米爾阿地力·麥麥提依明，阿布都艾尼·熱吾提，徐江波，周文正，孫俊剛，袁 宏

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院骨科，烏魯木齊 830001

脊柱結(jié)核是肺外結(jié)核的一種，是機(jī)體被結(jié)核分枝桿菌感染后造成的脊柱骨質(zhì)破壞、結(jié)核性膿腫，并可能伴隨轉(zhuǎn)移性膿腫形成[1］。其主要病理學(xué)改變?yōu)閱蝹€(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)為主的炎性和組織壞死性病變。脊柱結(jié)核為骨關(guān)節(jié)結(jié)核病中最常見的類型，病情進(jìn)展可破壞椎間盤和鄰近椎體，結(jié)核分枝桿菌可造成椎體骨質(zhì)破壞、塌陷、骨折，并容易對(duì)脊髓形成壓迫而導(dǎo)致?lián)懑圼2-3］。手術(shù)是治療脊柱結(jié)核的主要方法，脊柱及其周圍結(jié)構(gòu)均為血運(yùn)豐富的組織，圍手術(shù)期出血是脊柱結(jié)核手術(shù)常見并發(fā)癥[4］。如何減少術(shù)中和術(shù)后出血是脊柱結(jié)核圍手術(shù)期亟需關(guān)注的問(wèn)題。

氨甲環(huán)酸是一種合成的抗纖維蛋白溶解藥物，其結(jié)構(gòu)與賴氨酸類似，能競(jìng)爭(zhēng)性阻抑纖維蛋白溶解酶原與纖維蛋白上賴氨酸結(jié)合位點(diǎn)的結(jié)合，保護(hù)纖維蛋白不被纖維蛋白溶解酶所降解和溶解，促進(jìn)止血[5］。有研究[6］發(fā)現(xiàn)，氨甲環(huán)酸可用于控制血友病患者的月經(jīng)量過(guò)多和拔牙手術(shù)過(guò)程的出血，控制體外循環(huán)和外科手術(shù)時(shí)的纖維蛋白溶解亢進(jìn)狀態(tài)、減少血液丟失和輸血[7-8］，還可用于與外科手術(shù)類似的創(chuàng)傷出血患者[9］。本研究主要探討應(yīng)用大劑量氨甲環(huán)酸能否有效減少脊柱結(jié)核圍手術(shù)期出血及相關(guān)不良事件，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

納入標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前影像學(xué)檢查及血清學(xué)指標(biāo)顯示腰椎結(jié)核征象，術(shù)后病灶組織病理切片顯示結(jié)核感染灶，病原學(xué)檢查顯示膿液抗酸染色陽(yáng)性或膿液分離培養(yǎng)結(jié)核分枝桿菌陽(yáng)性；②病灶主要累及1個(gè)脊柱功能單元，或涉及多個(gè)椎體，但術(shù)中其他功能單元不需要處理；③同意參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①危重癥，患有某個(gè)或某些臟器疾病不能耐受手術(shù)；②伴肺部活動(dòng)性結(jié)核病灶未得到控制；③依從性較差；④臨床資料缺失。本研究通過(guò)新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批備案，并獲得全部患者知情同意。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)共納入2016年1月—2018年12月收治的新發(fā)脊柱腰椎結(jié)核患者90例，其中男41例、女49例，年齡23 ～ 56歲。隨機(jī)分為小劑量氨甲環(huán)酸治療組（小劑量組）、大劑量氨甲環(huán)酸治療組（大劑量組）和對(duì)照組，每組30例。

1.2 術(shù)前麻醉與手術(shù)方法

入室后開放外周靜脈，分別行左橈動(dòng)脈和右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，術(shù)中監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、心電圖、血氧飽和度、心率和尿量。麻醉誘導(dǎo):靜脈注射咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg、異丙酚2 mg/kg、瑞芬太尼1.5 g/kg 及維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg，氣管插管后進(jìn)行機(jī)械通氣。麻醉維持:采用異丙酚5 mg/（kg·h）（根據(jù)血壓進(jìn)行調(diào)整）和瑞芬太尼0.2 g/（kg·h）持續(xù)靜脈泵注，間斷靜脈注入維庫(kù)溴銨0.05 mg/kg。

所有患者均行一期經(jīng)椎間孔入路病灶切除椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)。小劑量組術(shù)前靜脈泵注含1 mg/kg氨甲環(huán)酸的生理鹽水50 mL，大劑量組術(shù)前靜脈泵注含15 mg/kg氨甲環(huán)酸的生理鹽水50 mL，對(duì)照組術(shù)前靜脈泵注生理鹽水50 mL，均于術(shù)前30 min開始泵注，泵注速度均控制在20 mL/h。當(dāng)出血達(dá)到血容量30%時(shí)輸注濃縮紅細(xì)胞及新鮮冰凍血漿，以維持血紅蛋白＞ 70 g/L。術(shù)中徹底止血，術(shù)畢傷口內(nèi)留置引流管1 根，術(shù)后引流量≤50 mL 時(shí)拔除引流管。術(shù)后鼓勵(lì)患者早期行下肢主動(dòng)活動(dòng)，患者下床活動(dòng)前予肢體氣壓治療以預(yù)防血栓形成，拔除引流管后在支具保護(hù)下下床活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間，術(shù)中和術(shù)后出血時(shí)間、出血量、輸血量，手術(shù)前后凝血功能，術(shù)后引流量、血紅蛋白量及紅細(xì)胞比容，住院時(shí)間，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間及其他不良事件。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以±s 表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)或方差分析；以P ＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者隨訪8 ～ 12（9.4±2.3）個(gè)月，術(shù)后椎間植骨均獲得骨性融合，未發(fā)現(xiàn)假關(guān)節(jié)形成，內(nèi)固定斷裂、松動(dòng)、脫落等情況。所有患者結(jié)核癥狀消失，病灶全部愈合，無(wú)復(fù)發(fā)。小劑量組、大劑量組和對(duì)照組術(shù)后恢復(fù)時(shí)間分別為（8.3±1.7）、（7.5±2.3）、（8.8±1.9）個(gè)月，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）。

3組患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（MBI）等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05，表1），術(shù)前血紅蛋白水平、紅細(xì)胞比容、凝血時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05，表1）。大劑量組術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量和術(shù)后引流量均低于小劑量組及對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05，表2），小劑量組與對(duì)照組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）；大劑量組術(shù)后血紅蛋白水平、術(shù)后紅細(xì)胞比容均高于小劑量組及對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05，表2），小劑量組與對(duì)照組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；3 組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中及術(shù)后出血時(shí)間、術(shù)后出血量、術(shù)后輸血量、住院時(shí)間、凝血功能（凝血時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間）差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）。所有患者圍手術(shù)期均未發(fā)生手術(shù)部位感染、血管和神經(jīng)損傷及靜脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥。

表1 3組患者術(shù)前資料Tab. 1 Preoperative clinical data in 3 groups

表1 3組患者術(shù)前資料Tab. 1 Preoperative clinical data in 3 groups

表2 3組患者圍手術(shù)期資料Tab. 2 Perioperative clinical data in 3 groups

表2 3組患者圍手術(shù)期資料Tab. 2 Perioperative clinical data in 3 groups

注:*與對(duì)照組和小劑量組比較，P ＜ 0.05。Note:* P ＜ 0.05，compared with control or low dose group.

3 討 論

氨甲環(huán)酸可阻礙纖溶酶原與纖維蛋白物賴氨酸結(jié)合位點(diǎn)結(jié)合，并通過(guò)抑制纖溶酶原激活物阻礙纖維蛋白溶解，最終減少出血[10］。近年來(lái)，氨甲環(huán)酸在心臟外科手術(shù)、全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)及膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中的應(yīng)用效果得到認(rèn)可[8，11-12］。在脊柱外科手術(shù)中，Neilipovitz[13］認(rèn)為氨甲環(huán)酸可明顯降低手術(shù)期間輸血量，并且不增加血栓栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。然而目前關(guān)于大劑量氨甲環(huán)酸能否有效減少脊柱結(jié)核圍手術(shù)期出血及相關(guān)不良事件仍不十分清楚，對(duì)于氨甲環(huán)酸在腰椎結(jié)核手術(shù)中的使用劑量尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。一項(xiàng)薈萃分析總結(jié)了全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者使用不同止血方法的效果和安全性，其中大部分研究使用的氨甲環(huán)酸劑量為10 ～ 15 mg/kg[14］?？紤]到腰椎結(jié)核手術(shù)出血量較大，圍手術(shù)期纖溶活性增高，術(shù)中需輸入大量液體，故本研究中大劑量組采用15 mg/kg的劑量于術(shù)前30 min開始靜脈泵注至手術(shù)結(jié)束，并觀察了其對(duì)脊柱結(jié)核圍手術(shù)期出血的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，大劑量組術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量和術(shù)后引流量均低于小劑量組和對(duì)照組，同時(shí)可提高術(shù)后血紅蛋白水平及紅細(xì)胞比容。上述結(jié)果提示，術(shù)前應(yīng)用大劑量氨甲環(huán)酸可降低脊柱結(jié)核圍手術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)。

盡管氨甲環(huán)酸可有效減少術(shù)中出血量及輸血量，但有學(xué)者報(bào)道氨甲環(huán)酸增加了靜脈血栓栓塞發(fā)生率[15］。氨甲環(huán)酸增加血栓風(fēng)險(xiǎn)的觀點(diǎn)仍有較大爭(zhēng)議，Nishihara等[16］發(fā)現(xiàn)氨甲環(huán)酸在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后第7天增加了深靜脈血栓的發(fā)生率，而Soropeanu等[17］發(fā)現(xiàn)氨甲環(huán)酸在顯著減少術(shù)中出血的同時(shí)并未增加深靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。最近，Ko等[18］通過(guò)分析前瞻性收集的數(shù)據(jù)闡述了脊柱手術(shù)使用氨甲環(huán)酸與靜脈血栓發(fā)生的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后第7 天對(duì)照組深靜脈血栓發(fā)生率為1.2%（1/85），氨甲環(huán)酸組為0.8%（1/122），組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究發(fā)現(xiàn)，大劑量氨甲環(huán)酸應(yīng)用于腰椎結(jié)核手術(shù)并不增加手術(shù)部位感染的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，也不增加血管、神經(jīng)損傷及靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。上述結(jié)果提示，腰椎結(jié)核手術(shù)中應(yīng)用大劑量氨甲環(huán)酸安全性良好，且無(wú)明顯不良事件發(fā)生。

綜上所述，在脊柱結(jié)核手術(shù)前30 min 靜脈泵注 15 mg/kg 氨甲環(huán)酸至手術(shù)結(jié)束可明顯減少圍手術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)，且安全性良好，無(wú)明顯不良事件發(fā)生，但該劑量是否為最佳劑量仍有待后續(xù)研究進(jìn)一步確定。此外，本研究樣本量較小，術(shù)后觀察出血量的時(shí)間周期短，以上不足將在以后的研究中改進(jìn)并進(jìn)行繼續(xù)探討。