江錚 魏鋒 陳朋 蔣小玲 俞曉嵐 徐麗群 黃美華

【摘要】 目的：探討基因多態(tài)性檢測(cè)對(duì)指導(dǎo)阿司匹林、氯吡格雷和西洛他唑?qū)χ委煾呶ＤX梗死患者是否具有臨床意義。方法：本研究選取2017年10月-2018年10月在福州市第二醫(yī)院住院的高危腦梗死患者，隨機(jī)分為試驗(yàn)組（100例）和對(duì)照組（100例）。試驗(yàn)組通過(guò)基因多態(tài)性檢測(cè)后推薦的藥物治療，對(duì)照組用目前指南中推薦的用藥方法，于3、6、12個(gè)月后各觀察1次，比較兩組終點(diǎn)事件的發(fā)生率。結(jié)果：試驗(yàn)組12個(gè)月內(nèi)發(fā)生終點(diǎn)事件發(fā)生率為0、1%、3%，明顯低于對(duì)照組的12%、14%、15%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：基因多態(tài)性檢測(cè)對(duì)指導(dǎo)臨床醫(yī)師選擇阿司匹林、氯吡格雷和西洛他唑這三種我國(guó)目前最常用抗血小板聚集藥物治療高危腦梗死患者具有重要意義。

【關(guān)鍵詞】 基因多態(tài)性檢測(cè) 腦梗死 指導(dǎo) 阿司匹林 氯吡格雷 西洛他唑

[Abstract] Objective： To investigate whether genetic polymorphism detection has clinical significance in guiding Aspirin， Clopidogrel and Cilostazol in the treatment of patients with high-risk cerebral infarction. Method： Patients with high-risk cerebral infarction （without cerebral embolism） admitted to Fuzhou Second Hospital from October 2017 to October 2018 were randomly divided into experimental group （100 cases） and control group （100 cases）. The experimental group received the recommended drug treatment after the genetic test， and the control group used the recommended method of administration in the current guidelines. Observed once every 3 ， 6 and 12 months later，and then compare the incidence of endpoint events between the two groups. Result： The incidence of end point events within 3， 6， 12 months in the experimental group were 0， 1%， 3%， significantly lower than 12%， 14%， 15% in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： According to the above experiments， the detection of gene polymorphism is of great significance in guiding clinicians to select Aspirin， Clopidogrel and Cilostazol， three drugs most commonly used in China to treat high-risk cerebral infarction patients.

我國(guó)是一個(gè)卒中大國(guó)，據(jù)估算，我國(guó)每年新發(fā)腦血管病患者有200萬(wàn)人之多，死于腦卒中的患者也高達(dá)150萬(wàn)人[1]。而缺血性卒中是最常見(jiàn)的腦卒中類(lèi)型，約占全部腦卒中的60%～80%[2]。中國(guó)缺血性卒中復(fù)發(fā)率高，危害也更大。目前急性缺血性腦卒中病死率已躍居我國(guó)居民死因的首位[3]。有統(tǒng)計(jì)中國(guó)缺血性卒中患者1年整體復(fù)發(fā)率為16%，高?；颊遊采用卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分量表（Essen stroke risk score，ESRS）進(jìn)行評(píng)價(jià)，3～9分為高危患者]為20%，而復(fù)發(fā)性卒中具有更高的致殘率、更高的死亡率[4]。由于針對(duì)血管性疾病[如缺血性卒中（CVD），冠狀動(dòng)脈疾?。–AD），外周動(dòng)脈疾病（PAD）]患者使用的抗血小板聚集藥物治療后可能出現(xiàn)的“抵抗”現(xiàn)象[5]，抗血小板聚集藥物不能完全防止患者發(fā)生血栓并發(fā)癥，國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)[6-7]：基因的多態(tài)性（SNPs）與“抵抗”密切相關(guān)，由于“抵抗”現(xiàn)象存在，有部分患者在用藥后仍然發(fā)生缺血性腦卒中、心肌梗死、猝死等不良事件。本研究通過(guò)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)探討基因多態(tài)性檢測(cè)對(duì)指導(dǎo)阿司匹林、氯吡格雷和西洛他唑在治療高危腦梗死患者中是否具有實(shí)用性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2017年10月-2018年10月在福州市第二醫(yī)院住院的腦梗死患者200例，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議擬定的急性腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭部CT和/或MRI檢查確診為腦梗死，且ESSEN評(píng)分>3分的高?；颊遊8];均為福州市漢族人口;無(wú)明顯肝腎功能異?；蛘唛L(zhǎng)期服用利尿劑病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)檢查提示為出血性卒中;既往有房顫史或心電圖和/或Holter提示心房顫動(dòng)或陣發(fā)性心房顫動(dòng)者;既往有心臟瓣膜病史或現(xiàn)經(jīng)心臟彩超檢查發(fā)現(xiàn)有風(fēng)濕性心瓣膜病變者;腦梗死發(fā)病機(jī)制為心源性腦栓塞患者;血液系統(tǒng)、自身免疫性疾病或惡性腫瘤患者;三種藥物均抵抗的患者。隨機(jī)分為試驗(yàn)組（100例）和對(duì)照組（100例）。兩組患者性別、年齡、NIHSS評(píng)分、MRS評(píng)分、LDL水平及合并腦動(dòng)脈和/或頸動(dòng)脈狹窄、合并冠心病和/或外周血管狹窄、合并高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

試驗(yàn)組基因檢測(cè)方法及兩組患者的藥物選擇：采用基因panel進(jìn)行飛行時(shí)間-核酸質(zhì)譜系統(tǒng)檢測(cè)，通過(guò)基因檢測(cè)后推薦的藥物治療，如三個(gè)藥均沒(méi)有抵抗，則依據(jù)目前指南中推薦的用藥方法：如阿司匹林（生產(chǎn)廠家：拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20171021）抵抗或出血可能性大，而氯吡格雷沒(méi)有抵抗，則選用氯吡格雷[生產(chǎn)廠家：賽諾菲（杭州）制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130083]75 mg/d;如氯吡格雷抵抗，而阿司匹林沒(méi)有抵抗，則選用阿司匹林100 mg/d;如阿司匹林及氯吡格雷均有抵抗，而西洛他唑（生產(chǎn)廠家：浙江大冢制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10960014）沒(méi)有抵抗，則選用西洛他唑100 mg，2次/d。

對(duì)照組采用目前指南中推薦的用藥方法，根據(jù)《中國(guó)缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2014》，阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d單藥治療均可以作為首選抗血小板藥物，西洛他唑100 mg，2次/d可作為阿司匹林和氯吡格雷的替代藥物。另外依據(jù)個(gè)體化選擇原則，高危患者首選氯吡格雷，無(wú)須進(jìn)行基因檢測(cè)。

同時(shí)兩組仍然予降脂（他汀類(lèi)）、降壓、降糖及改善生活方式等治療。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組終點(diǎn)事件發(fā)生率。主要終點(diǎn)：致死性或非致死性缺血性卒中、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、心力衰竭、冠脈介入治療、血管性死亡。次要終點(diǎn)：出血性卒中、消化道出血、無(wú)法耐受的消化道不適癥狀（如腹瀉、腹痛、腹脹等）、持續(xù)性血尿、持續(xù)性鼻出血。于3、6、12個(gè)月內(nèi)各觀察1次，如有終點(diǎn)事件發(fā)生，再詢問(wèn)其終點(diǎn)事件發(fā)生的具體過(guò)程及具體時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0 for Windows統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，尺度變量年齡、MRS、LDL等符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，尺度變量NIHSS符合偏態(tài)分布，以中位數(shù)M（P25，P75）表示，采用秩和檢驗(yàn)，分類(lèi)變量中，合并腦動(dòng)脈和/或頸動(dòng)脈狹窄、合并冠心病和/或外周血管狹窄、合并糖尿病、合并高血壓、吸煙、飲酒等計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均未出現(xiàn)出血性卒中、消化道出血、無(wú)法耐受的消化道不適癥狀（如腹瀉、腹痛、腹脹等）、持續(xù)性血尿、持續(xù)性鼻出血等次要終點(diǎn)事件，試驗(yàn)組患者在3、6、12個(gè)月內(nèi)終點(diǎn)事件的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

過(guò)去30年里，我國(guó)腦卒中發(fā)病率持續(xù)增長(zhǎng)，隨著社會(huì)老齡化和城市化進(jìn)程的不斷加快，腦卒中發(fā)病率急劇攀升，據(jù)推測(cè)，2030年我國(guó)腦血管病事件發(fā)生率將比2010年升高約50%[9-10]。腦卒中是我國(guó)成年人致死、致殘的首位病因[11]。腦卒中分為出血性腦卒中和缺血性腦卒中兩大類(lèi)，2010 年全球缺血性腦卒中發(fā)病約1 156萬(wàn)例，損失3 938萬(wàn)傷殘調(diào)整生命年（ disability adjusted of life years，DALYs） ，疾病負(fù)擔(dān)沉重[12]。阿司匹林、氯吡格雷和西洛他唑是我國(guó)臨床上最常用的三種抗血小板藥物，可有效地降低血栓栓塞性疾病的發(fā)生。目前，阿司匹林及氯吡格雷已經(jīng)成為抗血小板聚集治療的基石，是各種指南推薦、臨床上最常用的動(dòng)脈硬化性心血管?。ˋSCVD）抗栓治療方案。

阿司匹林抗血小板聚集的機(jī)制是通過(guò)對(duì)環(huán)氧酶（COX）-1的作用直接抑制血栓素A2（TXA2）合成，抑制血小板黏附聚集活性。國(guó)外一些研究顯示，對(duì)阿司匹林的響應(yīng)因人種的不同而有所差異，在健康的高加索人群和非洲人群中，對(duì)阿司匹林抵抗率在0.266～0.762[13]?，F(xiàn)有文獻(xiàn)[14-15]研究發(fā)現(xiàn)，GPⅡb/GPⅢa，GPⅠa/GPⅡa，GPⅥ、GPⅠba、COX-1和COX-2、P2Y1、P2Y12等基因的突變與阿司匹林的抵抗有一定的關(guān)聯(lián)性。

氯吡格雷主要經(jīng)CYP2C19代謝活化后發(fā)揮抗血小板效應(yīng)。有研究證實(shí)了在氯吡格雷治療的急性缺血性卒中/TIA患者中，攜帶CYP2C19等位基因功能缺失的患者比未攜帶的患者，發(fā)生卒中和復(fù)合血管事件的風(fēng)險(xiǎn)更高[16]。據(jù)相關(guān)研究統(tǒng)計(jì)，85%的高加索人和幾乎100%的東亞人種的相關(guān)弱代謝遺傳缺陷是CYP2C19*2和CYP2C19*3兩個(gè)基因位點(diǎn)突變所致，與氯吡格雷的抵抗具有顯著相關(guān)性[17]。大多數(shù)的國(guó)內(nèi)外研究均以服藥后ADP誘導(dǎo)的最大血小板聚集率較基線水平下降小于10%，定義為氯吡格雷抵抗，也有研究則將氯吡格雷治療后殘余有活性的血小板數(shù)量>70%，定義為氯吡格雷抵抗[18]。國(guó)外有文獻(xiàn)[19]報(bào)道服用氯吡格雷后抵抗的發(fā)生率為4%～31%。

西洛他唑，其化學(xué)名稱為6-[4-（1-環(huán)己基-1H-戊四唑-5-基）丁氧基]-3，4-二氫-2（1H）-喹諾酮，亦可抑制血小板聚集，具有抗栓作用。CYP3A5基因編碼細(xì)胞色素P450 3A5。CYP3A5基因多態(tài)性影響個(gè)體對(duì)西洛他唑的代謝能力。CYP3A5*1/*1雙體型的個(gè)體相比于CYP3A5*3/*3對(duì)西洛他唑的代謝能力增強(qiáng);CYP3A5*1/*3的個(gè)體相比于CYP3A5 *3/*3對(duì)西洛他唑的代謝能力增強(qiáng)，而相比于CYP3A5*1/*1對(duì)西洛他唑的代謝能力減弱。在CYP3A5基因型為*3/*3（CC）的個(gè)體中，CYP2C19基因的多態(tài)性影響西洛他唑的代謝活性[20]。

藥物基因?qū)W的最終目標(biāo)是改進(jìn)藥物的功效和安全性，從而可以采用藥物基因?qū)W進(jìn)行指導(dǎo)治療和預(yù)防。目前美國(guó)FDA和我國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（CFDA）都已批準(zhǔn)了一系列的個(gè)體化用藥基因診斷試劑盒。這些試劑盒基本都是對(duì)人DNA樣本進(jìn)行基因檢測(cè)。美國(guó)FDA已批準(zhǔn)在140余種藥物的藥品標(biāo)簽中增加藥物基因組信息，涉及的藥物基因組生物標(biāo)記物42個(gè)[21]。2015年我國(guó)制定了《藥物代謝酶和藥物作用靶點(diǎn)基因檢測(cè)技術(shù)指南》，同樣通過(guò)檢測(cè)藥物作用靶點(diǎn)，指導(dǎo)臨床醫(yī)生合理用藥。

本次研究結(jié)果顯示：試驗(yàn)組患者在3、6、12個(gè)月內(nèi)終點(diǎn)事件的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），分析為基因檢測(cè)后推薦的藥物治療比目前指南中推薦的用藥方法可以更有針對(duì)性地給藥，因而可以有效地控制病情。本次研究基因位點(diǎn)更多，更能準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)基因多態(tài)性對(duì)“抵抗”的影響。同時(shí)采用MassArray質(zhì)譜檢測(cè)技術(shù)來(lái)揭示與抗血小板藥物“抵抗”相關(guān)的基因和高頻突變位點(diǎn)。該方法較傳統(tǒng)PCR方法檢測(cè)靈敏度高、特異性好，且Array技術(shù)的可延展性的特征、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性更高、更經(jīng)濟(jì)及高效等優(yōu)點(diǎn)，也明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的Sanger PCR測(cè)序法和實(shí)時(shí)熒光PCR法。同時(shí)基于基因多態(tài)性的檢測(cè)針對(duì)的是遺傳物質(zhì)DNA，并非其他生理生化指標(biāo)，所以相比現(xiàn)有的體外血小板聚集實(shí)驗(yàn)，更加客觀，穩(wěn)定，成本更低廉，只需檢測(cè)一次，無(wú)須實(shí)時(shí)跟蹤檢測(cè)。

文獻(xiàn)[22]回顧2005-2013年的15篇隊(duì)列研究，包括美國(guó)、英國(guó)、芬蘭、日本、韓國(guó)、中國(guó)六個(gè)國(guó)家的數(shù)據(jù)，腦卒中的1年復(fù)發(fā)率為3.0%～17.7%，我國(guó)報(bào)道的復(fù)發(fā)率為12.7%～17.7%，處于較高水平，芬蘭的復(fù)發(fā)率最低（3.0%）。本研究發(fā)現(xiàn)對(duì)照組12個(gè)月內(nèi)終點(diǎn)事件的發(fā)生率為15%，與我國(guó)腦卒中復(fù)發(fā)現(xiàn)狀接近，試驗(yàn)組患者通過(guò)基因檢測(cè)后服用推薦的藥物治療，12個(gè)月內(nèi)終點(diǎn)事件的發(fā)生率為3%，接近于其他的發(fā)達(dá)國(guó)家的最低水平，在3、6、12個(gè)月內(nèi)主要終點(diǎn)事件的發(fā)生率均較對(duì)照組低。

綜上所述，基因多態(tài)性檢測(cè)對(duì)指導(dǎo)臨床醫(yī)師在選擇阿司匹林、氯吡格雷和西洛他唑這三種我國(guó)目前最常用抗血小板聚集藥物治療高危腦梗死患者方面有重要意義，可為基因檢測(cè)應(yīng)用于指導(dǎo)治療風(fēng)險(xiǎn)最大、治療窗最窄的腦梗死患者的抗血小板藥物的治療方案提供試驗(yàn)數(shù)據(jù)和理論依據(jù)，便于篩查氯吡格雷及阿司匹林抵抗的高危人群，指導(dǎo)醫(yī)生個(gè)體化精準(zhǔn)用藥，避免不良事件發(fā)生，具有重大的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

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（收稿日期：2019-11-08） （本文編輯：郎序瑩）