王瀛培

(安徽師范大學 政治學院，安徽 蕪湖 241002)

近代以來女性走出家庭，走向社會，女性開始從事多種職業(yè)，其中一個重要職業(yè)就是助產(chǎn)士。助產(chǎn)士在中國的出現(xiàn)晚于歐洲，是20世紀中國婦幼衛(wèi)生工作的主要力量。周春燕[1]、趙婧[2]對民國時期助產(chǎn)事業(yè)的研究指出，在助產(chǎn)教育與現(xiàn)代助產(chǎn)事業(yè)的發(fā)展過程中，上海扮演著非常重要的角色。1921年中國共產(chǎn)黨在上海成立時，現(xiàn)代助產(chǎn)事業(yè)剛剛在這里起步。在很多學者如周春燕、趙婧、張大慶[3]等人的研究中，民國時期現(xiàn)代助產(chǎn)事業(yè)被視為“衛(wèi)生現(xiàn)代性”的體現(xiàn)之一。上海已成為全國現(xiàn)代助產(chǎn)事業(yè)實力最為雄厚的城市。

上海解放前，中國共產(chǎn)黨在其領(lǐng)導的革命根據(jù)地克服戰(zhàn)爭困難，開展了包括婦幼保健在內(nèi)的各項衛(wèi)生工作，并取得不錯的成績，但并無體系化的助產(chǎn)事業(yè)，助產(chǎn)教育主要以短期培訓班的形式訓練新法接生員。中華人民共和國成立時，中國共產(chǎn)黨一方面開始承繼原國統(tǒng)區(qū)大中城市的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)基礎(chǔ)，另一方面仍要面對廣袤農(nóng)村缺醫(yī)少藥的現(xiàn)實局面。如何利用城市現(xiàn)代醫(yī)學基礎(chǔ)來改善全國總體醫(yī)療衛(wèi)生狀況，是新政權(quán)衛(wèi)生行政部門的重要任務。

本文立足1949-1966年的上海，考察中國共產(chǎn)黨如何結(jié)合自身經(jīng)驗承接與利用城市現(xiàn)代助產(chǎn)事業(yè)基礎(chǔ)，在新中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)起步階段，助產(chǎn)士如何助力國家政權(quán)建設(shè)，以及為什么一度被認為是彰顯“衛(wèi)生現(xiàn)代性”的助產(chǎn)士在共和國70年歲月中卻逐漸式微。醫(yī)學領(lǐng)域?qū)χa(chǎn)士發(fā)展的研究會簡單涉及作為背景的新中國成立初期助產(chǎn)士簡史，但很少討論上述問題(1)如朱秀等的《中國近現(xiàn)代助產(chǎn)專業(yè)政策發(fā)展歷程回顧》(《中國護理管理》2015年第1期)、陸虹的《助產(chǎn)專業(yè)在我國發(fā)展的思考與探索》(《中國護理管理》2017年第1期)、郭洪花等的《1949-2008年中國助產(chǎn)政策演變過程及其影響因素分析》(《健康研究》2009年第4期)等。。2019年是新中國成立70周年，“全面二孩”政策已落地4年，母嬰健康又是黨的十九大提出的“健康中國”戰(zhàn)略的重要內(nèi)容，助產(chǎn)士這一職業(yè)關(guān)乎民生福祉，回顧新中國成立初期上海助產(chǎn)士歷史，希冀對當下城市中產(chǎn)科醫(yī)療資源緊張、助產(chǎn)士職業(yè)角色模糊與從業(yè)者數(shù)量少、剖宮產(chǎn)率居高不下等問題的解決有所借鑒。

一、成為“助產(chǎn)士”：新中國成立初期上海的助產(chǎn)學校

獲得“助產(chǎn)士”身份需接受正規(guī)助產(chǎn)職業(yè)教育。1928年7月9日南京國民政府公布的《助產(chǎn)士條例》中規(guī)定助產(chǎn)士登記注冊的條件是：(1)在內(nèi)政部認可的本國助產(chǎn)學校、產(chǎn)科學?；虍a(chǎn)科講習所二年以上畢業(yè)，領(lǐng)有證書者；(2)在外國助產(chǎn)學校二年以上畢業(yè)，領(lǐng)有證書者；(3)修學不滿二年，在本條例施行前，已執(zhí)行助產(chǎn)業(yè)滿三年以上者[4](P 628)。該標準此后未變，被衛(wèi)生部門所遵從。1950年8月14日公布的《上海市人民政府衛(wèi)生局發(fā)給醫(yī)藥事人員及醫(yī)事助理員服務證書暫行辦法》也規(guī)定：“申請發(fā)給服務證之醫(yī)藥事人員(包括醫(yī)師牙醫(yī)師獸醫(yī)師藥師中醫(yī)藥劑生護士助產(chǎn)士鑲牙生)應具有下列資格之一并呈驗證明文件：一、在國內(nèi)外?？埔陨蠈W校(醫(yī)科藥科或牙科)畢業(yè)持有畢業(yè)證書者；二、在公私立二年學制以上之助產(chǎn)學校護士學校或藥學職業(yè)學校畢業(yè)持有畢業(yè)證書者；三、凡經(jīng)人民政府主管衛(wèi)生機關(guān)考試合格具有證明文件者；四、具有前考試院考選委員會所發(fā)證書者；五、具有前衛(wèi)生部署所發(fā)證書者；六、具有前衛(wèi)生局所發(fā)開業(yè)執(zhí)照者。”[5]可見，成為“助產(chǎn)士”，助產(chǎn)學校的學歷是必需的，民國時期的相關(guān)證書與執(zhí)照也予以認可。

(一)助產(chǎn)學校的接管與整頓調(diào)整

中共在接管上海衛(wèi)生行政系統(tǒng)后，急需各級醫(yī)務人員新生力量來為新政權(quán)服務，所以接管中等醫(yī)科學校是一項重要工作，最早由軍事管制委員會接管市立或公立學校，助產(chǎn)學校的接管也在其中。

1947年2月，在中國婦幼衛(wèi)生事業(yè)開拓者楊崇瑞的推動下，上海市立婦嬰保健院成立，標志著中國婦幼保健體系建設(shè)的重要起步[6](P 87)。不久之后，秉承上海市教育局與衛(wèi)生局通令“在大規(guī)模醫(yī)院內(nèi)可兼辦高級護士或助產(chǎn)學?！盵7]的精神，該院成立上海市立高級助產(chǎn)職業(yè)學校，院長凌筱瑛兼任校長。1949年6月17日，上海市軍事管制委員會接管該校[8]，意味著這所滬上最好的公立助產(chǎn)學校步入中國共產(chǎn)黨領(lǐng)導的新時代。凌筱瑛繼續(xù)任校長，學校大部分教職人員得以留用。同年8月，學校由軍管會劃歸上海市衛(wèi)生局管理[9]。

1952年4月，上海市教育局執(zhí)行政務院關(guān)于“整頓和發(fā)展中等技術(shù)教育”的指示，開始逐步整頓與調(diào)整上海各類中等技術(shù)學校，整頓與調(diào)整工作在9月底基本完成[10]，其中對上海各公私助產(chǎn)學校也有較大調(diào)整。首先是7月，市立高級助產(chǎn)職業(yè)學校并入新建的上海市衛(wèi)生學校，成為其下的助產(chǎn)班。兼職的正副校長凌筱瑛與朱介瑾完全離職，教導主任黃蘊才與兩位專職教師調(diào)衛(wèi)生局另有任用，其他教職工與新老學生及一切設(shè)備均并入市衛(wèi)生學校[11]?！靶l(wèi)生學校”(2)這類衛(wèi)生學校，不僅在上海，而且在全國普遍建立，幾乎是每縣一所。其中地級市級別衛(wèi)校一直延續(xù)到今日，現(xiàn)多已大?；赏瑫r進行中專和大專層次衛(wèi)生學歷教育。的創(chuàng)辦源自中國共產(chǎn)黨在根據(jù)地的經(jīng)驗，它曾是軍政系統(tǒng)合辦性質(zhì)的衛(wèi)生教育機構(gòu)，往往能低成本、在地化地培養(yǎng)適應戰(zhàn)地與農(nóng)村根據(jù)地醫(yī)療衛(wèi)生工作環(huán)境的初、中級全科性衛(wèi)生人員。在上海周邊的根據(jù)地，中國共產(chǎn)黨曾先后建立新四軍二師衛(wèi)生學校(盱眙)、華中衛(wèi)生學校(鹽城)、淮北衛(wèi)生學校(蘇北)。這些衛(wèi)校的一些領(lǐng)導如宮乃泉、崔義田等作為華東局成員，于上海解放后進滬擔任衛(wèi)生系統(tǒng)的領(lǐng)導。

因醫(yī)學教育需要理論與實踐相結(jié)合，民國上海的助產(chǎn)學校與產(chǎn)科醫(yī)院常成雙成對、互相依附，夯實彼此實力。上海解放伊始，滬上9家助產(chǎn)學校皆有附屬產(chǎn)院。產(chǎn)校的專業(yè)教師多為醫(yī)院醫(yī)務人員，而產(chǎn)校的學生則可就近去附院實習。不過，私立婦產(chǎn)科醫(yī)院的改公與資本主義工商業(yè)改造掛鉤，到1956年才告完成，而它們的“搭檔”卻在1952年就開始被調(diào)整，其中“私”的成份在1953年被完全去掉。上海解放時，除公立的上海市立高級助產(chǎn)職業(yè)學校，私立產(chǎn)校有人和、生生、大德、中德、同德、惠旅、太和、惠生8所。它們大多已有20年以上歷史，畢業(yè)的助產(chǎn)士分布于上海及其周邊省份，輻射于全國重要城鎮(zhèn)。

上海市衛(wèi)生局與教育局聯(lián)合開展了私立產(chǎn)校的整頓調(diào)整工作，5月21日至6月14日對八所學校進行調(diào)查，并制定整頓調(diào)整意見：“各私立產(chǎn)校，在師資、設(shè)備及實習資料方面，均離標準甚遠；而又各盲目招生，致造成量多質(zhì)低現(xiàn)象，為整頓發(fā)展計，各校實有合并之必要?！盵12]市教育局、衛(wèi)生局擬組動員工作組到校方、教職工與學生中做工作，明確“校舍和設(shè)備，應無條件的集中應用，不與任何積極補償”[12]。華東軍政委員會衛(wèi)生部批準了整頓調(diào)整方案并指出：“本市助產(chǎn)教育，欲求發(fā)展，必須先加整頓，整頓辦法就是減少校數(shù)，集中力量，充實設(shè)備，加強管理?！卑怂搅a(chǎn)校，除惠生內(nèi)遷揚州，太和遷往合肥外，其余六校并為二校。中德、同德、惠旅合并，易名為“上海市私立健民助產(chǎn)學?！保灾械聻橹行?，有學生450名(含新生50名)；人和、大德、生生合并，以人和為中心，更名為“上海私立益民助產(chǎn)學?！?，有學生374名(含新生50名)[13]。合并后二校各招新生50名，均于9月29日開學，從助產(chǎn)士培養(yǎng)的數(shù)量上看，這次調(diào)整是縮小了規(guī)模。

從校名可知，這次產(chǎn)校的整頓調(diào)整，并未將之改公，依舊是“私”的性質(zhì)。招生的減少，加之新生實行人民助學金制度，兩所依舊冠以“私立”的產(chǎn)校不再收學雜費。兩校的人員經(jīng)費、教學設(shè)備及并校后房舍修理等辦學費用皆靠政府補助，具有“民辦公助”的意味(3)1954年，中共上海市中等技術(shù)學校委員會認為健民、益民兩?！皩?nèi)是市立，對外還是私立”。見《中共上海市中等技術(shù)學校委員會關(guān)于上海助產(chǎn)學校基本情況調(diào)查材料》，上海檔案館：A28-2-4-93，1954年。。經(jīng)費上對政府的依賴，使之離改公越來越近。之前政府對助產(chǎn)學校整頓調(diào)整時，最不情愿的是原私立學校的領(lǐng)導層，普通教職工與學生多能接受，甚至希望立即改公。在整頓調(diào)整工作結(jié)束，私立產(chǎn)校的原本所有者、領(lǐng)導者漸穩(wěn)定后，改公事宜也提上日程。1953年5月25日，健民、益民向上海市文委提交要求接辦的申請[14]。

1953年8月，上海市衛(wèi)生局對滬上各中等衛(wèi)生技術(shù)學校繼續(xù)調(diào)整，已申請改公的健民、益民二校合并，更名為上海市助產(chǎn)學校[15]。9月15日開學時正式使用新校名[16]。兩年后，與上海市立高級助產(chǎn)職業(yè)學校命運一樣，市助產(chǎn)學校也并入上海市衛(wèi)生學校[17](P 373)。這樣，助產(chǎn)學校在上海這一現(xiàn)代助產(chǎn)職業(yè)教育濫觴之城中消失了，師資力量和辦學設(shè)備匯入以培養(yǎng)全科性“醫(yī)士”(4)根據(jù)中華書局1961年《辭海》試行本第15分冊的解釋，“醫(yī)士”指：受過中等醫(yī)學專業(yè)教育，掌握常見疾病、傳染病、地方病的診斷治療，尚具有正常接生和一般衛(wèi)生預防的基本理論知識和技術(shù)的中級衛(wèi)生技術(shù)人員。為主的上海市衛(wèi)生學校。1958年“大躍進”中，中國福利會國際和平婦幼保健院(以下簡稱“國婦幼”)助產(chǎn)學校、長寧區(qū)助產(chǎn)學校、上海市第一婦嬰保健院助產(chǎn)學校、普陀產(chǎn)院助產(chǎn)學校重新建立，培養(yǎng)了一批新助產(chǎn)士[17](PP 370-371)。然而，除國婦幼產(chǎn)校延續(xù)到1989年外，另三家在“大躍進”高潮后中央“調(diào)整、鞏固、充實、提高”八字方針的指導下并入所在區(qū)的區(qū)衛(wèi)生學校。此后，助產(chǎn)士的培養(yǎng)除在國婦幼產(chǎn)校外，其余皆在市、區(qū)衛(wèi)校的助產(chǎn)士專業(yè)進行，而且也并不是每個區(qū)衛(wèi)校都設(shè)助產(chǎn)士專業(yè)。1958年，上海只有蓬萊區(qū)、長寧區(qū)、江寧區(qū)、上海縣、寶山縣等衛(wèi)校設(shè)助產(chǎn)士專業(yè)，1961-1963年則只有南市區(qū)、長寧區(qū)、靜安區(qū)、上?？h、川沙縣衛(wèi)校設(shè)助產(chǎn)士專業(yè)。衛(wèi)校的助產(chǎn)士班次與招生人數(shù)少于曾經(jīng)的專門性產(chǎn)校，更少于衛(wèi)校中重點培養(yǎng)的全科性醫(yī)士專業(yè)。

助產(chǎn)學校的接管意味著助產(chǎn)教育在新政權(quán)下得以延續(xù)，這保證了助產(chǎn)士在新中國可繼續(xù)被培養(yǎng)。公私產(chǎn)校的整頓調(diào)整以及并入市、區(qū)衛(wèi)校則意味著醫(yī)技專門性的助產(chǎn)士在新中國成立后的培養(yǎng)規(guī)模逐漸縮小。國家對中級衛(wèi)生人員全科性的要求不僅體現(xiàn)在擴大衛(wèi)校中醫(yī)士的培養(yǎng)規(guī)模，而且從新中國成立伊始對助產(chǎn)士的全科性教學模式也可看出端倪。

(二)助產(chǎn)學校的教與學

助產(chǎn)士在婦幼保健體系中屬中級技術(shù)職稱，助產(chǎn)學校是專門性中等衛(wèi)生技術(shù)學校，產(chǎn)校中培養(yǎng)的助產(chǎn)士既有別于靠訓練班改造和培訓的接生員，又達不到高等醫(yī)學院培養(yǎng)的醫(yī)師水準。那么，中華人民共和國成立之初產(chǎn)校是怎樣培養(yǎng)助產(chǎn)士，又是如何使其在未來的婦幼保健和公共衛(wèi)生工作中發(fā)揮作用呢？

1.誰來學，學什么

相較于民國時期產(chǎn)校的生源為女性的初中畢業(yè)生、“從事職業(yè)而具有相當程度者”、同等學力者，中華人民共和國成立后上海的助產(chǎn)學校則遵循中等技術(shù)學校的統(tǒng)一標準。只有女性的初中畢業(yè)生與同等學力者可考。

初中畢業(yè)層次的女性生源學習兩到三年，畢業(yè)后經(jīng)資格認證成為助產(chǎn)士。上海解放伊始，各公私產(chǎn)校仍承舊制，按解放前各校自己的學制安排教學與實習。1951年，上海市衛(wèi)生局轉(zhuǎn)發(fā)政務院通知，學制改為二年，學習內(nèi)容為政治課10%、文化課30%、業(yè)務課60%，主要業(yè)務課有解剖生理、產(chǎn)科、婦科、兒科、婦幼衛(wèi)生及公共衛(wèi)生，第二年開始實習，主要目標是“適應衛(wèi)生建設(shè)事業(yè)發(fā)展的需要，保障婦女嬰兒幼童的健康，培養(yǎng)政治堅定、掌握現(xiàn)代婦幼保健技術(shù)，推行科學接生，宣傳婦幼衛(wèi)生教育，保護孕產(chǎn)婦，及為下一代兒童奠定健康基礎(chǔ)的助產(chǎn)士”[18]。1953年，學制又統(tǒng)一調(diào)整為三年，業(yè)務課程增加了病理學、藥物學及處方、婦幼衛(wèi)生行政、眼耳鼻喉科、皮花科、傳染病及流行病學、微生物及寄生蟲學等。學習內(nèi)容變得全科化，培養(yǎng)目標也有所改變，要求學生承擔更多的公共衛(wèi)生及婦幼保健任務，而不僅僅是完成接產(chǎn)工作：“本著以‘預防為主，治療為輔’的衛(wèi)生建設(shè)方針，培養(yǎng)有高度政治覺悟，有健康體魄忠于勞動人民的助產(chǎn)士，將來深入廣大農(nóng)村推廣婦幼衛(wèi)生工作，擔任產(chǎn)前產(chǎn)后檢查，訪視和指導產(chǎn)時，給以安全科學的接生，產(chǎn)后還須給以妥善的護理與指導，使產(chǎn)婦迅速恢復健康，嬰兒得以健康成長，為消滅嬰兒破傷風，產(chǎn)婦產(chǎn)褥熱，減低產(chǎn)婦與嬰兒死亡率，從而打下整個國家人民健康的基礎(chǔ)?！盵19]1951年二年制的助產(chǎn)學校與解放前上海三年制的產(chǎn)校相似，一半時間是實習(5)因助產(chǎn)學校都有附屬產(chǎn)科醫(yī)院，對實習生的長時間使用，將其視為臨床的廉價勞動力，這種情況在私立產(chǎn)校尤甚，常被時人攻訐。。而1953年后的三年制則加強了助產(chǎn)士融入國家婦幼保健體系和承擔全科性公共衛(wèi)生事務能力的訓練。

2.誰來教，教什么

助產(chǎn)士的培養(yǎng)需產(chǎn)校教師開展教學。產(chǎn)校教師由專業(yè)課教師、文化政治課教師和實習教師組成，專業(yè)課又分為與婦產(chǎn)科直接相關(guān)的課程和其他科專業(yè)課。產(chǎn)校教師分為兼職與專職兩種。

助產(chǎn)學校與婦產(chǎn)科醫(yī)院的共生關(guān)系，使得與婦產(chǎn)科直接相關(guān)的課程教師可以由醫(yī)院相關(guān)醫(yī)務人員兼職，師資力量得到保障。如上海市立高級助產(chǎn)職業(yè)學校凌筱瑛校長是市立婦嬰保健院院長、婦產(chǎn)科醫(yī)師，她在擔任產(chǎn)校領(lǐng)導的同時，承擔婦科、婦嬰衛(wèi)生兩門課的教學任務。凌筱瑛1928年畢業(yè)于北平協(xié)和醫(yī)學院，先后在上海、蘇州、湖南等多家公私醫(yī)院擔任產(chǎn)科醫(yī)師、婦產(chǎn)科主任、院長，1946年后開始接手婦幼衛(wèi)生行政工作。協(xié)和醫(yī)學院博士畢業(yè)及多家綜合醫(yī)院婦產(chǎn)科主任或院長的豐富經(jīng)歷，使其積累了足夠的臨床經(jīng)驗。即使長期做衛(wèi)生行政工作，進行產(chǎn)校課程的教授還是綽綽有余。后來成為國婦幼院長的張佩珠醫(yī)師，新中國成立前后任職于市立婦嬰保健院，也曾在該校兼職任課，主講與其工作密切相關(guān)的“病理產(chǎn)科”“臨癥討論”。張醫(yī)師1944年畢業(yè)于圣約翰大學醫(yī)學院，雖年資不及凌校長，但正處于臨床工作與臨床經(jīng)驗積累的上升期，講授這兩門課，恰好可以將實踐與理論有機地結(jié)合，傳遞給學生第一手的臨床經(jīng)驗。同樣是市立婦嬰保健院的楊瑛醫(yī)師也在產(chǎn)校兼課，國立貴陽醫(yī)學院畢業(yè)的她也教授“病理產(chǎn)科”。

由于助產(chǎn)學校一般只是與婦產(chǎn)科醫(yī)院掛鉤，而婦產(chǎn)科醫(yī)院屬于?？漆t(yī)院，醫(yī)院主要醫(yī)務人員是婦產(chǎn)科醫(yī)師與助產(chǎn)士，缺乏其他科別課程的師資，因此這些師資需去別處尋找兼職者。這與民國時期楊崇瑞擔任校長之國立北平第一助產(chǎn)學校(6)民國時期，在楊崇瑞等人的影響下，為了規(guī)范新式助產(chǎn)教育，國民政府成立了“中央助產(chǎn)教育委員會”。委員會成立后，旋即設(shè)立由楊崇瑞任校長的國立北平第一助產(chǎn)學校作為示范。的情況是一樣的，該校一些課程請清華大學、北京大學、協(xié)和醫(yī)學院的教授承擔。當時朱章賡、林巧稚、潘光旦等名家都是該校的兼職教師[20](PP 19-22)。上海市立高級助產(chǎn)職業(yè)學校的營養(yǎng)學由時任中華營養(yǎng)促進會上海分會執(zhí)行干事的李德麟擔任，因其早年畢業(yè)于教會學校，英文較好，也兼教英文。另外，該校口腔衛(wèi)生課由上海市齒病防治所賈維廉兼職講授，藥學課程由上海醫(yī)學院楊藻宸兼職講授。學校一些非主科課程，如音樂、體育等也因課時少而由外校教師兼職講授。

當然，專任教師也是一股強大的師資力量。除國文、政治等文化課外，與產(chǎn)科直接相關(guān)的很多課程由校內(nèi)專任教師執(zhí)教。這些專任教師有一定的臨床經(jīng)驗或豐富的助產(chǎn)經(jīng)驗，多受楊崇瑞民國時期理論與實踐的熏陶(7)楊崇瑞助產(chǎn)教育的理論與實踐經(jīng)驗總結(jié)主要呈現(xiàn)在1928年和1930年用英文發(fā)表在《中華醫(yī)學雜志》上的兩篇論文《助產(chǎn)士的訓練和助產(chǎn)教育》和《助產(chǎn)教育的實施及管理》中，此外還呈現(xiàn)在由她主編的國內(nèi)助產(chǎn)學校教材中。[6](P 89)，能認識到助產(chǎn)教育對婦幼保健事業(yè)的重要性，所以會全身心投入產(chǎn)校專職教學中。其中，民國時期楊崇瑞任校長的國立北平第一助產(chǎn)學校就開辦了“助產(chǎn)師資進修班”，目的是培養(yǎng)專職的產(chǎn)校老師，入學資格限于公私產(chǎn)校的畢業(yè)生和曾任教職員兩年以上領(lǐng)有助產(chǎn)士證書者[20](P 27)。上海市立高級助產(chǎn)學校教導主任張孝璁便是該師資班畢業(yè)的專職教師。她1932年從國立北平第一助產(chǎn)學校畢業(yè)，在南京中央醫(yī)院做了4年助產(chǎn)士后回母校參加師資進修班，學習助產(chǎn)教育專業(yè)。畢業(yè)時，她被分配到國立貴陽醫(yī)學院附設(shè)高級助產(chǎn)職業(yè)學校擔任教員兼教導主任，一直工作到抗戰(zhàn)勝利。1947年8月經(jīng)老校長楊崇瑞的介紹，她赴滬幫凌筱瑛辦產(chǎn)校。其教授的課程比其他專兼職教師都要多，有產(chǎn)科、育嬰、助產(chǎn)職業(yè)問題討論、護病學等[21]。中國共產(chǎn)黨接管市立高級助產(chǎn)職業(yè)學校時，她雖有離職或不任行政職務的想法，但接管小組認為：“該員系助產(chǎn)教育人才，本校雖設(shè)備簡陋，而確能發(fā)揮其技能，應予留用?！盵21]1942年，已內(nèi)遷至重慶、同樣由楊崇瑞創(chuàng)辦的中央助產(chǎn)學校(8)1933年創(chuàng)立于南京，初稱“國立第二助產(chǎn)學?！?，后改稱“中央助產(chǎn)學?！薄ｉ_設(shè)助產(chǎn)師資專修科，學制三年，以便更好地為全國培養(yǎng)產(chǎn)校師資力量。第一屆助產(chǎn)師資專修科與上海醫(yī)學院合辦，有關(guān)課程與上海醫(yī)學院學生同班上課，學生享受與師范學院學生同等待遇，但要求也較為嚴苛。首屆30名學生只有12名順利畢業(yè)，其中2名分配至上海中德助產(chǎn)學校、上海市立高級助產(chǎn)職業(yè)學校工作。該師資專修科一直辦到1956年[20](P 40)。

專門性的助產(chǎn)師資班培養(yǎng)了一些產(chǎn)校專職教師，因為有了師范性質(zhì)的培訓，她們在任職中可靈活承擔婦幼保健理論知識與實踐經(jīng)驗的課程。另外，還有一些未經(jīng)助產(chǎn)師資培訓但擁有豐富助產(chǎn)經(jīng)驗的助產(chǎn)士，可任實習指導員，將豐富的助產(chǎn)經(jīng)驗傳授給學生。在上海市立高級助產(chǎn)職業(yè)學校中，齊拙華、石宣緒便擔此角色。齊拙華1938年從國立北平第一助產(chǎn)學校畢業(yè)后在北平濟生診所做了半年助產(chǎn)士，1939年因抗戰(zhàn)來到大后方四川璧山縣衛(wèi)生院，由于其畢業(yè)自赫赫有名的國立第一助產(chǎn)學校，很快擔任助產(chǎn)士長，1942年至1946年底在中央衛(wèi)生實驗院任技術(shù)員，后到上海嵩山區(qū)衛(wèi)生所任助產(chǎn)士長。她主要講授婦嬰衛(wèi)生學、門診實習和個案研究等課程。石宣緒由曾在璧山縣衛(wèi)生院的同事齊拙華介紹，1949年也來到市立產(chǎn)校，她1944年畢業(yè)于中央高級助產(chǎn)學校，五年的助產(chǎn)士經(jīng)驗讓其輕松勝任“病房指導員”一職[21]。

雖然前文從產(chǎn)校學生學習內(nèi)容已看出中華人民共和國成立后對助產(chǎn)士的全科性培養(yǎng)趨向，但從產(chǎn)校教師的人員結(jié)構(gòu)來看，婦產(chǎn)科及助產(chǎn)專門性的師資力量較有保障，而其他科的師資力量則頗為缺乏，較為依賴校外或附院外另請的兼職者。這也是前文所論產(chǎn)校逐漸并入市、區(qū)衛(wèi)生學校的重要原因，畢竟衛(wèi)校的師資力量是全科性的。

綜上，中華人民共和國成立后上海產(chǎn)校的教學模式與內(nèi)容、師資組成等一方面延續(xù)自民國時期，另一方面則因助產(chǎn)士朝全科性培養(yǎng)方向發(fā)展，師資力量的整合變得重要，產(chǎn)校逐漸調(diào)整合并入衛(wèi)生學校。即使助產(chǎn)教育與過去相比已相對全科化，但新政權(quán)需要大量能深入基層與農(nóng)村且更為全科性的醫(yī)士。于是，助產(chǎn)教育的式微變得明顯。

二、“?！迸c“全”的矛盾：助產(chǎn)教育的式微

從前文可見，共和國時期國家對產(chǎn)校的調(diào)整策略是逐漸合并減少甚至撤銷，將專門性助產(chǎn)學校并入全科性的中等衛(wèi)校，招生人數(shù)也逐漸下降。雖然“大躍進”時期，上海又短暫出現(xiàn)了幾家助產(chǎn)學校，但1955年后，民國時期那種產(chǎn)校興盛的場面難以再現(xiàn)。當筆者在檔案與報刊資料中看到滬上各婦幼保健機構(gòu)助產(chǎn)士的履歷時，畢業(yè)學校大多還是過去的私立產(chǎn)校，很少看到后來的助產(chǎn)士履歷中有“某某衛(wèi)生學校助產(chǎn)專業(yè)”畢業(yè)。一方面，新畢業(yè)生被國家分配至內(nèi)地；另一方面，學校著實減少了招生人數(shù)。所以，助產(chǎn)教育因產(chǎn)校被接管和繼續(xù)辦學而得以延續(xù)，但也因政府的整頓調(diào)整及被并入衛(wèi)生學校而式微。

中華人民共和國成立伊始，產(chǎn)校整頓調(diào)整、規(guī)?？s小、合并進衛(wèi)校導致的助產(chǎn)教育式微除因其前身的私立產(chǎn)校辦學質(zhì)量參差不齊、辦學經(jīng)費緊張外(9)如學校董事會不復存在、學校創(chuàng)辦者離開中國大陸等原因造成的辦學經(jīng)費中斷。，助產(chǎn)教育的“專”與國家全科性中級衛(wèi)生人員需求的矛盾也是其式微的重要原因。

助產(chǎn)士是一門專業(yè)性、針對性較強的職業(yè)，它在近代中國的快速發(fā)展起因于時人對國族積貧積弱的反思。女性被認為是“國民之母”，其生育功能被視為“善種”大業(yè)[1](P 97)，孕產(chǎn)關(guān)乎國族的生存與發(fā)展，西式助產(chǎn)被認為是科學的，而助產(chǎn)士便是科學(新法)接生技術(shù)的掌握者。因此，助產(chǎn)士在華發(fā)展初期主要職能是產(chǎn)檢、接生，從醫(yī)學角度而言，具有?？菩浴?0世紀20年代末，楊崇瑞將西方婦產(chǎn)醫(yī)學與公共衛(wèi)生學結(jié)合開辟一條新的婦幼衛(wèi)生道路后[6](P 84)，其創(chuàng)辦或受其影響的產(chǎn)校開始注意培養(yǎng)助產(chǎn)士處理公共衛(wèi)生事務的能力，但依然主要圍繞婦幼工作展開。而如前文所述，中華人民共和國成立后，被接管、改公的產(chǎn)校對助產(chǎn)士的培養(yǎng)有進一步全科化的趨向，這是國家對全科性中級衛(wèi)生人員需求的體現(xiàn)。畢竟，新政權(quán)非常重視基層與農(nóng)村的公共衛(wèi)生狀況，希望助產(chǎn)士發(fā)揮多重作用，而不僅僅承擔過去的新法接生工作。

雖然新培養(yǎng)的助產(chǎn)士有了全科化的發(fā)展趨向，但仍以婦幼保健、婦產(chǎn)科知識為主。對于促進基層與農(nóng)村的各項衛(wèi)生保健工作更好地開展而言，新舊助產(chǎn)士們的知識結(jié)構(gòu)顯得過于單一。而近代中國，醫(yī)學知識結(jié)構(gòu)全科性的醫(yī)師主要由海內(nèi)外高等醫(yī)學院培養(yǎng)，且他們多在城市執(zhí)業(yè)，與助產(chǎn)士同一層次的全科性醫(yī)務工作者并未被大量培養(yǎng)(10)以上海為例，中華人民共和國成立前，中等層次醫(yī)學教育中只有護士學校、助產(chǎn)學校和極少數(shù)藥校，它們培養(yǎng)對象為護士、助產(chǎn)士和藥士。。因此，中華人民共和國成立后的基層與農(nóng)村特別缺乏全科性醫(yī)務工作者，助產(chǎn)士的?？菩耘c那里對全科性醫(yī)士需求的矛盾就逐漸突出。于是，中國共產(chǎn)黨將革命根據(jù)地開辦衛(wèi)生學校的經(jīng)驗帶到上海，開始培養(yǎng)中等醫(yī)學層次的全科性醫(yī)士。醫(yī)士的全面性體現(xiàn)在，他們可像醫(yī)師畢業(yè)后選擇婦產(chǎn)科執(zhí)業(yè)那樣成為婦幼醫(yī)士，但又具備全科性的知識與技能，而?？菩缘闹a(chǎn)士卻難以成為其他科的醫(yī)士。

代表官方對新中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)進行總結(jié)的《新中國預防醫(yī)學歷史經(jīng)驗》一書指出：“50年代后期助產(chǎn)士培養(yǎng)工作下降的原因是，區(qū)、鄉(xiāng)衛(wèi)生院普遍建立，需要能獨立工作的婦幼保健人員，但按舊中國規(guī)定，助產(chǎn)士沒有處方權(quán)，不準使用產(chǎn)鉗，因此，在基層工作有很多困難，畢業(yè)后分配上存在問題。所以從60年代開始，把助產(chǎn)學校改為中等衛(wèi)生學校，減少了助產(chǎn)士招生，增加婦幼醫(yī)士、助產(chǎn)醫(yī)士的班次，學習時間4年，畢業(yè)后充實到農(nóng)村區(qū)、鄉(xiāng)衛(wèi)生院及各級婦幼保健機構(gòu)工作?！盵22](P 48)該說法可從表1中助產(chǎn)士和醫(yī)士畢業(yè)人數(shù)的變化得到大致印證。

表1 上海中等衛(wèi)生學校1950-1958年畢業(yè)生統(tǒng)計 單位：人

資料來源：《上海市衛(wèi)生局編制上海市衛(wèi)生業(yè)務統(tǒng)計及解放十年來的衛(wèi)生系統(tǒng)統(tǒng)計資料》，上海檔案館：B242-1-1082，1958年。

另外，雖然助產(chǎn)士培養(yǎng)本身變得全科化，中級衛(wèi)生技術(shù)人員的培養(yǎng)目標也偏向全科性的醫(yī)士，全科化之前助產(chǎn)士的專門性職能則需由初級婦幼保健人員來分擔。在助產(chǎn)教育式微的同時，衛(wèi)生行政部門也加強了以接生員(11)接生員是中華人民共和國成立后國家衛(wèi)生部門在推廣新法接生工作中，通過團結(jié)改造舊產(chǎn)婆和培訓新的基層婦幼保健力量而培養(yǎng)的初級婦幼保健人員。為代表之初級婦幼保健人員的培養(yǎng)、培訓。從教材的印數(shù)直觀對比也可看出：上海市第六人民醫(yī)院胡志遠醫(yī)師1961年主編的助產(chǎn)士教材《婦科學》至1965年1月第8次印刷，共印了34000冊[23]，而同為1965年，劉本立所編寫的《農(nóng)村接生員手冊》當年一次印刷便達155000冊[24]。

助產(chǎn)教育曾經(jīng)的興盛給中國婦幼保健事業(yè)帶來了美好前景，培養(yǎng)的助產(chǎn)士是新中國婦幼保健事業(yè)的骨干力量，為什么婦幼保健事業(yè)的發(fā)展換來的是助產(chǎn)教育的式微？下文從助產(chǎn)士自身繼續(xù)考察。

三、進入體系：三級婦幼保健網(wǎng)對助產(chǎn)士的需求

助產(chǎn)士在中華人民共和國成立初期婦幼保健體系中扮演著重要角色。這是對民國時期現(xiàn)代助產(chǎn)事業(yè)發(fā)展的延續(xù)。她們受到新政權(quán)重視，是三級婦幼保健網(wǎng)建立過程中最主要的力量，在當時婦幼衛(wèi)生工作中起著舉足輕重的作用。

中華人民共和國成立初期，國家衛(wèi)生部門秉承“以預防保健為主，保健與臨床醫(yī)療相結(jié)合”的原則，考慮到孕產(chǎn)和育嬰的生理性和病理性特點，在產(chǎn)科三級分工制和婦產(chǎn)科劃區(qū)服務制的基礎(chǔ)上建成三級婦幼保健網(wǎng)。在上海以“婦幼保健院-婦幼保健所-婦幼保健站”三級框架為主體，各級輔以同層次綜合醫(yī)院婦產(chǎn)科或產(chǎn)科醫(yī)院[6](P 93)。三級婦幼保健機構(gòu)都需要足夠的助產(chǎn)士開展工作。

三級婦幼保健網(wǎng)對助產(chǎn)士的需求，可從1953年《華東各省市調(diào)整整頓婦幼保健機構(gòu)參考資料》中看出：婦幼(女)保健院人員編制中，助產(chǎn)士是20-40名；城市與縣婦幼保健所助產(chǎn)士是5名；婦幼保健站，包括公立站與聯(lián)合站助產(chǎn)士為3名[25]。另外，市級與區(qū)級綜合性醫(yī)院婦產(chǎn)科也要配備足夠的助產(chǎn)士開展工作。如此大的需求，使民國時期上海顯得過剩的助產(chǎn)學校畢業(yè)生有了歸宿。1950-1953年上海市人事局的檔案顯示，各區(qū)衛(wèi)生科都在不停地試用與錄用開業(yè)或失業(yè)助產(chǎn)士，以補充到各區(qū)衛(wèi)生科診療站婦幼組、婦兒保健所、婦幼保健站，這一批助產(chǎn)士多有不錯的助產(chǎn)經(jīng)驗與履歷。聯(lián)合婦幼保健站則由被國家動員起來的開業(yè)和失業(yè)助產(chǎn)士在自愿的基礎(chǔ)上聯(lián)合組成，這一批助產(chǎn)士多資歷較淺。無論是被國家錄用，還是被國家動員，助產(chǎn)士這個在中國只有幾十年歷史的職業(yè)，開始被納入國家婦幼保健體系中。與過去一樣，助產(chǎn)士要用新法接生的方法獨立承擔產(chǎn)婦的平產(chǎn)工作。但國家“以預防為主”的衛(wèi)生方針，要求她們除接產(chǎn)本身外，還要承擔基于預防醫(yī)學思想的婦幼保健工作，如孕產(chǎn)婦保健、圍產(chǎn)保健、常見婦科病防治、婦幼保健及公共衛(wèi)生常識知識宣傳等。這些工作內(nèi)容使國家衛(wèi)生行政部門對助產(chǎn)士的規(guī)范與管理變得更嚴格，掌握生理產(chǎn)科的相關(guān)技能只是她們成為助產(chǎn)士的最基本要求，這與前文所述的助產(chǎn)士全科性培養(yǎng)趨向是一致的?？梢?，助產(chǎn)士的職業(yè)定位在進入新中國婦幼保健體系后發(fā)生了一些變化。

中華人民共和國成立后，國家衛(wèi)生行政部門還將婦幼保健體系中的婦幼保健人員按技術(shù)層次分為初級、中級與高級三個等級。初級人員以接生員為主，還包括保育員、婦幼保健員，高級人員為婦產(chǎn)科醫(yī)師，中級則以助產(chǎn)士為主，后逐漸增加了“婦幼醫(yī)士”等。中華人民共和國成立初期，接生員、助產(chǎn)士與婦產(chǎn)科醫(yī)師構(gòu)成婦幼保健體系中的主要技術(shù)隊伍。助產(chǎn)士位列中間，連接上下兩級，她們工作中的層級定位是“助上”和“啟下”。然而，正是這兩對關(guān)系導致了助產(chǎn)士的進一步式微。

四、“助上”和“越界”：助產(chǎn)士與醫(yī)師的關(guān)系

助產(chǎn)士的“助”，從詞意上說，是照顧好產(chǎn)婦，認真觀察產(chǎn)婦的產(chǎn)程，指導產(chǎn)婦正確配合產(chǎn)程并使其順利分娩，更多的是幫助產(chǎn)婦的角色。但近代以來，在醫(yī)院產(chǎn)科中，助產(chǎn)士還常扮演輔助產(chǎn)科醫(yī)師處理異常產(chǎn)的角色；同樣，個體開業(yè)助產(chǎn)士有只可接平產(chǎn)且不可手術(shù)的行業(yè)要求，加上處方權(quán)的缺乏，使得助產(chǎn)士在接產(chǎn)遇到緊急狀況無法及時送醫(yī)院而延請醫(yī)師前來處理時，能夠充當醫(yī)師的助手。因此，助產(chǎn)士的“助”也有幫助醫(yī)師的意涵，但此“助”常并不被助產(chǎn)士自身所認可。

因新法接生的宣傳、醫(yī)療機構(gòu)中的同事關(guān)系以及同在醫(yī)學院校接受過教育，在產(chǎn)婦、舊產(chǎn)婆或接生員看來，產(chǎn)科醫(yī)師與助產(chǎn)士是天然的同盟，兩者之間的區(qū)別是模糊的。許多年輕學生選擇助產(chǎn)學校時，便是奔著醫(yī)生的頭銜去的。民國時期，開業(yè)助產(chǎn)士“冒充”醫(yī)生是常見現(xiàn)象，其常在自己的診所招牌上書寫“德醫(yī)”“留美”“留法”“留日”等字樣[26]，民眾也信以為真。新政權(quán)開展基層婦幼保健后，保健站的助產(chǎn)士被產(chǎn)婦和產(chǎn)家認為是“產(chǎn)科醫(yī)生”或稱呼為“醫(yī)生”仍是常見現(xiàn)象。助產(chǎn)士“越界”為醫(yī)師的行為主要體現(xiàn)在處理異常產(chǎn)或做產(chǎn)科手術(shù)方面。

中華人民共和國成立后，國家衛(wèi)生行政部門逐漸規(guī)范產(chǎn)科運行規(guī)則，助產(chǎn)士與產(chǎn)科醫(yī)師的界限越來越清晰，但“越界”行為依舊存在且更為復雜。1950年6月，上海市政府批準的《上海市人民政府衛(wèi)生局管理開業(yè)醫(yī)事人員暫行規(guī)則》指出：“助產(chǎn)士遇有難產(chǎn)時應即告知其家屬延醫(yī)師或送醫(yī)院診治，必要時除急救治療外不得自行施行外科處理手術(shù)?！盵27]此“必要時除急救治療外”仍給助產(chǎn)士的“越界”一定空間，尤其是城市中的偏遠地段、郊區(qū)的聯(lián)合婦幼保健站及開業(yè)助產(chǎn)士。而助產(chǎn)學校培養(yǎng)助產(chǎn)士時，病理產(chǎn)科的課程也賦予其“越界”做醫(yī)生的能力，前文論及的上海市立高級助產(chǎn)職業(yè)學校中，張佩珠與楊瑛便教授該課。1955年9月出版的衛(wèi)生部統(tǒng)編助產(chǎn)學校教材《產(chǎn)科學及護理》中“病理產(chǎn)科學”的篇幅要略大于“生理產(chǎn)科學”[28]。而培養(yǎng)初級接生員的教材中，病理產(chǎn)科的內(nèi)容只是稍有提及，只要求她們能識別異常產(chǎn)。1961年胡志遠主編的助產(chǎn)士教材《產(chǎn)科學》同樣有較多的病理產(chǎn)科學內(nèi)容[29]。

助產(chǎn)士擁有一定的“越界”空間與能力，還體現(xiàn)在對優(yōu)秀助產(chǎn)士的宣傳中。1955-1956年，邱菉勒的姓名頻繁出現(xiàn)于當時的報刊與檔案中。她是上海市第九人民醫(yī)院婦產(chǎn)科的年輕助產(chǎn)士，當時只有22歲。她從小在農(nóng)村目睹了貧苦大眾無錢延醫(yī)的種種困境，很早就立志成為醫(yī)生，于是她入讀上海市立高級助產(chǎn)職業(yè)學校并于1952年畢業(yè)。1954年冬，一個周日值夜班的晚上，助產(chǎn)士只有她一人當班。接生完三位產(chǎn)婦，又來三位，其中一位子宮已破裂，邱菉勒趕緊為她做了消毒并送至手術(shù)室，讓醫(yī)生早些動手術(shù)，然后繼續(xù)照顧產(chǎn)房中另兩位。寒夜中，她強忍著關(guān)節(jié)炎發(fā)作的疼痛給第四位產(chǎn)婦接生。然而，另一位產(chǎn)婦袁金妹羊水破裂，胎兒手、腳、臍帶已先露出來，這屬于“胎兒臍帶脫垂”，是難產(chǎn)的預兆。邱菉勒為此十分著急，她知道胎兒是靠臍帶進行呼吸的，臍帶在外面被扎緊了會使胎兒呼吸不到氧氣，幾分鐘后就會發(fā)生危險。醫(yī)院規(guī)定難產(chǎn)由醫(yī)生處理，然而兩位值班醫(yī)生正在手術(shù)室為另一產(chǎn)婦做手術(shù)，難以分身。若去別處請醫(yī)生，遠水救不了近火。情急之下，母子的生命只能靠她這位助產(chǎn)士來救護了。邱菉勒一面安慰產(chǎn)婦，一面用力把產(chǎn)婦搬上萬能手術(shù)床。她極力思索產(chǎn)科書上記載的臍帶脫垂和復雜性先露的處理方法，依照書上的理論和平時看到的實際操作，艱難地把胎兒臍帶和手塞了進去。不久后，嬰兒順利娩出，產(chǎn)婦安全。然而，新生兒又因深度窒息，需繼續(xù)搶救，經(jīng)過一系列緊張狀況，她想起產(chǎn)科書中以二氧化碳來刺激呼吸的急救辦法，不顧嬰兒臉上的糞便、污血、黏液，彎下腰用自己的嘴對準嬰兒嘴，先將殘留在嬰兒口腔的污血、黏液吸出，再為嬰兒吹氣。持續(xù)半小時后，嬰兒終于“哇”的叫出聲來[30][31](P 28)。

此故事被多次報道。先登在上?！段膮R報》“青年一代共產(chǎn)主義道德在成長中”專欄，作為一名優(yōu)秀青年團員的故事來宣傳。不久，具有衛(wèi)生部機關(guān)報性質(zhì)的《健康報》也出現(xiàn)與此文雷同的報道，同年上海的《婦嬰衛(wèi)生》還進行轉(zhuǎn)載。顯而易見，故事中邱菉勒從“助上”到“越界”只是緊急情形下的選擇，“越界”的成功讓她成為優(yōu)秀典型，被媒體反復書寫與宣傳。她成為“模范助產(chǎn)士”，不僅獲得“優(yōu)秀青年團員”稱號，還作為上海市衛(wèi)生局青年社會主義建設(shè)積極分子的代表參加了全國青年社會主義建設(shè)積極分子大會[32][33]；1956年4月18日被團市委登入光榮簿[34]；成為1956年度上海先進衛(wèi)生工作者，并作大會發(fā)言[35]。她也因此成為第二屆上海市人民代表大會代表[36](P 200)。她的故事被上海第一醫(yī)學院附屬護士學校共產(chǎn)主義道德品質(zhì)展覽會作為優(yōu)秀事跡展覽[37]；還被上海市人民評彈工作團創(chuàng)作為短篇評彈，在多處演出[38]。

在一位優(yōu)秀助產(chǎn)士事跡的宣傳文本中，我們看到了助產(chǎn)士與醫(yī)師之間的微妙關(guān)系。在一些急救病案例中，優(yōu)秀的助產(chǎn)士是能勝任一些按權(quán)限要求原屬醫(yī)師崗位之職責的，這種勝任也因救命之功被官方認可。

1958年隨著“大躍進”運動的開展，助產(chǎn)士的“越界”也更為常見。助產(chǎn)士“越界”做醫(yī)師的工作不再限于臨時的急救，由于醫(yī)師的缺乏以及對助產(chǎn)士的提拔，其越界更趨常態(tài)化。1958年8月，上海市一萬多名醫(yī)務人員下工廠、農(nóng)村、里弄，掀起了醫(yī)務界“萬人大軍上前線”運動，開展以除四害、講衛(wèi)生、消滅疾病為中心的群眾衛(wèi)生運動，直到1960年7月才結(jié)束[17](PP 49-51)。大量的婦幼保健人員也在“萬人大軍”中，雖然她們也深入群眾中做婦女病的普查工作，但原來婦保機構(gòu)中醫(yī)師的缺乏嚴重影響了婦幼保健工作秩序，一些留守的助產(chǎn)士不得不站出來頂上醫(yī)師的工作。

國婦幼便有一個案例。1958年該院“積極貫徹黨的衛(wèi)生為生產(chǎn)服務和預防為主的方針，抽出大批醫(yī)務人員下廠下地段到農(nóng)村，實行以醫(yī)院為中心，擴大預防，開展婦幼保健工作”。第一休養(yǎng)室“系生理休養(yǎng)室，醫(yī)生全部抽走，查房工作，組織上指定由陸玨和另一位助產(chǎn)士共同負責”。陸玨為此“思想上比較緊張，感到這真是一個破天荒的事情，一個助產(chǎn)士怎么能擔任醫(yī)生工作，能勝任嗎？每天60多個產(chǎn)婦，搞得不好出了問題不是對病人有危害嗎？病人信任嗎？”然而，現(xiàn)實情況逼得她只能硬上：“在技術(shù)上刻苦鉆研，積極閱讀產(chǎn)科學及護理和婦產(chǎn)科有關(guān)書刊雜志，遇到問題即虛心請醫(yī)師幫助講解……對產(chǎn)婦的情況能仔細的進行觀察，隨時注意研究因果。”[39]同時，當時處于“西醫(yī)學習中醫(yī)”的高潮，她學習針灸和中藥后，研發(fā)出針灸綜合療法預防產(chǎn)后出血、針灸催奶、針刺子宮縮痛等，并根據(jù)針灸實踐寫了六篇論文[39]。一位被她針灸治好頭痛的產(chǎn)婦，在出院后將其稱為“醫(yī)師”：“病好了，深感生活在偉大毛澤東時代的幸福，只有在黨和毛主席的教導下，才會出現(xiàn)像陸玨同志這樣千千萬萬的好醫(yī)師！”[39]陸玨借助“大躍進”中的“越界”及對“越界”后工作的勝任，此后成為一位婦產(chǎn)科針灸專家(12)1987年11月她在北京參加了世界針灸學會聯(lián)合會成立暨第一屆針灸學術(shù)大會，提交論文《全子宮切除術(shù)中針藥結(jié)合的探討》；同年，她參與的《針麻腹式輸卵管結(jié)扎研究》課題獲得國家中醫(yī)管理局中醫(yī)藥科研獲獎項目乙級獎。。時任國婦幼副院長的張佩珠醫(yī)師對當時助產(chǎn)士的“越界”也持肯定態(tài)度，她認為：“我們醫(yī)院，‘大躍進’中醫(yī)生都抽出去了，助產(chǎn)士管病床，也未出問題，工作反而比醫(yī)生弄得清楚。1958年出席全國積極分子大會，針灸搞的很好。故放手給她們搞，有領(lǐng)導的幫助，是可以搞得好的，目前我們的助產(chǎn)士結(jié)扎輸卵管，都會搞了。”[40]

衛(wèi)生行政部門也對助產(chǎn)士中優(yōu)秀的“越界”者給予一定的支持。在那個特殊年代，極少數(shù)中級婦幼保健人員經(jīng)過學習或進修，通過衛(wèi)生行政部門考核后是可以正式晉升為高級婦幼保健人員，也即醫(yī)師的[22](P 50)。

國婦幼助產(chǎn)士孫菊芳就是一個例子?！按筌S進”中她也一度被組織分配去做醫(yī)師工作，因其刻苦鉆研，基本完成任務。1960年，醫(yī)師從下基層除病滅害運動回來后，她恢復助產(chǎn)士身份[41]。經(jīng)歷“越界”醫(yī)師的磨礪后，25歲的她，作為共青團員，帶著一股干勁——“充滿青年人的活力，工作熱情，干勁足，做事主動干脆，能聽黨的話，黨指向哪里，她就奔向哪里”。她業(yè)務熟練，動作迅速，配合工作做得及時、主動，醫(yī)師對其評價好且愿意與之搭班。在技術(shù)革新運動中，她“更是積極響應黨的號召，想辦法，動腦筋，找門路，在短短的一年半時間中，她和產(chǎn)房同志一起完成技術(shù)革新24項”，能夠通宵苦干配合醫(yī)師，協(xié)助完成論文。這一年，作為助產(chǎn)士的她獲得“先進工作者”稱號[42]。1963年，上級派她去做計劃生育工作，她又是“全力以赴，業(yè)務技術(shù)上勤學苦練，嚴守常規(guī)，確保質(zhì)量”。曾經(jīng)“越界”醫(yī)師的經(jīng)歷讓她可從容應對計劃生育中結(jié)扎輸卵管、人工流產(chǎn)及放節(jié)育環(huán)等小型手術(shù)。1964年，在嘉定農(nóng)村參加巡回醫(yī)療隊時，她因陋就簡，以竹竿代替鹽水架作為婦科常用的沖洗架、以門板代替手術(shù)床，為農(nóng)民做了大量手術(shù)，且術(shù)后逐戶上門訪問[41][43]。孫菊芳這幾年對計劃生育手術(shù)的熟練掌握——“從事結(jié)扎輸卵管，人工流產(chǎn)及放節(jié)育環(huán)數(shù)千例，未發(fā)生過嚴重事故”，早已勝任醫(yī)師的工作。1965年3月她也以醫(yī)師之名在《文匯報》上發(fā)表了《更好地為農(nóng)村婦女服務》，約兩個月后，她被上海市衛(wèi)生局正式提升為醫(yī)師[44]。

這幾個案例是“越界”成功的代表。少數(shù)優(yōu)秀助產(chǎn)士因“越界”后的勝任被提拔為醫(yī)師，但更多助產(chǎn)士的“越界”，因技術(shù)不足且又無刻苦用功學習的毅力而未成功。當醫(yī)師正常工作秩序恢復，她們便回歸“助手”角色。然而，無論是新中國成立初期，還是今天，邱菉勒所遇到的緊急情況都不是常態(tài)，助產(chǎn)士靠“越界”證明自己能勝任一些醫(yī)師職權(quán)的機會不多，助產(chǎn)士晉升為婦產(chǎn)科醫(yī)師更無一條制度化的途徑(13)1961年，上海市衛(wèi)生局制訂《中級衛(wèi)技人員晉升高級衛(wèi)技職務試行辦法》，直到1965年4月，上海市衛(wèi)生局才將100名中級衛(wèi)生技術(shù)人員晉升為醫(yī)、藥、技師，也即正文所述孫菊芳晉升的那次。1974年，因許多醫(yī)生被迫離開工作崗位，上海市衛(wèi)生局制訂了《上海市選拔護士、助產(chǎn)士擔任醫(yī)師的暫行辦法》，提拔了一些助產(chǎn)士。在其他年代，助產(chǎn)士無晉升醫(yī)師的常規(guī)途徑，雖然20世紀80年代末上海組織過4次“士升師”考試，但主要是醫(yī)士升醫(yī)師，而不是助產(chǎn)士升婦產(chǎn)科醫(yī)師，這也體現(xiàn)了助產(chǎn)士技術(shù)的專門性給自身帶來的限制。。與婦產(chǎn)科醫(yī)師之間明確的職權(quán)界限成為助產(chǎn)士進一步式微的原因之一。

共和國成立初期，對助產(chǎn)士這一職業(yè)并未專門立法進行管理，對她們職業(yè)權(quán)限界定基本延續(xù)國民政府1943年9月30日頒布的《助產(chǎn)士法》，該法第十條規(guī)定：“助產(chǎn)士對于產(chǎn)婦或胎兒、新生兒，不得施行外科、產(chǎn)科手術(shù)，但施行消毒、灌腸、剪臍帶之類，不在此限?！盵4](PP 671-673)這也是新中國成立初期衛(wèi)生行政部門對助產(chǎn)士默認的規(guī)定。如1952年3月，助產(chǎn)士職責被規(guī)定為：“助產(chǎn)業(yè)務限于處理正常產(chǎn)，如遇難產(chǎn)須轉(zhuǎn)醫(yī)救治。且應候醫(yī)師來診后離去；不可轉(zhuǎn)醫(yī)救治時，量力進行急救；對產(chǎn)婦及新生兒有保健責任?！盵45]所以助產(chǎn)士在大部分情況下只能接平產(chǎn)及輔助醫(yī)師接生。

相比于中國的助產(chǎn)士，西方助產(chǎn)士的職權(quán)要廣得多，擁有小型產(chǎn)科手術(shù)與難產(chǎn)的處理權(quán)限。如產(chǎn)鉗由西方男性助產(chǎn)士張伯倫家族所發(fā)明，然而在近現(xiàn)代中國，因它主要用于難產(chǎn)，且使用時存在一定的風險，可能導致產(chǎn)婦子宮頸與陰道壁的損傷，也可能導致新生兒頭部損傷，所以使用產(chǎn)鉗被歸入產(chǎn)科手術(shù)，也即“產(chǎn)鉗術(shù)”，經(jīng)驗豐富的醫(yī)師才能主持使用，以免給產(chǎn)婦與嬰兒帶來不必要的傷害。

另外，相比于西方許多國家的助產(chǎn)士，中國助產(chǎn)士從未獲得過處方權(quán)(即使她們在產(chǎn)校中上過處方課)，不能開處方藥。處方藥主要包括麻醉藥、精神類藥、心血管類藥、抗生素等。一些問題隨之而來，如在基層從事婦幼保健工作的助產(chǎn)士，不僅要應對群眾孕產(chǎn)的保健需求，婦科疾病也需要她們初步處理，沒有處方權(quán)，許多婦科常見病、多發(fā)病需處方藥去治療時，只能延請醫(yī)師或送院處理。這對助產(chǎn)士與病家都是極其不便的。

當然，助產(chǎn)士小型產(chǎn)科手術(shù)權(quán)、處方權(quán)的缺乏除因相關(guān)管理法規(guī)延自民國時期，也與共和國初期將衛(wèi)生技術(shù)人員嚴格分為初、中、高級相關(guān)。中級的助產(chǎn)士與高級的產(chǎn)科醫(yī)師之間的重要區(qū)別就體現(xiàn)在是否有小型產(chǎn)科手術(shù)權(quán)和處方權(quán)。從前文所述助產(chǎn)學校培養(yǎng)課程及助產(chǎn)士“越界”后的優(yōu)秀表現(xiàn)來看，新中國成立初期得到強化的職權(quán)限制成為她們職業(yè)發(fā)展的一大瓶頸。

五、 “啟下”和競爭：助產(chǎn)士與接生員的關(guān)系

共和國對產(chǎn)婆的改造及接生員的培養(yǎng)，讓助產(chǎn)士與產(chǎn)婆之間原本單純的競爭關(guān)系發(fā)生了變化：助產(chǎn)士成為產(chǎn)婆與接生員的老師，承擔“啟下”的責任。不過，同用新法接生對產(chǎn)婦進行平產(chǎn)，使她們之間依舊存在競爭關(guān)系：她們要為爭奪平產(chǎn)的產(chǎn)婦資源而競爭。如上海三級婦幼保健網(wǎng)建成后，規(guī)定聯(lián)合婦幼保健站、開業(yè)助產(chǎn)士與接生員都可接二至五胎的平產(chǎn)。

助產(chǎn)士過去與產(chǎn)婆的競爭關(guān)系，是新法接生與老法接生的競爭，在國家大力推行新法接生、改造舊產(chǎn)婆的工作開展與深入后，這種競爭逐漸淡出或隱匿。對于一些未被改造為接生員卻依舊在接產(chǎn)的產(chǎn)婆而言，助產(chǎn)士在她們面前是科學與衛(wèi)生行政的代表。國家也賦予了助產(chǎn)士一定的婦幼衛(wèi)生監(jiān)督與管理權(quán)力，在分娩場域中遇到產(chǎn)婆時，助產(chǎn)士是威嚴的代表，產(chǎn)婆要躲著她們走(14)產(chǎn)婆一怕被拉去改造，二怕被具結(jié)停業(yè)，三怕被拉作典型在群眾面前接受批評。。新的接生員繼承了過去產(chǎn)婆與助產(chǎn)士的競爭關(guān)系。然而，在改造舊產(chǎn)婆、培養(yǎng)接生員的過程中助產(chǎn)士往往扮演老師的角色，因此她們之間的關(guān)系是雙重的[46](P 94)。

助產(chǎn)士與接生員之間的師生關(guān)系，源自國家“團結(jié)改造舊產(chǎn)婆，培養(yǎng)新法接生員”的方針，在產(chǎn)婆改造中助產(chǎn)士如何扮演“師”的角色呢？《上海市產(chǎn)婆改造和管理辦法草案》指出“負責干部，可由各區(qū)衛(wèi)生科選取婦幼衛(wèi)生方面有能力的助產(chǎn)士一至二人”[47]，而實習方面則“內(nèi)容為一般衛(wèi)生常識及接生，每人須看接生三個，然后本身接二個或可增加三至五人由助產(chǎn)士在旁察看，認為合格始可結(jié)業(yè)”[47]。為使助產(chǎn)士更具改造產(chǎn)婆、培養(yǎng)接生員的資質(zhì)，上海市衛(wèi)生局王聿先副局長清楚地意識到，助產(chǎn)士的能力要提高，因此正在助產(chǎn)學校接受培養(yǎng)的助產(chǎn)士也要加以訓練，讓其學習婦幼保健工作及如何訓練產(chǎn)婆[48]。

改造與培養(yǎng)過程之后，助產(chǎn)士作為接生員“師”的身份仍要繼續(xù)，并擴展到管理與監(jiān)督。市區(qū)接生員加入各區(qū)婦幼保健協(xié)進會，按地段3-5人組成一小組，組長每月向分工負責的助產(chǎn)士匯報工作情況，由該助產(chǎn)士負責管理并協(xié)助解決困難[47]。一般由地段聯(lián)合婦幼保健站中助產(chǎn)士擔此任務，除技術(shù)協(xié)助和指導外，還要監(jiān)督接生員的工作態(tài)度和作風[49]。在郊區(qū)，各婦幼保健站的助產(chǎn)士通過定點巡檢來指導接生員解決產(chǎn)前后檢查或臨產(chǎn)疑難問題以及開展婦幼保健宣教等工作[50]。對接生員的管理與監(jiān)督尤為重要，關(guān)乎新法接生的質(zhì)量。為了做好接生員的管理與監(jiān)督工作，甚至會出現(xiàn)接生員去醫(yī)院實習時，區(qū)婦幼保健所派一“能力較強的助產(chǎn)士”一起去進修的情況，以期“既能做好接生員的思想、生活等工作，又可以提高助產(chǎn)士本身的業(yè)務水平”[51]。

哪怕是在“大躍進”大興產(chǎn)院、接生員地位史無前例高漲時[46](PP 96-97)，助產(chǎn)士作為接生員“師”的身份依舊存在。1959年9月16日，畢業(yè)于上海市第一婦嬰保健院助產(chǎn)學校的江露平服從組織分配來到松江縣婦幼保健所，她負責朱行公社婦幼衛(wèi)生工作，恰好趕上該社辦產(chǎn)院。然而辦產(chǎn)院并非易事：房子要找公社黨支部要，修房子要找公社供銷部要磚與木材，產(chǎn)床與病床則找群眾借。她白天忙于幫即將掌管產(chǎn)院的接生員搞基建，晚上幫她們補課、講解業(yè)務知識，并結(jié)合接生員月會及產(chǎn)時的交談，讓她們更熟練掌握新法接生的步驟、認識新法接生對保護婦幼健康所起的作用。接生員們在她的幫助與輔導下，提高了接生質(zhì)量，嚴格做到“三消毒”，同時也表達了辦好產(chǎn)院的決心。在江露平的努力下，朱行公社兩周內(nèi)就辦起四座產(chǎn)院，可為社員提供不錯的住院分娩環(huán)境[52]。

早在1931年，時任上海醫(yī)師公會副主席的龐京周將助產(chǎn)士與產(chǎn)婆之關(guān)系定位為：“在學術(shù)上顯有高下職別，在職務上實無輕重之分。”[53](P 566)助產(chǎn)士對產(chǎn)婆改造后的接生員而言是“師”，也源于學術(shù)層級上的“高”，但“職務上”她們皆從事平產(chǎn)與一般性的婦幼保健工作，因此在日常工作中不免有競爭。

瞿家廊位于近郊地帶的普陀區(qū)，共有居民38000余人，多為附近工廠職工家屬，也有部分是攤販與三輪車工人。該地新法接生率只有81%，是全區(qū)開展新法接生最差的居委會，其中由接生員接生的僅占40%。老法接生中90%屬自理，其余少數(shù)仍由未受訓的產(chǎn)婆接生。實際上，瞿家廊平均每月出生嬰兒數(shù)220名，而新法接生的力量在這里有5位助產(chǎn)士與4位接生員，其中4位助產(chǎn)士已組成1個聯(lián)合婦幼保健站[54]。平均下來，每人每月只要接24個產(chǎn)婦即可使新法接生率達到100%，加上該地部分民眾享受勞保公費，可去醫(yī)院住院分娩，有難產(chǎn)等病理產(chǎn)科問題也可去醫(yī)院處理，實際在家接生的不足220名。為什么有這么大的缺口呢？這與助產(chǎn)士、接生員之間的配合不暢及競爭相關(guān)。

按照該區(qū)婦幼保健所的要求，助產(chǎn)士負責為頭胎與六胎以上產(chǎn)次多的產(chǎn)婦接產(chǎn)。一方面，接生員認為這是區(qū)婦幼保健所幫助助產(chǎn)士“搶她們的飯碗”，并“感到很彷徨”。她們以接生為職業(yè)，家人可能需要這份職業(yè)來養(yǎng)活。她們認為區(qū)婦幼保健所與聯(lián)合婦幼保健站助產(chǎn)士之間是“先生包庇先生，官司打不贏”。故而對區(qū)婦幼保健所采取陽奉陰違的態(tài)度，遇到頭胎或產(chǎn)次多的產(chǎn)婦隱瞞不報。另一方面，接生員在群眾中宣傳助產(chǎn)士的缺點、抬高自己、招攬生意。如她們對醫(yī)院或助產(chǎn)士已診斷應住院分娩的孕婦說：“住醫(yī)院要幾十塊錢，請先生要十幾塊錢，我們隨你給，一樣都是新法接生”。又如，童丁氏說：“我接十六胎，二十胎的都沒出過毛病，先生卻常出毛病要送醫(yī)院”。而負責頭胎及六胎以上接生的助產(chǎn)士卻覺得：“頭胎等待的時間長，麻煩！”且頭胎與產(chǎn)次多的產(chǎn)婦容易發(fā)生異常情況，倘若不能及時送到醫(yī)院，她們怕“出了事故壞名譽，吃官司”，何況說服產(chǎn)家轉(zhuǎn)院也是很麻煩的事[54]。

助產(chǎn)士也顧慮與接生員之間的分工配合關(guān)系，如按地段接生負責制的要求，她們常需下里弄做婦幼衛(wèi)生宣教與產(chǎn)前檢查。瞿家廊聯(lián)合婦幼保健站助產(chǎn)士對產(chǎn)檢的看法是矛盾的，她們既認為下里弄會讓接生員說她們拉生意、做廣告，導致不和諧，又認為產(chǎn)前檢查本身也確使“生意”被接生員拉走。因為群眾認為助產(chǎn)士與接生員一樣是新法接生，接生員也是經(jīng)政府訓練的，既然查過胎位正常，接生員收費便宜，就找接生員接生。加之由于助產(chǎn)士與接生員之間原本的業(yè)務指導關(guān)系，她們的巡回產(chǎn)前檢查站常設(shè)在接生員家里，產(chǎn)婦在接生員家中產(chǎn)檢后，索性繼續(xù)就近來請接生員接生[54]。久而久之，助產(chǎn)士便不太愿意下里弄開展產(chǎn)檢與婦幼衛(wèi)生宣教工作，即使按照要求繼續(xù)做了，也常出現(xiàn)服務態(tài)度和作風不好的狀況。

瞿家廊助產(chǎn)士與接生員之間相互競爭及配合不暢的狀態(tài)，最終影響的是產(chǎn)婦與產(chǎn)家。好在瞿家廊婦聯(lián)基層組織——基層婦代會借助1954年上海市里弄改革之風，在聯(lián)合婦幼保健站助產(chǎn)士、接生員與產(chǎn)家之間開展溝通、斡旋與思想動員，打消了各自的顧慮。助產(chǎn)士繼續(xù)在業(yè)務操作上給予接生員幫助，把正常的2-5胎孕婦中愿意讓接生員接生的，主動分給接生員；接生員則做到保持定期向助產(chǎn)士匯報學習、逐步提高自我要求，消除自己“怕?lián)岋埻?、怕受淘汰的恐惑情緒”，鼓舞了她們對新法接生的信心，認識到對母子負責的必要性、將頭胎或多胎接生轉(zhuǎn)給助產(chǎn)士的重要性[54]。

接生員多由產(chǎn)婆培訓，年齡相對偏大，接生經(jīng)驗更為豐富，反而助產(chǎn)士年紀輕，接生經(jīng)驗不多，許多助產(chǎn)士自己也未經(jīng)歷過孕產(chǎn)。在新法接生推廣背景下，年輕的助產(chǎn)士可憑借新法接生的知識權(quán)力，在與采用老法接生的舊產(chǎn)婆競爭中占得上風。但面對同為新法接生的接生員時，她們的年輕與嬌氣會影響產(chǎn)家的選擇傾向。許多產(chǎn)家依舊會像民國時期一樣稱助產(chǎn)士為“助產(chǎn)小姐”，若無一定工作成績積累，過去城市中助產(chǎn)士的“小姐”形象依然存在。相反，接生員的優(yōu)勢是群眾基礎(chǔ)好、收費低，同樣是新法接生，也學會了產(chǎn)檢，遇到難產(chǎn)與助產(chǎn)士一樣需送醫(yī)院。

雖然中華人民共和國成立初期助產(chǎn)士扮演了接生員的“師”及管理者角色，但因她們在業(yè)務權(quán)限上是一樣的，從產(chǎn)家和產(chǎn)婦選擇來看，許多助產(chǎn)士在與接生員的競爭中并無絕對優(yōu)勢。后隨著國家整體醫(yī)療水平上升，城市基層及農(nóng)村已不需再培養(yǎng)接生員，本由助產(chǎn)士所擔任的“師”及管理者角色也隨之流逝，加之她們的職權(quán)依然受限，完全變?yōu)楫a(chǎn)科醫(yī)師的助手。因此，與接生員的雙重關(guān)系及其變化成為助產(chǎn)士進一步式微的另一原因。

六、新中國成立初期助產(chǎn)士發(fā)展新困境的顯現(xiàn)

不可否認，近代以來隨著國族話語與衛(wèi)生現(xiàn)代性呼聲的興起，助產(chǎn)士得到快速發(fā)展，她們在中國近現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生體系中成為一道獨特風景線，她們是女性的新興職業(yè)，既可在醫(yī)院婦產(chǎn)科中與醫(yī)生、護士共事，也可獨立開業(yè)接產(chǎn)；她們在國家婦幼保健體系中“助上”“啟下”，串聯(lián)生理性分娩與病理性產(chǎn)科醫(yī)療，她們還可面向基層開展產(chǎn)婦分娩之外的婦女保健，如女性生理衛(wèi)生、婦科疾病防治等，但她們的一些職業(yè)困境在中華人民共和國成立初期即已顯現(xiàn)。前文對上海助產(chǎn)教育、助產(chǎn)士與醫(yī)師接生員之關(guān)系的論述中，已對中華人民共和國成立初期助產(chǎn)士發(fā)展的一些困境及其原因作了分析。然而，隨著歷史車輪的不斷向前，一些新困境繼續(xù)出現(xiàn)且影響持久，并最終導致了助產(chǎn)士在中國衛(wèi)生體系中的邊緣化——被劃入護理/護士序列。

(一)分娩醫(yī)療化趨勢的影響

趙婧的專著對民國上海的分娩醫(yī)療化進行了討論，認為分娩醫(yī)療化與民國時期上海婦產(chǎn)科醫(yī)院林立直接相關(guān)，然而當時公醫(yī)制度并未完善，且這些醫(yī)院多為私立，營利是它們的生存之道，所以民國上海的分娩醫(yī)療化“通常只有社會中上層婦女才能夠享有”[2](P 213)。

共和國時期分娩醫(yī)療化是以提倡住院分娩與提高住院分娩率為起點的。從上海解放到1957年上海市婦幼保健體系建成，新法接生率、產(chǎn)婦與新生兒死亡率這些基本指標逐漸轉(zhuǎn)好。婦幼衛(wèi)生行政部門也不斷追求新的成績，提高住院分娩率開始進入他們的規(guī)劃與實踐中。1956年，中央衛(wèi)生部婦幼衛(wèi)生司在十年婦幼衛(wèi)生工作規(guī)劃中即提出提高住院分娩率[22](P 68)。而上海則在同年3月19日出臺的《上海市婦幼衛(wèi)生工作十二年遠景及七年規(guī)劃(草稿)》中對住院分娩提出具體目標(見表2)。

表2 1956年上海市住院分娩率的計劃目標

資料來源：《上海市婦幼衛(wèi)生工作十二年遠景及七年規(guī)劃(草稿)》，上海檔案館：B242-1-886，1956年3月19日。

“大躍進”中大興農(nóng)村產(chǎn)院便顯示了對農(nóng)村住院分娩率的高追求。而原本以助產(chǎn)士主導的家庭接生為主要業(yè)務方式的聯(lián)合婦幼保健站也并入鎮(zhèn)、公社衛(wèi)生院，相應的接生業(yè)務方式也逐漸變?yōu)橐宰≡悍置錇橹?。原本就以住院分娩為主要業(yè)務的各保健院、產(chǎn)科醫(yī)院與綜合醫(yī)院婦產(chǎn)科則大大提高了病床周轉(zhuǎn)率。

住院分娩又與助產(chǎn)士的式微有何關(guān)系呢？住院分娩率的提高使分娩醫(yī)療化的介入相對容易與普遍，產(chǎn)科醫(yī)生在分娩中扮演的角色越來越重要。原來生理性分娩由助產(chǎn)士或接生員前往家中接生，助產(chǎn)士的角色非常重要，而在醫(yī)院中助產(chǎn)士更多地扮演產(chǎn)科醫(yī)生的助手角色，使得助產(chǎn)士趨向產(chǎn)科護士化。分娩模式從助產(chǎn)士主導、醫(yī)師在分娩異常時介入，變成以醫(yī)師為主導、助產(chǎn)士為醫(yī)師當助手，或在醫(yī)師指導下接生。雖然這種分娩醫(yī)療化的模式可在整體層面上提高接產(chǎn)質(zhì)量，更好地保障母嬰安全與健康，但也使得助產(chǎn)士的角色越來越邊緣化，甚至一度不如共和國初期大力培養(yǎng)的、作為她們學生和競爭者的接生員。

“文革”十年浩劫后婦幼保健體系迅速重建，分娩醫(yī)療化趨勢隨著中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的高速發(fā)展一直持續(xù)到今天。而提供家庭分娩服務的接生員也逐漸退出歷史舞臺。如今已幾乎看不到家庭分娩，基本是由產(chǎn)科醫(yī)師主導的住院分娩。當社會重新呼吁助產(chǎn)士進行以自然分娩為主的接生模式時，助產(chǎn)士卻大大缺乏了。

(二)無獨立職稱體系

前文曾論及助產(chǎn)士被衛(wèi)生部門晉升為醫(yī)師的情形，然而這些只是極少數(shù)優(yōu)秀助產(chǎn)士所能獲得的認可，大部分助產(chǎn)士并無此機會。中華人民共和國成立初期，婦幼保健體系內(nèi)的職稱體系是針對臨床醫(yī)療的婦產(chǎn)科與兒科醫(yī)務工作者，對以婦幼保健為日常業(yè)務工作的助產(chǎn)士是另一種體系。從事婦幼保健理論工作的華嘉增醫(yī)師指出：“你去讓她考婦產(chǎn)科，她考不上，考不上也不愿意做，她職稱不定，待遇跟不上，所以隊伍散起來也容易散?！鼻矣捎跓o職稱體系，她們“不善于及時總結(jié)經(jīng)驗并上升到理論來進一步指導實踐”(15)華嘉增口述，訪談人：王瀛培，2015年1月21日。。

婦幼保健院、產(chǎn)科醫(yī)院與綜合醫(yī)院婦產(chǎn)科中的助產(chǎn)士若一直默默堅守崗位，她們只有職務上的晉升空間，成為正副助產(chǎn)士主任、正副助產(chǎn)士長。助產(chǎn)士成長為助產(chǎn)士主任、助產(chǎn)士長，因年資與經(jīng)驗的增長與積累，她們的業(yè)務能力還是要強于初出茅廬的助產(chǎn)士，工資上也高得多(16)如上海市立產(chǎn)科醫(yī)院剛剛被接管時，助產(chǎn)士主任與副主任工資為240元，而助產(chǎn)士則為80-200元不等。參見《上海市立產(chǎn)科醫(yī)院概況》，上海檔案館：B242-1-147，1949年6月。。但是職務畢竟不是職稱，職務有崗位之限。如1948年上海市立第一婦嬰保健院有1名助產(chǎn)士主任、2名助產(chǎn)士長和18名助產(chǎn)士，比例為1∶2∶18[55]。1949年6月上海市立產(chǎn)科醫(yī)院被接管時助產(chǎn)士主任與助產(chǎn)士的比例是2∶22[56]。上海市滬東紡織工人婦幼保健所1951年成立時有助產(chǎn)士主任1人，助產(chǎn)士8人[57]?？梢?，助產(chǎn)士晉升為助產(chǎn)士主任或助產(chǎn)士長，從比例上看要面臨很激烈的競爭，且要看助產(chǎn)士主任或助產(chǎn)士長是否有去他處高就或調(diào)崗的機會。

中等衛(wèi)生學校培養(yǎng)的全科性醫(yī)士，雖然畢業(yè)工作起初也屬中級衛(wèi)生技術(shù)人員，但他們卻有良好地晉升醫(yī)師之路。其中屬婦幼保健系列的婦幼醫(yī)士，便可升為婦產(chǎn)科醫(yī)師。這也是中等衛(wèi)生學校中減少助產(chǎn)士招生而增加醫(yī)士班次的另一原因。由于“文革”期間高等醫(yī)學院受到的沖擊遠大于各地中等衛(wèi)校，所以改革開放后地方醫(yī)院婦產(chǎn)科與婦幼保健院中的婦產(chǎn)科醫(yī)師多由這些衛(wèi)校培養(yǎng)的婦幼醫(yī)士晉升(17)這些人中有很多依舊工作在全國醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保健工作的第一線，許多已晉升為副主任醫(yī)師，但因沒有高等醫(yī)學院的學習經(jīng)歷，高層次科研與技術(shù)能力缺乏，他們在退休之時也很難晉升主任醫(yī)師。，而不像“文革”前婦產(chǎn)科醫(yī)師都有醫(yī)學院畢業(yè)背景。

為了給助產(chǎn)士一定的激勵，1994年，國家將其納入護理/護士管理[58](P 1712)，并按護士的職稱序列晉升。雖然一定程度上使助產(chǎn)士擺脫了中華人民共和國成立初期已顯現(xiàn)的職稱困境，但依然無獨立的職稱體系，更使后來助產(chǎn)士的職業(yè)身份變得模糊——中華人民共和國成立初期，與醫(yī)師、護士相比，職責分工明確的她們逐漸從屬于護士并延續(xù)至今。這對助產(chǎn)士職業(yè)而言，幾乎是一種發(fā)展的斷裂。

七、結(jié)語

中華人民共和國成立之初，助產(chǎn)士這一民國時期快速發(fā)展的女性職業(yè)得以延續(xù)。一是體現(xiàn)在新政權(quán)的衛(wèi)生行政部門通過對城市中公私助產(chǎn)學校的接管與整頓，使之更規(guī)范地培養(yǎng)助產(chǎn)士；二是體現(xiàn)在產(chǎn)校的教學模式與內(nèi)容得以繼承并出現(xiàn)全科性發(fā)展趨向；三是體現(xiàn)在中華人民共和國成立初期國家對助產(chǎn)士這一職業(yè)相對重視，將她們納入國家衛(wèi)生工作方針指導下的婦幼保健體系中，以更好地助力母嬰健康。

助產(chǎn)士進入國家體系后，她們是中華人民共和國成立初期國家婦幼保健體系中的主體與關(guān)鍵力量。她們在體系中發(fā)揮“助上”“啟下”的重要作用：既要獨立承擔產(chǎn)前后檢查訪視與生理性分娩接生工作，也要配合醫(yī)師開展病理性分娩的診治工作，還要負責改造舊產(chǎn)婆與培養(yǎng)管理新法接生員。

為了更好地解決城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源不平衡問題，中國共產(chǎn)黨立足革命年代的經(jīng)驗，在承接上海助產(chǎn)教育基礎(chǔ)后，將之整合并入新成立但源自根據(jù)地模式的衛(wèi)生學校。相比過去助產(chǎn)學校培養(yǎng)的專科性助產(chǎn)士，衛(wèi)生學校的重心偏向培養(yǎng)更為全科性且適合基層與農(nóng)村的醫(yī)士。這也成為助產(chǎn)教育式微的重要原因。另外，在實際工作中，因助產(chǎn)士與產(chǎn)科醫(yī)師間的明確職權(quán)界限、助產(chǎn)士與接生員間的雙重關(guān)系及其變化，加之分娩醫(yī)療化的大趨勢、未設(shè)立助產(chǎn)士獨立職稱體系等原因，助產(chǎn)士的發(fā)展逐漸陷入困境。無論是人才培養(yǎng)，還是職稱評定與人事管理，助產(chǎn)士最終匯入護理/護士序列，她們在當代中國的職業(yè)身份逐漸模糊。

21世紀以來，隨著分娩過度醫(yī)療化及高剖宮產(chǎn)率的加劇，改革開放后頗為流行的“以醫(yī)生為主”之產(chǎn)科服務模式[59](P 299)開始成為業(yè)內(nèi)人士反思與批評對象，重新呼吁發(fā)揮助產(chǎn)士在孕婦生理分娩過程中的作用，加大助產(chǎn)士的培養(yǎng)力度。然因中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的總體快速發(fā)展，群眾對婦幼保健的質(zhì)量要求越來越高，不太愿意把生命中的重要時刻交給中等技術(shù)水平的助產(chǎn)士。伴隨著許多中等衛(wèi)生學校升格為高職高專院校，助產(chǎn)士的培養(yǎng)進入大專層次，但與助產(chǎn)士職稱評定劃入護士序列一樣，大專層面的助產(chǎn)士培養(yǎng)也屬護理專業(yè)(18)當前全國婦幼保健機構(gòu)中的助產(chǎn)士也多為護士出身，她們要先取得護士資格證書，再經(jīng)所在單位的申請、培訓與考核后取得助產(chǎn)士資格證書才能從業(yè)。。21世紀以來也有極少數(shù)醫(yī)學院開設(shè)本科助產(chǎn)專業(yè)，但仍在護理專業(yè)招生，只不過備注“(助產(chǎn)方向)”[60](P 13)。直到2016年，得益于國家“全面二孩”政策落地，“助產(chǎn)學”首次以獨立專業(yè)出現(xiàn)在教育部本科專業(yè)目錄中，南方醫(yī)科大學等4所醫(yī)學院校獲批開辦該專業(yè)，2017年則新增22所，覆蓋大部分省份[61]，這是當代中國助產(chǎn)士培養(yǎng)與發(fā)展的一次重要轉(zhuǎn)折，可以預期未來將有一批批高學歷、高水平助產(chǎn)士涌現(xiàn)。

如何更好地借鑒歷史，發(fā)揮本科層次助產(chǎn)士在“健康中國”戰(zhàn)略、“全面二孩”背景下婦幼保健中的作用，以下幾點值得思考與探索。(一)助產(chǎn)士工作回到“?！钡膶用?，積累助產(chǎn)經(jīng)驗，在產(chǎn)婦孕產(chǎn)過程中更好地發(fā)揮她們的全程陪伴與指導作用，提高自然分娩率。(二)助產(chǎn)士與同層次臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生一樣，取得國家執(zhí)業(yè)資格證后，衛(wèi)生行政部門適當給予一定的小型產(chǎn)科手術(shù)權(quán)及處方權(quán)，提高其應對產(chǎn)科臨床問題的權(quán)限。(三)更科學地明確產(chǎn)房中助產(chǎn)士與產(chǎn)科醫(yī)師之間的分工，同時引導助產(chǎn)士進入社區(qū)獨立開展工作。(四)將助產(chǎn)士從護士序列中獨立出來，設(shè)置獨立的職稱體系及人事管理制度，便于其專業(yè)化、長久性的發(fā)展。