程婷 郝文杰 李祥 黃鵬

摘要：楊文明教授臨證將帕金森病分為肝腎陰虛、痰熱風(fēng)動(dòng)、血瘀動(dòng)風(fēng)三型加以論治，并強(qiáng)調(diào)早期診斷、及時(shí)治療，重視因人而異分期論治;用藥注重顧護(hù)脾胃、重視腸道、活血化瘀，善用蟲(chóng)類藥，中西醫(yī)結(jié)合進(jìn)行全程管理。

關(guān)鍵詞：名醫(yī)經(jīng)驗(yàn);楊文明;帕金森病;辨證論治;中西醫(yī)結(jié)合

中圖分類號(hào)：R277.751? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? 文章編號(hào)：1005-5304（2020）02-0107-03

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.201810126

Experience of Yang Wenming in Treating Parkinson Disease

CHENG Ting1， HAO Wenjie2， LI Xiang2， HUANG Peng2， Instructor： YANG Wenming2

1. Anhui University of Chinese Medicine， Hefei 230601， China;

2. First Affiliated Hospital of Anhui University of Chinese Medicine， Hefei 230038， China

Abstract： Professor Yang Wenming divided Parkinson disease into three types for treatment： liver-kidney yin deficiency， phlegm-heat wind， and blood-stasis wind， and emphasized early diagnosis and timely treatment， focusing on different stages of treatment according to people. He also mentioned that medication should be focused on protecting the spleen and stomach， emphasizing intestinal tract， promoting blood circulation and removing blood stasis， making good use of insect drugs， and conducting whole course management for integrated traditional Chinese and Western medicine.

Keywords： experience of famous doctors; Yang Wenming; Parkinson disease; syndrome differentiation and treatment; integrated traditional Chinese and Western medicine

臨床上，帕金森病（Parkinson disease，PD）是以靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直及姿勢(shì)平衡異常等運(yùn)動(dòng)障礙為主要特征的神經(jīng)系統(tǒng)多巴胺能通路變性導(dǎo)致的錐體外系疾病，可伴發(fā)情緒紊亂、睡眠障礙、認(rèn)知減退、嗅覺(jué)喪失、便秘等非運(yùn)動(dòng)癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，PD發(fā)病機(jī)制是氧化應(yīng)激、自由基蓄積、神經(jīng)遞質(zhì)缺乏、毒物、感染、衰老、遺傳等多種機(jī)制協(xié)同作用的結(jié)果，其治療采用復(fù)方左旋多巴聯(lián)合單胺氧化酶抑制劑、兒茶酚胺-O-甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑等，有些患者后期可能逐漸出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙綜合征、開(kāi)關(guān)現(xiàn)象、劑末現(xiàn)象等嚴(yán)重不良反應(yīng)，長(zhǎng)期使用易產(chǎn)生耐藥性，療效降低，依從性下降。安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院楊文明教授從事錐體外系疾病基礎(chǔ)與臨床研究30余年，為國(guó)家中醫(yī)藥管理局第六批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、岐黃學(xué)者、國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)專科神經(jīng)內(nèi)科帶頭人，對(duì)PD中西醫(yī)結(jié)合治療有獨(dú)到見(jiàn)解和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸侍診2年余，受益匪淺，現(xiàn)將楊教授中西醫(yī)結(jié)合治療PD的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1? 病因病機(jī)

PD屬中醫(yī)學(xué)“顫病”范疇，病機(jī)以肝腎虧虛、氣血不足、虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)為本，風(fēng)火痰瘀夾雜、本虛標(biāo)實(shí)互結(jié)為標(biāo)，又與肝、腎、脾、腦、腸道等關(guān)系密切。肝、腎精血同源，互生互用，腎陰不能涵養(yǎng)肝臟而致病?！澳I者，作強(qiáng)之官，伎巧出焉”（《素問(wèn)·靈蘭秘典論篇》）。腎藏精、精生髓，腎氣不足則髓海失充，一方面骨髓不足，不能久立，而有“振掉”;另一方面，元神之府失去濡養(yǎng)，機(jī)體失控，出現(xiàn)一系列不自主動(dòng)作。腎為先天之本，脾胃為后天之本，脾胃的盛衰影響PD發(fā)展及轉(zhuǎn)歸。腦為髓之海，腦不充則運(yùn)動(dòng)情志失常。PD患者多為中老年人，病程相對(duì)較長(zhǎng)，符合中醫(yī)學(xué)“久病必瘀”理論，瘀血貫穿疾病全過(guò)程。

2? 辨證論治

2.1? 肝腎陰虛證

證見(jiàn)肢體痙攣，口涎吐舌，頭搖肢動(dòng)，行走困難，言語(yǔ)蹇澀，腰酸腿軟，頭暈耳鳴，五心煩熱，失眠盜汗，小便頻數(shù)，大便秘結(jié)，舌體瘦小，苔少，脈弦細(xì)數(shù)。治宜補(bǔ)益肝腎、熄風(fēng)止顫，方選安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院協(xié)定處方帕寧復(fù)方（白芍、熟地黃、葛根、當(dāng)歸、地龍、天麻、僵蠶、肉蓯蓉、黃精）。兼睡眠障礙者，加酸棗仁、遠(yuǎn)志;大便干結(jié)者，加火麻仁、郁李仁;五心煩熱者常加知母、黃柏滋陰清熱。

2.2? 痰熱風(fēng)動(dòng)證

證見(jiàn)頭動(dòng)肢抖，神疲肢重，形體肥胖，運(yùn)動(dòng)緩慢，胸悶心悸，口黏吐痰，頭暈?zāi)垦＃”愠嘟Y(jié)，大便不通，舌質(zhì)黯紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。治以清熱化痰、熄風(fēng)定顫。方選：①摧肝丸（黃連、膽南星、法半夏、天麻、鉤藤、僵蠶、竹瀝、川牛膝、葛根、甘草）。若頭暈劇烈兼手足顫動(dòng)者，加用全蝎、蜈蚣以熄風(fēng)止痙;便秘日久，加黃芩、黃連通腑泄熱。②平胃散加減（蒼術(shù)、厚樸、陳皮、甘草）。楊師認(rèn)為，中焦為生痰之源，行氣祛濕則痰熱無(wú)以生。若口氣穢濁者，加黃連、黃芩;神疲肢重者，加茯苓、澤瀉利濕。③溫膽湯加減（法半夏、竹茹、枳實(shí)、陳皮、甘草、茯苓）。若頭暈?zāi)垦橹卣?，加天麻、鉤藤平肝熄風(fēng);肢體顫動(dòng)明顯者，加膽南星、鉤藤、全蝎熄風(fēng)止痙;情緒焦慮者，加五味子、遠(yuǎn)志、人參寧心安神。

2.3? 血瘀動(dòng)風(fēng)證

證見(jiàn)肢體顫抖日久，活動(dòng)困難，步態(tài)慌張，面色晦黯，語(yǔ)音含糊，皮膚焦枯，舌質(zhì)紫黯、或夾瘀斑，苔略薄或白膩，脈弦澀。治以活血柔肝、通絡(luò)止顫。處方：①安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院制劑抗震止痙湯加減（丹參、何首烏、白芍、全蝎、雞血藤、珍珠母、天麻、鉤藤、白芷、地龍、僵蠶、蜈蚣、木瓜、五味子）。若便秘者，加當(dāng)歸;兼神疲乏力者，加黃芪、黨參，益氣以活血。②血府逐瘀湯加減（柴胡、枳殼、赤芍、川芎、桃仁、紅花、生地黃、當(dāng)歸、白芍、木瓜、雞血藤、全蝎）。楊師認(rèn)為，本病患者多為中老年人，病程較長(zhǎng)，“久病必瘀”，故治療重視活血化瘀。

3? 用藥特點(diǎn)

3.1? 顧護(hù)脾胃，重用白術(shù)

楊師認(rèn)為，脾乃后天之本，其功能正常與否對(duì)本病發(fā)展及轉(zhuǎn)歸影響極大。脾虛中陽(yáng)不振，則痰飲內(nèi)停;胃納不佳，則痰熱內(nèi)生，引動(dòng)內(nèi)風(fēng)?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言“白術(shù)，味苦溫，主風(fēng)寒濕痹死肌，痙疸……除熱……久服，輕身延年，不饑?！薄侗静輩R言》曰：“白術(shù)……散濕除痹，消食除痞之要藥也。脾虛不健，術(shù)能補(bǔ)之……胃虛不納，術(shù)能助之?！惫蕳顜煶Ｖ赜冒仔g(shù)30～40 g。現(xiàn)代研究表明，白術(shù)所含蒼術(shù)酮等成分可影響動(dòng)物模型腸道微生物和酶的活性，從而發(fā)揮調(diào)節(jié)腸道功能的作用，加強(qiáng)腸道平滑肌運(yùn)動(dòng)，改善PD患者便秘[1];可清除活性氧自由基，改善患者運(yùn)動(dòng)遲緩[2];并能保肝護(hù)肝[3]。肝完好，則無(wú)虛無(wú)風(fēng)，痙無(wú)以生。與赤芍配伍，赤芍入肝經(jīng)，走血分，功擅清肝涼血活血，針對(duì)因濕熱之痰引動(dòng)肝風(fēng)，證見(jiàn)頭暈?zāi)砍?、肢搖日久、情緒易急易變者每收良效?！侗静菥V目》認(rèn)為天麻為治風(fēng)之神藥，與天麻配伍，平肝止痙，祛風(fēng)通絡(luò)，主治肢體攣急、頭昏眼蒙、言語(yǔ)不利等。

3.2? 善用蟲(chóng)類藥，熄風(fēng)止痙

《素問(wèn)·至真要大論篇》“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝……諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)”。楊師認(rèn)為，PD基本病機(jī)為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，筋脈失養(yǎng)。肝者，其充在筋;風(fēng)者，其性主動(dòng)。肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，筋脈運(yùn)動(dòng)失調(diào)，遇風(fēng)而動(dòng)，從而肢體出現(xiàn)顫抖、抽搐、搖動(dòng)、無(wú)法自控，甚者顫動(dòng)不止、強(qiáng)急攣縮。蟲(chóng)類藥具有搜風(fēng)通絡(luò)、行走攻竄，活血化瘀的特性，楊師認(rèn)為“草木不能建功，故必借蟲(chóng)蟻入絡(luò)搜剔絡(luò)內(nèi)久踞之邪”，常用全蝎、蜈蚣、地龍、土鱉蟲(chóng)、水蛭等搜風(fēng)通絡(luò)，天麻、鉤藤、龍骨、牡蠣之類以熄風(fēng)鎮(zhèn)痙。若五心煩熱者，加知母、石斛;痰多白膩者，加法半夏、膽南星;認(rèn)知障礙者，加郁金、遠(yuǎn)志;大便秘結(jié)者，加瓜蔞仁、桃仁、火麻仁。

3.3? 喜用厚樸，點(diǎn)金之效

厚樸可化濕消痰、通腑行氣，《名醫(yī)別錄》有“消痰下氣，厚腸胃”?，F(xiàn)代研究表明，厚樸酚可松弛肌肉，降低PD患者肌張力，改善動(dòng)作協(xié)調(diào);可提高額葉皮質(zhì)、紋狀體、伏隔核5-羥吲哚乙酸/5-羥色胺比例，從而改善PD患者抑郁等非運(yùn)動(dòng)癥狀[4-5];改善患者記憶力等，提高日常生活質(zhì)量[6-7]。楊師常用厚樸20～30 g，配伍伸筋草、絲瓜絡(luò)舒筋活絡(luò)，可顯著改善患者動(dòng)作緩慢，提高其生活自理能力。

3.4? 消除便秘，調(diào)理腸道

便秘是PD患者最常見(jiàn)的非運(yùn)動(dòng)癥狀，可先于典型的運(yùn)動(dòng)癥狀出現(xiàn)或與運(yùn)動(dòng)癥狀伴發(fā)，臨床可表現(xiàn)為排便不盡感、排便不暢、排便周期或時(shí)間增長(zhǎng)、糞便性狀干澀等，部分患者可伴發(fā)脹氣、肛門阻塞感、甚至需輔助排便等，嚴(yán)重影響患者心理及生活。臨床研究顯示，腦內(nèi)神經(jīng)元減少或者缺失與PD胃腸功能障礙有關(guān)[8];另外，抗膽堿藥、多巴胺激動(dòng)劑等抗PD藥物會(huì)影響腸道菌群及運(yùn)動(dòng)，可能加重便秘[9]。楊師認(rèn)為，腦與大腸在生理上互通互用，病理上互損互榮，腦為精髓匯集之地，位居最高;大腸為傳化糟粕之腑，地處最下。精髓匯聚于腦，濁氣不可侵犯;水谷之濁下聚于腸，排出須有時(shí)。腦為清靈之府，藏而不瀉，大腸為傳導(dǎo)之官，瀉而不藏，二者藏瀉有度，精神乃居。瀉下攻伐過(guò)度，則正氣愈虛，不僅達(dá)不到通便目的，反而加重病情，故應(yīng)攻補(bǔ)兼施。若患者大便秘結(jié)數(shù)日未解，伴潮熱汗出、面紅口渴、脘腹脹滿等一派陽(yáng)明實(shí)熱證，可在大黃、枳實(shí)、厚樸等行氣通便基礎(chǔ)上加滋陰增液、滑利潤(rùn)下之品，如生地黃、玄參、麥冬、火麻仁、苦杏仁、郁李仁等，以達(dá)瀉而不峻、潤(rùn)而不膩之功;若患者大便已通，則應(yīng)停用攻伐之品，以免耗傷正氣，可酌以填精益髓或益氣生津補(bǔ)血之品，如肉蓯蓉既有補(bǔ)腎陽(yáng)、益精血之功，又兼潤(rùn)腸通便之功;熟地黃能填骨髓、生精血、補(bǔ)五臟，制何首烏功善補(bǔ)肝腎、益精血、潤(rùn)腸通便，當(dāng)歸補(bǔ)血活血、潤(rùn)腸通便。

3.5? 活血化瘀，貫穿全程

血瘀風(fēng)動(dòng)是PD發(fā)病中心環(huán)節(jié)。臨床上，瘀血始終貫穿于PD發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸、預(yù)后各階段，瘀血日久可產(chǎn)生痰、熱、濕、毒等其他病理因素，致經(jīng)脈受阻，筋脈失濡而手足顫動(dòng)、屈伸不利?！爸物L(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，故楊師將活血熄風(fēng)貫穿本病治療始末，并提出“辨瘀必辨舌”，注重辨別舌象瘀點(diǎn)、瘀斑、瘀條。用藥可選：雞血藤、丹參、姜黃、紅花、三七、川芎、延胡索、益母草、牛膝、牡丹皮、赤芍、桃仁、姜黃、三棱、莪術(shù)等，尤其雞血藤祛瘀生新，有較好的抗氧化、鎮(zhèn)靜等作用，針對(duì)PD患者長(zhǎng)程管理，能有效改善肢體癥狀，調(diào)節(jié)情緒，并能提高機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

4? 典型病例

患者，女，58歲，退休教師，2017年11月26日就診。5年前，患者于日常生活中隱匿出現(xiàn)右下肢難以控制抖動(dòng)，情緒緊張時(shí)尤甚，動(dòng)作變慢，行走呈拖曳步態(tài)，精細(xì)動(dòng)作差，逐漸加重，肢體不自主抖動(dòng)呈右下肢→右上肢→左下肢→左上肢發(fā)展。外院行顱腦MRI平掃未見(jiàn)明顯異常，診斷為“帕金森病”，予“苯海索+金剛烷胺+吡貝地爾”治療，患者未規(guī)律服藥。近半年四肢抖動(dòng)加重，常因瑣事與家人爭(zhēng)吵，心煩易怒?？滔拢罕砬榈?，面色晦黯，情緒緊張，蹣跚步態(tài)，腰酸膝軟，飲食正常，睡眠一般，發(fā)甲焦枯，大便干結(jié)，小便正常，舌質(zhì)紫黯，苔薄白，脈弦澀。既往無(wú)異常毒物接觸史，無(wú)血管類基礎(chǔ)疾病等，無(wú)過(guò)敏史。月經(jīng)及婚育史：已絕經(jīng)，育1子1女，配偶及子女均體健。?？撇轶w：神志清楚，言語(yǔ)清晰，身體前傾，行走右側(cè)拖曳步態(tài)明顯，四肢肌力Ⅴ-級(jí)，左上下肢肌張力鉛管樣增高，右上下肢肌張力齒輪樣增高，雙側(cè)腱反射++，四肢靜止性及姿位性震顫+，余無(wú)異常。西醫(yī)診斷：帕金森病。中醫(yī)辨證為血瘀動(dòng)風(fēng)型。治以活血化瘀、柔肝通絡(luò)。擬抗震止痙湯（院內(nèi)制劑）加減：丹參30 g，何首烏6 g，白芍15 g，全蝎10 g，雞血藤15 g，珍珠母（先煎）20 g，天麻15 g，鉤藤15 g，地龍12 g，僵蠶10 g，蜈蚣3條，木瓜30 g，五味子15 g，當(dāng)歸15 g，厚樸15 g，郁金10 g。每日1劑，水煎，早晚分服。服藥14劑后，患者行走自覺(jué)輕松，情緒尚能控制，四肢姿位性震顫幅度減輕，大便正常，余癥均改善。

按：本案患者年老體衰，督陽(yáng)虛損，肝腎不足，木失所養(yǎng)，疏泄失司，氣機(jī)不暢，滯久而瘀;又情志不調(diào)，阻滯氣機(jī)，加重血瘀，致脈道不通，血行不暢，筋脈失濡，故見(jiàn)肢體顫振、面色晦黯、肢體拘痙、活動(dòng)受限;情志不調(diào)，郁久化火，則心煩易怒;督脈空虛，肝腎不足，則見(jiàn)發(fā)甲焦枯、腰酸膝軟;脈道不通，大腸失濡，則大便干結(jié);舌紫黯、苔薄白、脈弦澀乃血瘀之象。方中以丹參、全蝎、雞血藤、天麻、鉤藤、地龍、僵蠶、蜈蚣、郁金活血化瘀通絡(luò)，其中蟲(chóng)類藥全蝎、地龍、僵蠶、蜈蚣熄風(fēng)止痙;木瓜、五味子、當(dāng)歸、厚樸消除便秘，調(diào)理腸道;何首烏溝通氣血，滋補(bǔ)肝腎、柔筋通絡(luò)。全方共達(dá)活血化瘀、柔肝通絡(luò)之效。

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（收稿日期：2018-10-13）

（修回日期：2019-09-16;編輯：梅智勝）

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金（81373599）

通訊作者：楊文明，E-mail：yangwm8810@126.com