郭妍　賀橋橋　陳穎　呂躍　邊建華

【摘? 要】本文主要探討在進(jìn)行超聲引導(dǎo)下PICC置管術(shù)的操作時(shí)需要注意的問題，以及遇到特殊情況時(shí)的相應(yīng)處理。在操作過程中，可能遇到的問題有穿刺不成功、穿刺部位出血過多、導(dǎo)管異位等。如何提高PICC穿刺成功率，如何避免穿刺中出現(xiàn)的各種問題就是本文的主要討論方向。

【關(guān)鍵詞】PICC置管，常見問題，對(duì)策

PICC置管因其操作危險(xiǎn)性小，對(duì)患者創(chuàng)傷小，使用時(shí)間長等優(yōu)點(diǎn)在臨床上應(yīng)用廣泛，筆者所在科室對(duì)PICC的應(yīng)用主要用于乳腺癌化療的患者。給予乳腺癌患者行PICC置管術(shù)要避開患側(cè)，在健側(cè)手臂進(jìn)行置管，對(duì)血管的選擇相對(duì)局限。本文將PICC置管時(shí)常見的問題及對(duì)策進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.PICC置管的常見問題

1.1PICC穿刺不成功? 在PICC置管過程中，因?yàn)橹霉苷卟僮鞯牟皇炀殹⒒颊叩淖陨碓虻榷喾N因素，都有可能導(dǎo)致置管不成功，即使是為了提高穿刺成功率使用超聲引導(dǎo)下PICC穿刺，也有操作者對(duì)B超機(jī)器使用的不熟練而導(dǎo)致穿刺失敗，這個(gè)問題在PICC穿刺中最為常見。

1.2穿刺部位出血過多? 穿刺部位的出血可能是因?yàn)椴僮髡咴诎纬┐糖市?，送入PICC導(dǎo)管前按壓血管不到位引起的出血，也有可能是穿刺時(shí)擴(kuò)皮范圍過大，或患者自身凝血功能問題等多種因素引起。

1.3導(dǎo)管異位? 導(dǎo)管異位最常見的異位部位為頸靜脈。當(dāng)選擇頭靜脈置管時(shí)，因?yàn)轭^靜脈的解剖結(jié)構(gòu)原因，在PICC導(dǎo)管進(jìn)入?yún)敲黛o脈時(shí)的角度問題，導(dǎo)管容易反折進(jìn)入頸靜脈。

1.4送管困難? 如遇到送管困難時(shí)，萬不可暴力送管，應(yīng)先判斷送管困難的原因再行相應(yīng)對(duì)策。有些患者因自血管原因，致送管困難，如：血管畸形、靜脈瓣阻礙送管、血管彎曲度大都有可能在送管過程中察覺阻力，不能順利送管。

1.5導(dǎo)管置入位置欠佳? 導(dǎo)管置入位置欠佳主要是操作前體外測量導(dǎo)管長度時(shí)的誤差造成的，患者的皮下脂肪層的薄厚程度也會(huì)影響導(dǎo)管置入后尖端位置是否準(zhǔn)確。

2.PICC置管出現(xiàn)問題的相應(yīng)對(duì)策

2.1提高穿刺成功率? 在選擇血管時(shí) 可沿血管走向用B超機(jī)向肩部滑行，觀察選擇血管的前端狀況，判斷有無分支、狹窄等血管問題，操作前選擇最適宜穿刺的血管尤其重要。相對(duì)于普通的PICC置管相比，超聲引導(dǎo)下PICC置管術(shù)已經(jīng)在硬件上提升了PICC穿刺的成功率，而在操作人員技術(shù)方面的提升，除了反復(fù)實(shí)戰(zhàn)積累操作經(jīng)驗(yàn)以外，大量的學(xué)習(xí)置管理論知識(shí)，了解B超機(jī)的應(yīng)用技巧，觀察他人置管過程等也可以增加操作人員的臨床經(jīng)驗(yàn)。在平時(shí)的外周靜脈穿刺中積累穿刺經(jīng)驗(yàn)，尋找針尖刺破血管瞬間的感覺，避免行PICC置管時(shí)因穿刺經(jīng)驗(yàn)的不足刺穿血管壁而導(dǎo)致穿刺不成功，都可相對(duì)提升穿刺成功率，減少對(duì)患者的損傷。

2.2降低穿刺點(diǎn)出血的可能性? 第一針穿刺成功后，進(jìn)行擴(kuò)皮時(shí)，擴(kuò)皮刀使用的方法、力度、深度都很重要，力度過大、深度過深都有可能造成后期穿刺點(diǎn)出血量多的可能。如何做到恰到好處，就要操作者自己去總結(jié)經(jīng)驗(yàn)慢慢體會(huì)了。在拔除穿刺鞘芯送入PICC導(dǎo)管前，麻利的動(dòng)作，按壓穿刺鞘前端血管的力度，都會(huì)影響血流，及時(shí)阻斷血流也可減少操作中的出血。對(duì)于初學(xué)者，可在模型手臂上反復(fù)練習(xí)，熟練操作步驟，將各步驟銘記于心，行真人操作時(shí)才不會(huì)慌亂，減少病人的出血，降低對(duì)患者的傷害。

2.3 順利送管? 在PICC置管過程中，如遇送管困難，可先拔出1-2CM，再輕柔送管，如還有阻力，可從導(dǎo)管注水口推注生理鹽水，邊推邊送，動(dòng)作一定要輕，避免傷害血管壁，導(dǎo)致機(jī)械性靜脈炎。

2.4體外測量管路長度的標(biāo)準(zhǔn)? 為保證PICC導(dǎo)管置入后，導(dǎo)管尖端位置位于上腔靜脈下1/3處這最佳位置，置管前的導(dǎo)管測量至關(guān)重要，在置管前，患者應(yīng)采取平臥位，穿刺側(cè)手臂外展呈90度角，手臂與肩在同一水平線，用皮尺緊貼患者皮膚，測量從肘關(guān)節(jié)至右胸鎖關(guān)節(jié)，再向下反折至第3-4肋間的長度。穿刺成功后，將預(yù)先測量的長度減去實(shí)際穿刺點(diǎn)到肘關(guān)節(jié)的距離，作為PICC置管長度。有時(shí)，患者皮下脂肪層的厚度也可作為參考，對(duì)管路長度增減1-2CM。

3.討論

超聲引導(dǎo)下PICC穿刺術(shù)的首選靜脈為貴要靜脈，因其血管粗直，分支少，靜脈瓣少，可防止穿刺失敗率。穿刺后導(dǎo)管尖端最佳位置為上腔靜脈的下1/3處。穿刺進(jìn)針的最佳位置為上臂中段避開關(guān)節(jié)處，此位置在肢體活動(dòng)時(shí)對(duì)導(dǎo)管的摩擦與牽拉影響較小，可減少因?yàn)閷?dǎo)管的活動(dòng)對(duì)皮膚及血管壁的刺激，從而減少穿刺點(diǎn)出血的可能，避免機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生，一舉多得。PICC的應(yīng)用減少了輸注化療液體時(shí)外滲的可能，避免了患者因?yàn)榉磸?fù)穿刺而造成的不適感，超聲引導(dǎo)下PICC置管因其對(duì)患者創(chuàng)傷小、成功率高、導(dǎo)管留置時(shí)間長等優(yōu)點(diǎn)在臨床上廣泛應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

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（作者單位：北京市海淀區(qū)婦幼保健院）