高建國(guó) 張致得 許再超 趙勝軍 陳文君 張奉琪

【摘要】 目的：探討帶線錨釘內(nèi)固定治療陳舊性外踝撕脫骨折合并踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的臨床效果。方法：選取2015年10月-2018年5月外踝骨折AO分型的A1型陳舊性骨折，并且符合病例納入標(biāo)準(zhǔn)患者36例，采用帶線錨釘修復(fù)外踝陳舊撕脫骨折同時(shí)修復(fù)外側(cè)副韌帶。術(shù)后隨訪采用美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)（American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS）足部功能評(píng)分系統(tǒng)，對(duì)每足的功能進(jìn)行評(píng)分。術(shù)前術(shù)后踝部疼痛采用視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS），數(shù)據(jù)結(jié)果采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，進(jìn)行t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果：36例后均獲隨訪10～25個(gè)月，平均14.8個(gè)月。AOFAS由術(shù)前（62.5±14.4）分，改善至術(shù)后（94.6±5.2）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。末次隨訪AOFAS評(píng)分優(yōu)24例，良10例，可2例，優(yōu)良率94.4%。踝部疼痛VAS評(píng)分術(shù)前（7.2±0.6）分，改善至術(shù)后的（3.7±0.6）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），末次隨訪VAS評(píng)分優(yōu)25例，良10例，可1例。踝關(guān)節(jié)功能及穩(wěn)定性基本恢復(fù)，疼痛緩解。結(jié)論：采用帶線錨釘內(nèi)固定治療陳舊性外踝撕脫骨折，重建外側(cè)解剖結(jié)構(gòu)，可恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的功能及穩(wěn)定性，手術(shù)操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷較小，是一種有效的治療方法。

【關(guān)鍵詞】 帶線錨釘 外踝撕脫骨折 踝關(guān)節(jié)不穩(wěn) 陳舊性骨折

[Abstract] Objective： To investigate the clinical efficacy of internal fixation with suture anchors for the treatment of old avulsion fracture of lateral malleolus and ankle instability. Method： From October 2015 to May 2018， 36 patients with type A1 old fractures of the AO classification of lateral ankle fractures were selected， and 36 patients met the criteria for inclusion of the cases. The internal fixation with suture anchors for the treatment of old avulsion fracture of lateral malleolus and ankle instability. Postoperative follow-up was performed using the American orthopaedic foot and ankle society （AOFAS） foot function scoring system to score the function of each foot. Visual analogue scale （VAS） was used for preoperative and postoperative pain of the ankle. The data was analyzed by SPSS 21.0 software and t-test was performed. P<0.05 was considered statistically significant. Result： All the 36 cases were followed up for 10-25 months， with an average of 14.8 months. AOFAS improved from preoperative （62.5±14.4） points to postoperative （94.6±5.2） points （P<0.05）. The final follow-up score was excellent in 24 cases， good in 10 cases， fair in 2 cases， excellent and good rate 94.4%. VAS score was improved from preoperative （7.2±0.6） points to postoperative （3.7±0.6） points （P<0.05）. The final follow-up VAS score was excellent in 25 cases and good in 10 cases， fair in 1 case. Ankle joint function and stability were basically restored and pain was relieved. Conclusion： The use of suture anchor internal fixation for the treatment of old external avulsion fracture can restore the function and stability of the ankle joint. The operation is simple and the wound is small. It is an effective treatment method.

踝關(guān)節(jié)是人體負(fù)重最大的關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)骨折和外側(cè)副韌帶損傷在臨床上比較常見(jiàn)，占運(yùn)動(dòng)損傷性疾病的20%左右，特別是外踝撕脫骨折常合并韌帶損傷[1]。此類損傷在臨床上未引起重視，損傷后如果得不到及時(shí)有效的治療或治療不當(dāng)，10%～30%患者會(huì)出現(xiàn)骨折不愈合，發(fā)展為踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，走路時(shí)踝關(guān)節(jié)疼痛，反復(fù)出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)扭傷，繼發(fā)踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，影響生活質(zhì)量。最近研究發(fā)現(xiàn)，踝關(guān)節(jié)因其特殊的生理結(jié)構(gòu)，即使簡(jiǎn)單的外踝撕脫骨折也需要手術(shù)治療，恢復(fù)內(nèi)外踝正常的生理斜度及踝穴的形態(tài)[2]。本文回顧性分析2015年10月-2018年5月患者資料，采用帶線錨釘內(nèi)固定手術(shù)治療陳舊性外踝撕脫骨折合并踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，取得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）外踝骨折AO分型，A1型骨折（圖1、圖2）3個(gè)月以上;（2）踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)陽(yáng)性，且MRI證實(shí)踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷;（3）X線片或MRI可見(jiàn)外踝撕脫骨折塊游離或者術(shù)前影像學(xué)檢查疑似而術(shù)中得到證實(shí);（4）踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛且有反復(fù)踝關(guān)節(jié)扭傷患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）踝關(guān)節(jié)軟組織感染、骨髓炎;（2）踝關(guān)節(jié)血管、神經(jīng)損傷;（3）其他不適合手術(shù)的全身性疾病。本組患者36例，男24例，女12例;年齡18～68歲，平均33.9歲。踝關(guān)節(jié)扭傷32例，摔傷4例。病程3～13個(gè)月，平均5.5個(gè)月。

1.2 方法

患者仰臥位，采用硬膜外麻醉。踝關(guān)節(jié)外側(cè)弧形切口，顯露骨折塊及其附著的外側(cè)韌帶，清理骨折端軟組織，并且處理骨折面，直至新鮮骨質(zhì)顯露。踝關(guān)節(jié)背伸中立位，于腓骨尖骨折端內(nèi)置入帶線錨釘，錨釘埋入骨質(zhì)（錨釘斜行置入，與腓骨縱軸夾角約40°，深度約1.0 cm），遠(yuǎn)端骨折塊復(fù)位，用錨釘尾線縫合韌帶將骨折塊固定。踝關(guān)節(jié)外翻位，可吸收縫線將外側(cè)副韌帶與伸肌下支持帶斜上外束縫合;對(duì)于伸肌下支持帶斜上外束有變異的患者，可以將腓腸筋膜的延伸組織與外側(cè)副韌帶縫合?？p合后外側(cè)副韌帶要保持一定張力。檢查牢固后，生理鹽水沖洗切口，踝關(guān)節(jié)保持輕度外翻位逐層縫合軟組織。術(shù)后輕度外翻位石膏托或支具固定，術(shù)后查踝關(guān)節(jié)X線片確定骨折復(fù)位及錨釘置入位置（圖3）。術(shù)后1、4周行踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片檢查，評(píng)估骨愈合情況，4周去除石膏，踝關(guān)節(jié)功能鍛煉并逐步負(fù)重，術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)運(yùn)動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)（American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS）踝-后足功能評(píng)分，總分為100分。評(píng)分90～100分為優(yōu);75～89分為良;50～74分為可;<50分為差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。踝部疼痛采用視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS），0～10分代表無(wú)痛到劇痛程度，優(yōu)：0～2分，良：3～5分，可：6～8分，差：大于8分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)果采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組36例切口均一期愈合，未發(fā)生深靜脈血栓。術(shù)后均獲隨訪10～25個(gè)月，平均14.8個(gè)月。均骨性愈合（圖3）。1例患者術(shù)后出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)僵硬，功能鍛煉后恢復(fù)。術(shù)后6個(gè)月踝關(guān)節(jié)功能及穩(wěn)定性基本恢復(fù)。X線片檢查顯示外踝解剖結(jié)構(gòu)基本恢復(fù)，均未發(fā)生錨釘脫出。AOFAS評(píng)分由術(shù)前（62.5±14.4）分，改善至術(shù)后（94.6±5.2）分（P<0.05），末次隨訪AOFAS評(píng)分優(yōu)24例，良10例，可2例，優(yōu)良率94.4%; VAS評(píng)分術(shù)前（7.2±0.6）分，改善為術(shù)后的（3.7±0.6）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;末次隨訪VAS評(píng)分優(yōu)25例，良10例，可1例，見(jiàn)表1。

3 討論

踝關(guān)節(jié)外側(cè)結(jié)構(gòu)損傷在臨床上常見(jiàn)。外踝撕脫骨折由于骨折塊較小，對(duì)于骨折移位不明顯的患者，臨床上經(jīng)常漏診[3];部分有明顯移位的撕脫骨折，治療不當(dāng)，都發(fā)展為陳舊性外踝骨折及慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定。臨床上踝關(guān)節(jié)嚴(yán)重扭傷20%～40%會(huì)發(fā)展為慢性外踝不穩(wěn)[4]。有報(bào)道，外踝韌帶損傷中約15%伴有撕脫骨折[5]。謝興等[6]報(bào)道外踝韌帶損傷患者中合并外踝撕脫骨折的發(fā)病率為30.1%。外踝移位可造成踝穴應(yīng)力面積及壓力分布發(fā)生變化，距骨在踝穴中失去穩(wěn)定性，踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性減弱或喪失，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)應(yīng)力改變，踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷，外踝腫脹、疼痛，最終導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。

3.1 外踝生物力學(xué)及踝關(guān)節(jié)外側(cè)結(jié)構(gòu)的損傷機(jī)制

踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)由距腓前韌帶、跟腓韌帶、距腓后韌帶構(gòu)成。其中距腓前韌帶最薄弱，在踝關(guān)節(jié)扭傷中最容易損傷。踝關(guān)節(jié)受外翻應(yīng)力時(shí)，腓骨遠(yuǎn)端向外的應(yīng)力集中于下脛腓關(guān)節(jié)，應(yīng)力近似水平方向，此時(shí)下脛腓關(guān)節(jié)為牽拉支點(diǎn)，腓骨受力最大。腓骨的完整性遭破壞后對(duì)踝穴有較大影響：外踝的橫向移位造成了踝穴增寬，踝關(guān)節(jié)不穩(wěn);踝關(guān)節(jié)由跖屈到背屈時(shí)踝穴增寬，主要由外踝的橫向和矢狀移位造成的，橫向移位較小。研究發(fā)現(xiàn)，腓骨部分切除后，以向下和向前移位增加明顯。外踝韌帶主要在踝關(guān)節(jié)背屈和內(nèi)外旋時(shí)作用明顯，而中立位及外展時(shí)外踝韌帶的作用較小。臨床上外踝撕脫骨折多數(shù)是內(nèi)翻力作用在韌帶止點(diǎn)使骨塊分離移位。踝關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)決定了外踝損傷在臨床上常見(jiàn)，外踝撕脫骨折，屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折范疇，因此，單純外踝撕脫骨折也要手術(shù)治療恢復(fù)內(nèi)外踝的正常生理斜度，恢復(fù)踝穴正常形態(tài)[7-8]。外踝骨折后向遠(yuǎn)端移位，治療不當(dāng)會(huì)出現(xiàn)外側(cè)韌帶松弛，影響踝的穩(wěn)定性。陳衛(wèi)東等[9]認(rèn)為外踝撕脫骨折治療不當(dāng)可后遺關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，損傷不能得到及時(shí)修復(fù)，而發(fā)展為陳舊性骨折，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)外側(cè)慢性不穩(wěn)。

3.2 踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)手術(shù)方式

陳舊性外踝撕脫骨折引起的外踝慢性不穩(wěn)的治療，不僅要恢復(fù)骨折的解剖結(jié)構(gòu)，也要修復(fù)外側(cè)韌帶的附著點(diǎn)。慢性外踝不穩(wěn)患者，需行踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶重建。臨床上治療踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)重建的手術(shù)方式，一類是解剖重建手術(shù)，主要是Bromstrom及改良手術(shù)和Karlsson解剖重建術(shù)[10]。Bromstrom[11]報(bào)道韌帶斷裂后可直接疊瓦狀縫合，隨訪效果滿意。主要優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)方法及操作簡(jiǎn)單、踝關(guān)節(jié)局部正常的解剖結(jié)構(gòu)未破壞，沒(méi)有犧牲其他肌腱功能，因而術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)受限少見(jiàn)，并發(fā)癥少。但也有報(bào)道直接縫合技術(shù)實(shí)施困難，對(duì)于韌帶殘留長(zhǎng)度不夠時(shí)，不宜采用[12-13]。另一類是非解剖重建手術(shù)，應(yīng)用自體、異體肌腱重建外側(cè)韌帶。對(duì)于非解剖學(xué)重建手術(shù)方式較多，常用的以Evans手術(shù)為代表。手術(shù)改變了踝關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)正常的解剖結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)，踝關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，長(zhǎng)期可能導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)炎發(fā)生。因此，臨床上更多地采用解剖學(xué)重建手術(shù)[14]。有報(bào)道，EvaIns術(shù)式能夠有效改善踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，但是關(guān)節(jié)的功能很難恢復(fù)到受傷前水平。報(bào)道只有35%的手術(shù)成功率，失敗病例多數(shù)為關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降，踝關(guān)節(jié)腫脹疼痛以及肌肉萎縮等[15-16]。對(duì)于外踝撕脫骨折，由于骨折塊較小，傳統(tǒng)手術(shù)方法骨折塊固定困難，骨塊切除后行外側(cè)結(jié)構(gòu)解剖學(xué)重建困難，手術(shù)創(chuàng)傷較大，操作復(fù)雜，效果差[17]。國(guó)內(nèi)報(bào)道用帶線錨釘內(nèi)固定治療Danis-WeberⅠ型外踝骨折，術(shù)后隨訪效果良好，優(yōu)良率94.3%[18-19]。Haraguchi等[20]報(bào)道外踝韌帶損傷伴有撕脫骨折患者保守治療出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能受限。本研究采用帶線錨定修復(fù)外踝撕脫骨折及外側(cè)韌帶，取得了良好的效果。

3.3 錨釘修復(fù)踝關(guān)節(jié)外側(cè)結(jié)構(gòu)手術(shù)優(yōu)點(diǎn)及不足

臨床踝關(guān)節(jié)骨折多合并外側(cè)韌帶不同程度的損傷，外側(cè)韌帶部分撕裂松弛或斷裂。外踝撕脫骨折合并外側(cè)副韌帶損傷需要手術(shù)治療，才能恢復(fù)外側(cè)副韌帶的解剖及踝關(guān)節(jié)的機(jī)械穩(wěn)定性和功能穩(wěn)定性[21]。研究證實(shí)，外側(cè)韌帶多數(shù)為撕裂后韌帶松弛，這一點(diǎn)與筆者手術(shù)中所見(jiàn)相同，韌帶部分撕裂主要原因是應(yīng)力集中在韌帶止點(diǎn)與骨的連接部，造成撕脫骨折。為踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的主要因素;外踝骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折后移位未能及時(shí)治療，踝穴完整性破壞，也是踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的因素之一。通過(guò)手術(shù)修復(fù)關(guān)節(jié)囊、撕脫的骨折塊及受損的韌帶，重建踝關(guān)節(jié)的機(jī)械穩(wěn)定性。對(duì)于保守治療踝關(guān)節(jié)疼痛，踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的患者，需要積極的手術(shù)治療。

目前此類損傷臨床上多采用重建手術(shù)，其改變了踝關(guān)節(jié)正常的解剖，且手術(shù)創(chuàng)傷較大[22-23]。本研究目的是撕脫骨折復(fù)位固定，同時(shí)恢復(fù)外踝的穩(wěn)定性。手術(shù)切口小，操作簡(jiǎn)便，減少了術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)，并發(fā)癥少;錨釘固定不需要再次手術(shù)取出內(nèi)固定。術(shù)中清理骨折端軟組織，顯露新鮮骨后復(fù)位，骨與骨間的愈合較骨與韌帶愈合更可靠。骨折近端置入帶線錨釘，錨釘尾線將韌帶及撕脫骨折塊固定，恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu);固定時(shí)保持踝關(guān)節(jié)外翻位，術(shù)中檢查踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，并且用可吸收縫線加強(qiáng)縫合，距腓前韌帶修復(fù)合并伸肌下支持帶加強(qiáng)縫合穩(wěn)定性與距腓前韌帶和跟腓韌帶同時(shí)修復(fù)初始穩(wěn)定性相同。錨釘置入位置確定后，避免反復(fù)操作，否則會(huì)影響固定的牢固性。

本研究臨床證實(shí)：（1）外側(cè)撕脫骨折合并韌帶損傷，大多數(shù)為外側(cè)韌帶部分撕裂后韌帶松弛，少部分為完全撕裂。（2）對(duì)于陳舊性外踝撕脫骨折合并外側(cè)韌帶損傷患者，特別是對(duì)踝關(guān)節(jié)功能要求較高的患者;應(yīng)用帶線錨釘手術(shù)修復(fù)，是有效的治療方法。（3）本研究對(duì)于患者需要進(jìn)一步隨訪，評(píng)估手術(shù)的長(zhǎng)期效果。對(duì)于外側(cè)韌帶修復(fù)過(guò)程中，韌帶保持張力大小與踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的關(guān)系還有待進(jìn)一步研究。

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（收稿日期：2019-10-21） （本文編輯：何玉勤）