□ 許海英 XU Hai-ying 符杏清 FU Xing-qing* 潘曉 PAN Xiao 王麗華 WANG Li-hua

直腸癌造口是一個(gè)污染的環(huán)境，可刺激造口周圍的正常皮膚，導(dǎo)致皮膚損傷潰爛、壞死等發(fā)生。據(jù)相關(guān)報(bào)道[1]，造口性皮炎的發(fā)生率為3.8%～26.9%。直腸癌造口術(shù)患者的造口舒適度、造口性皮炎的發(fā)生與患者的綜合生存狀態(tài)密切相關(guān)[2]?；颊叱鲈汉笮枰孕袑υ炜谶M(jìn)行護(hù)理，提高患者造口管理能力十分重要。微信作為即時(shí)語音通訊軟件具有操作簡單、方便、快捷等特點(diǎn)被廣泛應(yīng)用[3]。近年來，利用微信的多種功能實(shí)現(xiàn)延續(xù)性護(hù)理的效果逐漸被認(rèn)可。本研究選取我院收治的80 例直腸癌造口術(shù)患者為研究對象，分析通過微信平臺的延續(xù)性護(hù)理在患者隨訪管理中的應(yīng)用效果。

資料與方法

1.一般資料。將2017 年6 月—12 月收治的40 例直腸癌造口術(shù)患者作為對照組，2018 年1 月—7 月收治的40 例直腸癌造口術(shù)作為觀察組?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：(1)明確診斷為直腸癌，知情同意，并簽署知情同意書；(2)行腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)；(3)未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移；(4)初中及以上學(xué)歷；(5)無嚴(yán)重臟器功能障礙；(6)無腸梗阻、腸穿孔及腹部大手術(shù)史；(7)理解能力、溝通能力正常；(8)能自我進(jìn)行造口護(hù)理；(9)出院時(shí)無造口性皮炎。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)生活不能自理；(2)術(shù)前重度營養(yǎng)不良；(3)既往有精神病、心理疾病史；(4)酗酒、藥物成癮；(5)合并有其他惡性腫瘤；(6)合并免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾?。?7)術(shù)后造口部位出現(xiàn)感染、壞死、回縮等并發(fā)癥；(8)生存期間不能滿足研究要求者。

對照組中男性23 例，女性17 例；年齡45 ～78 歲，平均年齡(62.38±13.45)歲；病理類型：腺癌28 例，鱗癌12 例；Dukes 分期：A 期12 例，B 期16 例，C 期12 例。觀察組中男22 例，女18 例；年齡44 ～76 歲，平均年齡(61.85±13.32 歲)；病理類型：腺癌30 例，鱗癌10 例；Dukes 分期：A 期13 例，B 期14 例，C 期13 例。兩組患者的一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p＞0.05)，具有可比性。

2.方法。兩組患者均在全麻下行腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù) (Mlies 術(shù))，于住院期間接受的治療及處理方式基本一致。對照組給予常規(guī)管理，觀察組采用微信平臺進(jìn)行造口的隨訪管理，內(nèi)容如下：

2.1 常規(guī)管理。術(shù)后給患者發(fā)放造口護(hù)理手冊，結(jié)合手冊內(nèi)容進(jìn)行造口護(hù)理知識宣教，在護(hù)士的協(xié)助和指導(dǎo)下更換造口袋1 ～2 次[4]。出院前，對患者造口護(hù)理技能及相關(guān)知識掌握情況進(jìn)行考核。出院時(shí)，僅給予出院指導(dǎo)，囑患者定期復(fù)查，告知患者病區(qū)電話，若有疑問可隨時(shí)來電咨詢，出院后不予干預(yù)。

2.2 微信平臺管理

2.2.1 建立造口管理公眾號。成立微信平臺造口管理小組，小組成員需滿足大專及以上學(xué)歷，直腸癌造口護(hù)理工作5 年以上，可熟練掌握微信的相關(guān)操作。小組由1 名主管護(hù)師(組長)、4 名護(hù)師、4 名護(hù)士，共9 名成員組成。小組成員職責(zé)：負(fù)責(zé)平臺的日常維護(hù)及運(yùn)作，包括撰寫、收集與直腸癌造口管理相關(guān)的文章，并定期更新內(nèi)容。微信平臺由五個(gè)板塊組成：(1)康復(fù)百科：包括：造口的更換、造口的清洗、造口周圍皮膚問題、造口用品信息、排泄物的問題、患者的日常生活問題、心理調(diào)節(jié)等內(nèi)容。(2)個(gè)人隨訪檔案：包括患者的個(gè)人資料、康復(fù)足跡、造口管理狀況、日常飲食習(xí)慣及自我心理狀態(tài)測評等。(3)科室風(fēng)采：科室人員組成、相關(guān)介紹、科室特色等；(4)問題答疑；(5)溝通與交流。組長對內(nèi)容審核后，通過公眾號推送，發(fā)送時(shí)間為每周四的19∶00 ～21∶00，每周推送1 個(gè)主題，如造口袋的使用(ARC佩戴流程、護(hù)理用具的正確選擇及更換)，1 個(gè)月為1 個(gè)周期?；颊叱鲈呵埃埢颊呒凹覍賿呙瓒S碼關(guān)注微信平臺，介紹微信平臺的功能，指導(dǎo)患者熟悉微信平臺中各板塊的內(nèi)容及用途。

2.2.2 微信公眾平臺的應(yīng)用。患者進(jìn)入微信平臺后，可通過以下3 種途徑獲得信息：(1)點(diǎn)擊查看微信平臺內(nèi)容；(2)輸入關(guān)鍵詞檢索；(3)將問題發(fā)放給公眾平臺，微信平臺造口管理小組成員根據(jù)情況進(jìn)行一對一的回復(fù)。關(guān)注微信公眾號，如患者本人不會用，由患者共同生活的家屬加入，并指導(dǎo)其使用。告知對每次的推送內(nèi)容認(rèn)真閱讀，若有疑問可通過微信平臺與醫(yī)護(hù)人員溝通。

2.2.3 微信群交流。將患者拉入直腸癌造口術(shù)患者健康教育微信群，患者出院后，治療過程中遇到的任何問題均可在群中咨詢，拉近了醫(yī)護(hù)人員與患者的距離。微信群的隨訪時(shí)間為每周六的10∶00 ～11∶00，由1 名小組成員在微信群內(nèi)對患者的術(shù)后康復(fù)、造口周圍皮膚狀況、造口管理情況進(jìn)行詢問，了解患者的病情，給予針對性指導(dǎo)。與患者互動，促使其對微信群發(fā)布的知識與技能的掌握與執(zhí)行，并囑患者按時(shí)復(fù)診。鼓勵(lì)患者之間相互交流造口管理心得，目前的心理狀態(tài)、生活等情況。對于負(fù)性情緒、消極觀點(diǎn)及時(shí)給予更正。對于特殊病例，則需要進(jìn)行單獨(dú)溝通。在日常生活中，患者之間也可以通過微信群進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流與溝通。干預(yù)時(shí)間為3 個(gè)月。

3.觀察指標(biāo)

3.1 造口周圍皮膚損傷狀況。術(shù)后3 個(gè)月，根據(jù)造口周圍皮膚狀況評價(jià)表[5]，評價(jià)患者造口周圍皮膚損傷狀況，該量表共9個(gè)條目，分別為潰瘍、水泡、膿包、糜爛、物理化學(xué)損傷、感染、營養(yǎng)狀況、壞死、壞疽，每個(gè)條目按程度不同分為較差(0 分)、一般(1 分)、較好(2 分)、很好(3 分)四個(gè)等級，計(jì)0 ～3 分，總分范圍0 ～27 分。總分越高，說明皮膚狀況越好。

3.2 造口性皮炎發(fā)生率。于術(shù)后3 個(gè)月統(tǒng)計(jì)兩組患者造口性皮炎發(fā)生率，診斷標(biāo)準(zhǔn)見參考文獻(xiàn)[6]。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。采用SPSS19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用(x±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用率和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以p＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組患者造口周圍皮膚損傷狀況評分比較。觀察組造口周圍皮膚損傷狀況評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。見表1。

表1 患者造口周圍皮膚損傷狀況評分

2.兩組患者造口性皮炎發(fā)生率比較。觀察組造口性皮炎發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。見表2。

表2 患者造口性皮炎發(fā)生率

討論

直腸癌是發(fā)病率僅次于胃癌和食管癌的消化道惡性腫瘤，近年來的發(fā)病率逐漸升高，而且呈現(xiàn)年輕化的趨勢。對于低位性直腸癌患者行腹會陰聯(lián)合直腸癌永久性造口術(shù)是一種有效的治療方法，但該手術(shù)方式在腹壁上開放的造口會伴隨患者的一生。造口作為一項(xiàng)創(chuàng)傷性操作，不僅改變了患者正常的排便方式，給患者的心理和生理上造成了巨大的壓力，而且還存在并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[7]。其中最常見的是造口性皮炎，臨床表現(xiàn)為皮膚潮紅、充血、水腫、糜爛，甚至形成潰瘍，其發(fā)生多因腸道漏出的堿性消化液長期刺激造口周圍皮膚所致[8]。我國每年新增永久性腸造口的患者約10 萬例，由此出現(xiàn)的造口性皮炎、不適感、心理問題等已成為該類患者需要解決的重點(diǎn)問題。直腸癌造口術(shù)患者出院后，為能夠盡快適應(yīng)新的排便方式，減少造口不適感，對其進(jìn)行延續(xù)性管理十分重要。

隨著網(wǎng)絡(luò)時(shí)代與智能手機(jī)的到來，人們的信息交流更加注重互動性及以用戶為中心，基于網(wǎng)絡(luò)信息平臺的跟蹤干預(yù)已在一些疾病中逐漸開展起來。梁迎接等研究顯示[9]，基于微信平臺的造口管理能夠提高直腸癌造口術(shù)患者的自我管理能力，減少造口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。馬新莉等及霍蕊的研究顯示[10-11]，腸造口術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的主要原因是患者的自我管理能力不足。增強(qiáng)直腸癌Miles 術(shù)患者的護(hù)理能力，有助于減輕癥狀反應(yīng)，改善其功能狀態(tài)。

本研究對患者采用微信平臺進(jìn)行造口管理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：(1)改善了患者的造口周圍皮膚狀況和舒適度，減少了造口性皮炎發(fā)生率。通過微信平臺定期推送造口管理相關(guān)知識，患者可以隨時(shí)進(jìn)行學(xué)習(xí)，避免出院后隨著時(shí)間延長產(chǎn)生的遺忘，強(qiáng)化了對造口的認(rèn)知和自我管理能力。(2)微信群交流能夠?yàn)榛颊咛峁┣楦兄С趾托睦硎鑼?dǎo)，增強(qiáng)患者自我管理造口的信心。(3)通過微信平臺院外隨訪管理，醫(yī)護(hù)人員能夠及時(shí)了解患者造口周圍皮膚狀況、是否有并發(fā)癥發(fā)生以及造口護(hù)理中存在的問題。對患者進(jìn)行造口護(hù)理教育、造口護(hù)理技巧培訓(xùn)，使患者具備使用、更換造口袋和維護(hù)造口的能力，促使患者造口自我管理操作的標(biāo)準(zhǔn)化，預(yù)防因造口管理不當(dāng)而引發(fā)的并發(fā)癥。(4)通過微信平臺推送的一些指導(dǎo)措施，如：合理飲食、運(yùn)動干預(yù)，對提高患者免疫力，改善胃腸功能，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生具有積極意義。

綜上所述，微信平臺院外隨訪管理能夠改善直腸癌造口術(shù)患者造口周圍皮膚狀況，減少造口性皮炎的發(fā)生率，提高其生活質(zhì)量。