莊良武 呂新萍 陳 捷

(福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院 福建省人民醫(yī)院婦科，福州 350004)

單孔腹腔鏡具有切口美觀、取標(biāo)本便利的特點(diǎn)，近年在婦科良性疾病治療中得以蓬勃發(fā)展[1]。但在伴有盆腔嚴(yán)重粘連、易出血及手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的病例，一味使用單孔操作不但手術(shù)難度大，也增加手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。在經(jīng)臍單孔基礎(chǔ)上于左下腹置5 mm trocar，術(shù)者分別由左下腹及單孔Port左、右手分開(kāi)操作，更符合常規(guī)腹腔鏡術(shù)者操作習(xí)慣，降低手術(shù)難度。巨大附件區(qū)囊性腫物(術(shù)前影像學(xué)測(cè)量直徑>10 cm或上界達(dá)臍上水平)[2]傳統(tǒng)腹腔鏡治療存在囊液外溢污染、標(biāo)本裝袋困難及可能需要擴(kuò)大切口取標(biāo)本等問(wèn)題，增加輔助孔的單孔技術(shù)有利于解決這些問(wèn)題。2018年6月～2019年12月，我們使用增加輔助孔的經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)治療巨大卵巢囊腫57例，取得滿意的臨床效果，現(xiàn)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組57例，年齡22～65(48.4±12.3)歲，BMI 21.3～32.5(25.4±2.3)。18例有癥狀，包括輕～中度下腹部疼痛5例，腹脹13例(其中5例可自捫及腫物)；39例無(wú)癥狀經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)。B超提示盆、腹腔囊腫，左附件區(qū)15例，右附件區(qū)26例，無(wú)法區(qū)分左右側(cè)16例；直徑11.5～28.5(17.5±5.2)cm。伴囊內(nèi)分隔(12例)(圖1)、囊壁局部增厚(7例)加行腹、盆腔增強(qiáng)MRI檢查。合并子宮肌瘤6例，子宮腺肌癥4例。均行腫瘤標(biāo)志物檢查，CA125增高8例，40～58 U/ml(正常值<35 U/ml)，CEA增高2例，分別為6.2和7.5 ng/ml(正常值<5.0 ng/ml)。術(shù)前診斷為巨大附件囊腫，卵巢交界性腫瘤可能。有生育要求18例，其中13例有生育史。12例有盆腔手術(shù)史，包括腹腔鏡手術(shù)8例，開(kāi)放手術(shù)4例。

病例入選標(biāo)準(zhǔn)：①影像檢查附件區(qū)囊腫直徑>10 cm，或婦科檢查囊腫上界達(dá)臍上水平；②麻醉ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)，無(wú)明顯手術(shù)禁忌證；③影像學(xué)、腫瘤標(biāo)志物評(píng)估卵巢惡性腫瘤可能性不大。

1.2 手術(shù)方法

氣管插管全身麻醉，Trendelenburg體位。以臍窩為中心縱行切口2～2.5 cm進(jìn)入腹腔，上、下腹膜切緣縫線牽引，置入切口保護(hù)套，安裝單孔Port(北京航天卡迪，京械注準(zhǔn)20172660810)，探視腫物表面及腹盆腔，對(duì)可疑惡性病例預(yù)留腹水或盆腔沖洗液，直視下左下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)5 mm trocar穿刺，對(duì)單房、壁薄、透聲佳的囊腫trocar直接刺入囊腫，拔除內(nèi)芯后置入吸引器縮小囊腫。對(duì)腹腔充氣后仍無(wú)明顯操作空間的巨大囊腫，在臍部切口直視下行囊壁荷包預(yù)縫合，穿刺吸引(圖2)，縮小囊腫體積，再荷包收緊、閉合穿刺口。肉眼觀察囊液顏色、性狀。術(shù)者左、右手持器械經(jīng)左下腹trocar及臍部單孔Port操作。明確囊腫來(lái)源、表面光滑度及與周圍組織關(guān)系，對(duì)術(shù)區(qū)盆腔粘連予以分離、松解，盡量恢復(fù)盆腔臟器解剖關(guān)系。結(jié)合患者年齡、生育情況、術(shù)前影像、囊液性狀及術(shù)中探查評(píng)估，決定行囊腫剝除或患側(cè)附件切除，標(biāo)本裝袋經(jīng)臍孔取出送冰凍病理檢查。對(duì)于合并需手術(shù)處理的子宮肌瘤、子宮腺肌癥等良性疾病，加行全子宮切除術(shù)、對(duì)側(cè)附件切除術(shù)。冰凍病理提示交界性腫瘤4例，依據(jù)患者年齡、生育情況行全面分期手術(shù)或保留生育功能的全面分期手術(shù)。行大網(wǎng)膜切除時(shí)，術(shù)者可由患者左側(cè)轉(zhuǎn)到兩腿間站位，左、右手持器械經(jīng)臍部單孔Port及左下腹trocar操作(圖3)，超聲刀切除橫結(jié)腸水平以下大網(wǎng)膜。行盆腔淋巴結(jié)切除時(shí)，可于患者左側(cè)站位，超聲刀完成髂外、髂內(nèi)、閉孔及髂總區(qū)域淋巴結(jié)切除。黏液性交界腫瘤需加行闌尾切除，超聲刀離斷闌尾系膜，于闌尾根部?jī)傻谰€圈套扎，切除闌尾，殘端常規(guī)雙極電灼。大標(biāo)本裝袋困難時(shí)可利用體位轉(zhuǎn)換、改變標(biāo)本重心的方法。切除的囊腫、附件、大網(wǎng)膜、淋巴結(jié)等標(biāo)本裝袋經(jīng)臍孔取出，全子宮標(biāo)本經(jīng)陰道取出。大的附件標(biāo)本經(jīng)臍孔取出時(shí)用尖刀切割標(biāo)本，注意標(biāo)本袋完整性(圖4)。左下腹切口皮內(nèi)縫合；臍部切口用1-0可吸收腸線連續(xù)關(guān)閉腹膜，2-0可吸收腸線縫合皮下組織，5-0美容縫線縫合皮膚。

2 結(jié)果

3例因嚴(yán)重粘連(盆腔子宮內(nèi)膜異位癥2例、胃穿孔術(shù)后腸管廣泛粘連1例)加右下腹5 mm trocar雙人配合操作，其余54例均單人操作行增加一個(gè)輔助孔的經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。漿液性交界性腫瘤2例，黏液性交界性腫瘤2例，均行全子宮+雙附件+大網(wǎng)膜+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，其中2例黏液性交界性腫瘤加行闌尾切除術(shù)。各術(shù)式的指標(biāo)見(jiàn)表1，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。石蠟病理類型：良性畸胎瘤5例，子宮內(nèi)膜異位囊腫3例，漿液性/黏液性囊腺瘤45例，交界性漿液/黏液性腫瘤4例(切除淋巴結(jié)19、26、22、23個(gè)，無(wú)陽(yáng)性淋巴結(jié))。術(shù)后隨訪1～18個(gè)月，中位數(shù)11.5月。1例黏液性囊腺瘤行剝除術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)，再次行腹腔鏡患側(cè)附件切除，術(shù)后病理仍提示黏液性囊腺瘤。

3 討論

單孔腹腔鏡是在傳統(tǒng)腹腔鏡基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的新技術(shù)，在普外、泌尿及婦科等領(lǐng)域均有較多臨床應(yīng)用[3～5]。婦科單孔腹腔鏡的發(fā)展源于要解決肌瘤標(biāo)本取出問(wèn)題，臍孔取肌瘤標(biāo)本容易，避免使用粉碎器，減少子宮平滑肌肉瘤、子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤等因行標(biāo)本旋切、粉碎帶來(lái)的腹盆腔播散[6]?？曜有?yīng)、同軸操作及筒狀視野是單孔腹腔鏡特有的技術(shù)難點(diǎn)[7]，隨著單孔技術(shù)的提高，經(jīng)過(guò)良好訓(xùn)練的婦科醫(yī)生可使用單孔完成相對(duì)簡(jiǎn)單的腹腔鏡手術(shù)，包括卵巢囊腫剝除、附件切除、子宮肌瘤剔除及子宮切除等。伴有明顯盆腔粘連、操作空間小及出血較多時(shí)，單孔操作無(wú)法進(jìn)行有效的牽拉、暴露，極易造成出血多、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，也會(huì)增加腸管、輸尿管及膀胱等臟器損傷的風(fēng)險(xiǎn)[8]。增加輔助孔的經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)在經(jīng)臍單孔基礎(chǔ)上加左下腹5 mm trocar，分別由左下腹及單孔Port左、右手分開(kāi)操作，器械前端具有良好的操作三角，避免筷子效應(yīng)及同軸操作，更符合常規(guī)腹腔鏡術(shù)者操作習(xí)慣，使手術(shù)難度降低。

圖1 矢狀面MR T2WI顯示腹盆腔巨大囊性腫物，囊內(nèi)不規(guī)則分隔，未見(jiàn)明顯實(shí)性成分 圖2 經(jīng)臍孔切口荷包預(yù)縫合囊壁，穿刺抽吸囊液 圖3 術(shù)者站于患者雙腿間，倒向行大網(wǎng)膜切除 圖4 經(jīng)臍孔袋內(nèi)切割、取出附件大標(biāo)本

表1 不同術(shù)式的手術(shù)指標(biāo)

對(duì)于巨大卵巢囊腫，術(shù)前首要任務(wù)是判斷囊腫性質(zhì)，選擇合適的手術(shù)方式。巨大卵巢囊腫常見(jiàn)的病理類型包括卵巢漿液/黏液性囊腺瘤、子宮內(nèi)膜囊腫、畸胎瘤、交界性腫瘤等[9，10]。術(shù)前可結(jié)合病史、雙/三合診、影像學(xué)表現(xiàn)及腫瘤標(biāo)志物等手段預(yù)判囊腫性質(zhì)。腹、盆腔MRI能提供較多的病變信息，明顯的實(shí)性成分、囊內(nèi)粗分隔、明顯的隔上血流、實(shí)性成分明顯強(qiáng)化及腹膜后淋巴結(jié)增大都提示囊腫有惡性的可能，擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)測(cè)量擴(kuò)散系數(shù)(ADC值)有利于對(duì)實(shí)性成分良、惡性的判斷[11]。

巨大卵巢囊腫腹腔鏡手術(shù)的難點(diǎn)是避免不必要的囊腫破裂造成囊液外溢污染腹、盆腔。傳統(tǒng)腹腔鏡無(wú)法直視、觸及囊腫，為了安全取出大標(biāo)本，多需擴(kuò)大切口。單孔腹腔鏡在建立臍部通道時(shí)需置入Port底座，能夠起到很好的切口保護(hù)作用[12]；通過(guò)此通道不但可直視大囊腫，也可對(duì)明顯超越臍水平的囊腫壁行類似開(kāi)腹的荷包預(yù)縫合，進(jìn)而在直視及周邊保護(hù)的情況下抽吸囊液，縮小囊腫，為后續(xù)的腹腔鏡手術(shù)操作帶來(lái)便利；通過(guò)臍孔通道可以直視下取出標(biāo)本，避免小切口取標(biāo)本時(shí)過(guò)度撕拉及切割導(dǎo)致的污染。但一味強(qiáng)調(diào)單孔操作，容易由于前述技術(shù)難點(diǎn)造成分離及暴露困難，尤其在有腹盆腔粘連時(shí)更須注意。增加輔助孔的經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)將常規(guī)腹腔鏡器械分開(kāi)操作的優(yōu)點(diǎn)與經(jīng)臍處理病變及標(biāo)本的便利結(jié)合起來(lái)，降低手術(shù)難度，減少周邊臟器副損傷，也提高腹腔鏡手術(shù)治療巨大卵巢囊腫的安全性。本組3例因嚴(yán)重粘連加右下腹5 mm trocar雙人配合操作完成手術(shù)。

增加輔助孔的經(jīng)臍單孔技術(shù)具有類似常規(guī)腹腔鏡下良好的器械操作優(yōu)勢(shì)，有經(jīng)驗(yàn)的常規(guī)腹腔鏡手術(shù)醫(yī)師可行盆腔粘連松解、子宮切除等操作。本組4例術(shù)中冰凍病理提示卵巢交界性腫瘤，加行包括大網(wǎng)膜切除、盆腔淋巴結(jié)切除及闌尾切除的分期手術(shù)，均順利完成，未增加穿刺孔。

對(duì)于腹腔鏡技術(shù)優(yōu)勢(shì)與弊端的爭(zhēng)議在婦科領(lǐng)域一直存在，尤其對(duì)巨大卵巢囊腫腹腔鏡適應(yīng)證的選擇及術(shù)中如何避免囊液外溢污染的問(wèn)題。增加輔助孔的單孔腹腔鏡技術(shù)在一定程度上避免此類問(wèn)題的發(fā)生，同時(shí)也更方便常規(guī)腹腔鏡術(shù)者掌握單孔手術(shù)操作要點(diǎn)，具有較好的臨床推廣價(jià)值。