江黎珠 鐘時勛 胡國華 宗小芳 康厚墉

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科（重慶400016）

咽鼓管功能的評判對慢性化膿性中耳炎和慢性分泌性中耳炎等中耳炎疾病的治療方式選擇和預(yù)后的判斷具有重要意義[1-3]。咽鼓管測壓TMM是一種無創(chuàng)半客觀部分定量檢測咽鼓管功能的新方法[4,5]，近年來逐漸被用于咽鼓管功能的檢測判斷。利用TMM檢測獲得的咽鼓管（Eustachian tube，ET）功能評分，聯(lián)合Valsalva和吞咽動作獲得的主觀評分，如何幫助我們更好地判斷慢性化膿性中耳炎和慢性分泌性中耳炎咽鼓管功能情況，目前尚缺乏較大的臨床研究數(shù)據(jù)報道。故本研究通過比較分析慢性化膿性中耳炎和正常耳，慢性分泌性中耳炎和正常耳的ET評分、主觀評分以及總分的差異，從而評估TMM聯(lián)合主觀評分在慢性化膿性中耳炎和慢性分泌性中耳炎咽鼓管功能評估中的應(yīng)用價值。

1 研究資料與方法

1.1 研究對象及分組

收集2018年3月～2018年9月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一院耳鼻咽喉科確診的慢性化膿性中耳炎（術(shù)前顳骨CT和手術(shù)證實）患者180例，年齡7～79歲 ，平均37.1±3.4歲，男 72例，女108例，男：女=1：1.5，其中131例患者為單側(cè)慢性化膿性中耳炎，49例患者雙側(cè)慢性化膿性中耳炎，故總計患耳229耳，正常耳131耳，其中單側(cè)慢性化膿性中耳炎中鼓膜大穿孔（大于鼓膜緊張部面積75%的穿孔）者有45例。確診的慢性分泌性中耳炎患者68例（均排除鼓膜增厚和鼻腔或鼻咽部占位性病變），年齡17～78歲，平均 38.1±2.5歲，男 30例，女38例，男：女=1：1.3，其中38例患者一側(cè)耳為患耳，30例患者雙側(cè)耳為患耳，故總計患耳98耳，正常耳38耳。另收集慢性耳鳴患者24例，年齡 11～60歲，平均36.6±2.1歲，男 7例，女 17例，男：女=1：2.4，總計48耳，均經(jīng)耳鏡、純音測聽、聲導(dǎo)抗、電子鼻咽鏡排除外耳、中耳病變，鼻腔、鼻咽部占位病變。分組：慢性化膿性中耳炎患耳229耳為實驗組1，慢性分泌性中耳炎患耳98耳為實驗組2，耳鳴48耳為正常對照組。

1.2 咽鼓管測壓法檢測方法及評分標(biāo)準(zhǔn)

采用TUBOMANOM-ETER0459(德國SPIGGLE＆THEIS)進(jìn)行檢測180例慢性化膿性中耳炎360耳（其中患耳229耳，正常耳131耳），慢性分泌性中耳炎136耳（患耳98耳，正常耳38耳），耳鳴患者48耳的咽鼓管功能。在外耳道放置壓力探測器，同時在鼻腔放置壓力產(chǎn)生及探測裝置，事先設(shè)定一定的壓力值（30、40、50 mbar），受試者在吞水時咽鼓管開放，鼻咽部和外耳道壓力探測器分別探測在不同的壓力值下鼻咽部和外耳道內(nèi)的壓力變化的曲線，并獲得咽鼓管開放潛伏期指數(shù)R值[6]。

評分標(biāo)準(zhǔn)：TMM評分：R≤1時表示咽鼓管開放正常，記為2分；R＞1時表示咽鼓管延遲開放，記為1分；當(dāng)外耳道沒有記錄到壓力變化時表示咽鼓管沒有開放，記為0分；分別將30、40、50 mbar壓力下的得分相加即為ET評分，滿分為6分。主觀評分：包括Valsalva動作能否完成和吞咽是否可聽到click聲，總是記2分，偶爾記1分，從不記0分，將兩項得分相加即為主觀評分，主觀評分滿分為4分。

總分=ET評分+主觀評分，滿分為10分[7]。三項評分每項分值越高，表示咽鼓管功能越好。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 慢性化膿性中耳炎和正常耳評分結(jié)果比較分析

慢性化膿性中耳炎中患耳229耳ET評分、主觀評分、總分分別為2.86±2.41、2.01±1.42、4.87±3.24，對照組正常耳分別為4.96±1.73、3.21±1.13、8.17±2.27，結(jié)果顯示慢性化膿性中耳炎患耳ET評分、主觀評分及總分顯著低于對照組正常耳（P=0.000,P=0.000,P=0.000，圖1），提示慢性化膿性中耳炎患耳咽鼓管功能顯著差于正常耳。

圖1 慢性化膿性中耳炎患耳和正常耳評分結(jié)果比較Fig.1 Comparison of the scoring results of chronic suppurative otitis media with those of normal ears

2.2 外耳道或鼓室有肉芽堵塞的慢性化膿性中耳炎的評分結(jié)果分析

在180例慢性化膿性中耳炎患者中，我們檢查發(fā)現(xiàn)有5例患者患耳外耳道有較大肉芽堵塞外耳道或術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)中耳鼓室有較大肉芽堵塞。采用TMM檢測這5例患者咽鼓管功能，發(fā)現(xiàn)患耳ET評分非常低，評分中位數(shù)為0，第一四分位數(shù)為0，第二四分位數(shù)為0（滿分6分），但主觀評分卻較高，評分中位數(shù)為4，第一四分位數(shù)為3，第三四分位數(shù)為4（滿分4分），不難看出ET評分提示咽鼓管功能差，而主觀評分卻提示咽鼓管功能好，從而形成相互矛盾結(jié)果。

2.3 鼓膜大穿孔的單側(cè)慢性化膿性中耳炎的評分結(jié)果分析

在131例單側(cè)慢性化膿性中耳炎患者中，鼓膜大穿孔的患者有35例，我們發(fā)現(xiàn)其中10例鼓膜大穿孔患者的穿孔耳ET評分為5.80±0.42（滿分6分），而主觀評分3.50±0.53（滿分4分），提示穿孔耳咽鼓管通氣功能較好，而對側(cè)未穿孔耳（正常耳）ET評分為5.60±0.52（滿分6分），主觀評分1.50±0.53（滿分4分），顯示未穿孔耳ET評分與主觀評分相矛盾。

2.4 慢性分泌性中耳炎評分與正常耳評分結(jié)果比較分析

慢性分泌性中耳炎中98患耳ET評分、主觀評分、總分分別為2.17±2.13、1.58±1.38、3.76±2.78，正常耳分別為4.96±1.73、3.21±1.13、8.17±2.27，結(jié)果顯示慢性分泌性中耳炎患耳ET評分、主觀評分及總分顯著低于正常耳（P=0.000,P=0.000,P=0.000，圖2），提示慢性分泌性中耳炎患耳咽鼓管功能顯著差于正常耳。

圖2 分泌性中耳炎患耳和正常耳評分結(jié)果比較Fig.2 Comparison of the scoring results of secretory otitis media with those of normal ears

2.5 部分慢性分泌性中耳炎出現(xiàn)耳悶癥狀耳和無癥狀耳評分結(jié)果顛倒矛盾現(xiàn)象

在68例慢性分泌性中耳炎中，我們發(fā)現(xiàn)7例單側(cè)慢性分泌性中耳炎患者的患耳無耳悶癥狀，而對側(cè)正常耳卻有耳悶癥狀。這7例患者正常耳（耳悶癥狀耳）ET評分（滿分6分）第一四分位數(shù)為5，中位數(shù)為6，第三四分位數(shù)為6，主觀評分（滿分4分）第一四分位數(shù)為2，中位數(shù)為2，第三四分位數(shù)4。患耳（無癥狀耳）ET評分（滿分6分）第一四分位為0，中位數(shù)為0，第三四分位數(shù)為2；患耳（無癥狀耳）主觀評分（滿分4分）第一四分位為0，中位數(shù)為1，第三四分位數(shù)為1。采用配對設(shè)計符號秩和檢驗，分別比較癥狀耳與無癥狀耳ET評分和主觀評分的差異，發(fā)現(xiàn)差異均有顯著性（P=0.017，P=0.026）。此外，從檢測評分結(jié)果看，這7例患者的患耳咽鼓管功能差于其對側(cè)正常耳，說明TMM評分與主觀評分結(jié)果的正確性，只是患者的主觀癥狀與評分結(jié)果、真實的患耳情況相矛盾。

3 討論

慢性化膿性中耳炎的發(fā)生與咽鼓管功能障礙密切相關(guān)，而且研究發(fā)現(xiàn)咽鼓管功能障礙的中耳炎患者，鼓室成形手術(shù)的失敗率高于咽鼓管通氣功能正常的中耳炎患者[8]。對于分泌性中耳炎來說，咽鼓管功能障礙被認(rèn)為是發(fā)生的主要原因[9]。近年來以改善分泌性中耳炎咽鼓管功能的球囊擴張術(shù)在臨床上大量開展，并取得了較好的治療效果[10,11]。因此更準(zhǔn)確客觀地評價咽鼓管的開放功能，對于指導(dǎo)慢性化膿性中耳炎和慢性分泌性中耳炎的治療方式的選擇，以及判斷預(yù)后情況都具有重要臨床意義。

本研究通過聯(lián)合TMM檢測和主觀評分評估慢性化膿性中耳炎和正常耳的咽鼓管功能，結(jié)果發(fā)現(xiàn)慢性化膿性中耳炎患耳的ET評分、主觀評分、總分都顯著低于正常耳。此結(jié)果提示，慢性化膿性中耳炎存在咽鼓管功能障礙，這一結(jié)果與既往研究報道一致[12]。并且在判斷咽鼓管功能時，ET評分、主觀評分、總分三者具有同等價值，無明顯差異性。此外，我們還發(fā)現(xiàn)，當(dāng)慢性化膿性中耳炎患耳存在外耳道有較大肉芽或鼓室有較多肉芽堵塞時，患耳ET評分非常低，但主觀評分卻較高，似乎形成了互相矛盾的結(jié)果。其實，我們根據(jù)TMM的檢測原理不難解釋這種現(xiàn)象，因這些肉芽堵塞外耳道或鼓室導(dǎo)致外耳道壓力探測器無法檢測到壓力變化，如該患者患耳咽鼓管功能尚可，即可出現(xiàn)ET評分低而主觀評分較高的情況。遇到這種評分相矛盾情況，我們可借助耳鏡或顳骨CT了解患耳外耳道及中耳鼓室情況，這樣可更客觀地分析患耳的咽鼓管功能。另外，我們還發(fā)現(xiàn)在部分鼓膜大穿孔的單側(cè)慢性化膿性中耳炎中當(dāng)TMM檢測發(fā)現(xiàn)雙耳咽鼓管功能較好，可出現(xiàn)鼓膜大穿孔耳ET評分和主觀評分均高，而對側(cè)無穿孔卻出現(xiàn)ET評分高、主觀評分低的矛盾現(xiàn)象。為什么會出現(xiàn)這種矛盾現(xiàn)象？首先此類患者雙耳咽鼓管功能都好，我們猜測當(dāng)患者做Vasalva動作捏鼻鼓氣時氣壓從鼓膜大穿孔耳迅速釋放，以至于壓力不足以引起對側(cè)無穿孔耳咽鼓管開放，導(dǎo)致患者感受不到好耳的咽鼓管開放，故導(dǎo)致好耳主觀評分低。所以在判斷此類患者咽鼓管功能時，可依據(jù)其ET評分和結(jié)合耳鏡來判斷，僅依據(jù)主觀評分和總分可能導(dǎo)致分?jǐn)?shù)太低而進(jìn)行了錯誤判斷。

TMM檢測慢性分泌性中耳炎98患耳和正常48耳的咽鼓管功能，結(jié)果發(fā)現(xiàn)慢性分泌性中耳炎患耳的ET評分、主觀評分、總分都顯著低于正常耳。這說明慢性分泌性中耳炎患耳可能都存在不同程度咽鼓管功能障礙，這一結(jié)果與既往研究報道一致[13]。并且ET評分、主觀評分、總分三者在判斷咽鼓管功能時具有同等價值，無明顯差異性。此外，我們還發(fā)現(xiàn)有一個有趣的現(xiàn)象，有7例單側(cè)慢性分泌性中耳炎患者耳悶癥狀耳的ET評分、主觀評分、總分都顯著高于其對側(cè)無癥狀耳。從評分結(jié)果上看，癥狀耳咽鼓管開放功能好于無癥狀耳，結(jié)果似乎出現(xiàn)顛倒矛盾現(xiàn)象。但結(jié)合患者的純音測聽、聲導(dǎo)抗結(jié)果發(fā)現(xiàn)，無癥狀耳才是患耳，這也與評分結(jié)果一致吻合。所以當(dāng)判斷單側(cè)慢性分泌性中耳炎哪一側(cè)是患耳時需結(jié)合純音測聽、聲導(dǎo)抗、TMM檢測結(jié)果綜合判斷，至于為什么部分患者可出現(xiàn)耳悶癥狀出現(xiàn)在對側(cè)正常耳，其中的機制尚不清楚。

綜上，本研究發(fā)現(xiàn)慢性化膿性中耳炎和慢性分泌性中耳炎患者咽鼓管功能明顯差于正常人，聯(lián)合TMM評分和主觀評分可很好評價咽鼓管功能；當(dāng)出現(xiàn)主觀評分與ET評分結(jié)果相矛盾時需結(jié)合耳鏡、顳骨CT、純音測聽等進(jìn)一步分析并找出可能的原因，從而更客觀利用三項評分對咽鼓管功能進(jìn)行評價。通過以上臨床發(fā)現(xiàn)和總結(jié)，希望可以為TMM聯(lián)合主觀評分在評估慢性化膿性中耳炎和慢性分泌性中耳炎患者的咽鼓管功能的臨床應(yīng)用提供更多的數(shù)據(jù)支持。