn)。該研究利用LAVI和是否合并左心室舒張功能不全作為預(yù)測(cè)因子，通過ROC曲線法評(píng)價(jià)LAVI和左心室舒張功能不全對(duì)于2年出現(xiàn)持續(xù)性AF的診斷預(yù)測(cè)價(jià)值。最終發(fā)現(xiàn)，LAVI聯(lián)合左心室舒張功能不全對(duì)于STEMI患者初次PCI 2年內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)性AF具有比單一變量更好的預(yù)測(cè)能力。

研究表明，由于左心房擴(kuò)張的不對(duì)稱性，左心房容積指數(shù)相對(duì)于左心房內(nèi)徑是預(yù)測(cè)射頻消融術(shù)后AF復(fù)發(fā)更好的預(yù)測(cè)因子[6]。但是左心房出現(xiàn)結(jié)構(gòu)重構(gòu)之前左心房的電學(xué)基質(zhì)往往已經(jīng)發(fā)生改變。左房電學(xué)基質(zhì)的改變可能與年齡、代謝改變、炎性因子、壓力容積負(fù)荷增加等有關(guān)[6-8]。由于從力學(xué)機(jī)制上左心室舒張功能不全可能導(dǎo)致慢性持續(xù)性的左房壓力負(fù)荷增加，因此研究發(fā)現(xiàn) LA壓力的升高與左心室舒張功能障礙的嚴(yán)重程度呈顯著正相關(guān)[9]。長期的升高的左室充盈壓力會(huì)對(duì)左心房基質(zhì)造成損害，存在左心室舒張功能不全的AF患者，房顫導(dǎo)管射頻消融手術(shù)術(shù)后具有更高的復(fù)發(fā)率,說明左心室舒張功能障礙的存在和嚴(yán)重程度會(huì)增加發(fā)生AF的風(fēng)險(xiǎn)[10，11]。此外，LA直徑或體積隨著舒張功能障礙嚴(yán)重程度的增加而增加，舒張功能障礙會(huì)導(dǎo)致慢性舒張性心房壓力超負(fù)荷，進(jìn)而導(dǎo)致LA發(fā)現(xiàn)電重塑和結(jié)構(gòu)性重塑，從而導(dǎo)致AF形成[12，13]。年齡與左心室舒張功能障礙具有相關(guān)性[14，15]。因此本研究中，筆者發(fā)現(xiàn)年齡并非主要終點(diǎn)事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，年齡可能通過直接影響患者的左心室舒張功能，從而導(dǎo)致了持續(xù)性AF風(fēng)險(xiǎn)增加。

本研究根據(jù)射頻消融術(shù)后導(dǎo)致AF復(fù)發(fā)與心房功能性電重構(gòu)的因素來研究STEMI患者接受PCI術(shù)后2年內(nèi)發(fā)生新發(fā)持續(xù)性AF的危險(xiǎn)因子，用于預(yù)測(cè)和評(píng)價(jià)這些患者未來發(fā)生持續(xù)性AF的風(fēng)險(xiǎn)。STEMI患者的原發(fā)性缺血性心肌損傷，繼發(fā)性的缺血再灌注損傷，和冠脈缺血本身導(dǎo)致的能量代謝障礙均可導(dǎo)致舒張功能異常，從而增加遠(yuǎn)期持續(xù)性房顫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。而STEMI患者本身即有的慢性左房結(jié)構(gòu)性重構(gòu)，表現(xiàn)為LAVI基線水平的升高，也會(huì)顯著增加未來持續(xù)性房顫的風(fēng)險(xiǎn)。因此左室舒張功能不全聯(lián)合LAVI能夠較好的預(yù)測(cè)STEMI患者術(shù)后持續(xù)性AF的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。綜上所述，本研究的結(jié)果對(duì)STEMI患者PCI術(shù)后心臟電重構(gòu)和未來AF發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)提供了依據(jù)，臨床醫(yī)師可以根據(jù)患者LAVI和左心室舒張功能改變高風(fēng)險(xiǎn)患者的隨訪管理策略，對(duì)PCI術(shù)后的STEMI患者加強(qiáng)心電學(xué)隨訪，及早發(fā)現(xiàn)新發(fā)的持續(xù)性AF，從而改變冠心病PCI術(shù)后合并房顫抗栓治療策略，對(duì)最終改善患者總體心血管預(yù)后具有一定的臨床意義。