唐香香 牟 新 付國(guó)春

糖尿病下肢血管病變（lower extremity arterial disease of diabetes patients，LEAD）是糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）常見的慢性并發(fā)癥之一，因發(fā)病率高且波及全身大血管及微血管系統(tǒng)，發(fā)病隱匿，早期癥狀不突出，最終導(dǎo)致糖尿病足壞疽而致殘，易引起嚴(yán)重的并發(fā)癥及致命的終點(diǎn)事件的發(fā)生[1]。本研究利用《糖尿病下肢血管病變中醫(yī)證候調(diào)查表》對(duì)LEAD患者進(jìn)行橫斷面調(diào)查，采用聚類分析的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)中醫(yī)證候進(jìn)行歸納分析，試圖尋找LEAD 的證候分型，為L(zhǎng)EAD 的診治體系規(guī)范化研究提供線索。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取安徽省蚌埠市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科2018 年9 月—2019 年7 月門診和住院患者，年齡、性別不限，選取明確診斷2 型糖尿病合并下肢血管病變且符合Fontaine's 分期I 期～Ⅲ期患者179例。本研究已通過安徽省蚌埠市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查，所有入選患者均簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 所選病例符合2017 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)會(huì)編寫的《中國(guó)2 型糖尿病防治指南》2017版[2]提出的2 型糖尿病下肢血管病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)；選取明確符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)且糖尿病下肢血管病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)并符合LEAD 患者Fontaine's 分期I～Ⅲ期的患者[3]。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）既往行下肢血管支架術(shù)、截肢術(shù)或有嚴(yán)重下肢或足壞疽者；（2）其他原因如嚴(yán)重下肢皮膚感染、大動(dòng)脈炎、血栓閉塞性脈管炎、雷諾氏病、冷損傷血管病、腫瘤等其他疾病引起的下肢血管病變患者；（3）有糖尿病的急性并發(fā)癥（如高滲狀態(tài)、糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病乳酸性酸中毒、嚴(yán)重感染等）；（4）有嚴(yán)重肢體缺血患者：靜息ABI＜0.40 或踝動(dòng)脈壓＜50mmHg（1mmHg=0.133kPa）或趾動(dòng)脈壓＜30mmHg。（5）有嚴(yán)重精神疾病、認(rèn)知功能障礙患者，無法完成問卷調(diào)查者；（6）其他任何原因不愿參與本項(xiàng)研究者。

1.4 調(diào)查表制定與數(shù)據(jù)采集 本項(xiàng)研究采用的《糖尿病下肢血管病變中醫(yī)證候調(diào)查表》（以下簡(jiǎn)稱《LEAD 證候調(diào)查表》)證候內(nèi)容參考中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布的《糖尿病中醫(yī)防治指南》（2011 版）[4]中糖尿病并發(fā)癥期的證候內(nèi)容及中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)周圍血管病分會(huì)發(fā)布的《周圍血管科常見疾病證候診治指南（2015）》[5]中糖尿病下肢病變的證候內(nèi)容并結(jié)合我科臨床診療實(shí)際總結(jié)制定。其中包括LEAD 中醫(yī)證候的主癥和兼癥等特征條目32 個(gè)，各條目輕重分級(jí)采用5 個(gè)級(jí)別，為沒有、很少、有時(shí)、經(jīng)常、總是，分別賦分為1、2、3、4 和5 分的計(jì)分方法。在被調(diào)查者充分知情并簽署知情同意書的基礎(chǔ)上對(duì)《LEAD 證候調(diào)查表》的條目進(jìn)行逐條調(diào)查，并根據(jù)調(diào)查表證候條目建立EXCEL 專用數(shù)據(jù)庫(kù)；由數(shù)據(jù)管理員采用雙機(jī)獨(dú)立、逐條錄入，以確保數(shù)據(jù)的真實(shí)準(zhǔn)確性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料采用百分率、構(gòu)成比表示；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；采用聚類分析方法對(duì)中醫(yī)證候情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析和歸納。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本組179 例患者，年齡34～85，平均61.2 歲；其中男92 例，占總數(shù)51.4%；女87 例，占總數(shù)48.6%；病程＜5 年51 例，5～10 年71 例，11～15 年21 例，16～20 年23 例，21～25 年5 例，26～30 年5 例，＞30 年3 例；空腹血糖（11.04±3.52）mmol/L；ABI（0.64±0.08）；D-二聚體（0.44±1.07）mg/L；糖化血紅蛋白（HbA1C）（9.22±1.67）%；肌酐（72.6±24.9）μmol/L；三酰甘油（TG）（2.04±1.57）mmol/L；TH（4.78±1.31）mmol/L；低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）（2.91±1.09）mmol/L；

2.2 中醫(yī)四診信息描述統(tǒng)計(jì) 對(duì)179 例患者進(jìn)行中醫(yī)證候條目頻次及百分比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果見表1。

表1 179 例糖尿病下肢血管病變患者中醫(yī)證候條目統(tǒng)計(jì)表

證候頻次進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，前20 位的證候條目分別為：倦怠乏力、視物模糊、口干多飲、口苦、下肢發(fā)涼、失眠、肢體麻木、多食、頭暈、下肢疼痛、腰膝酸軟、大便干、多汗、小便黃、心悸、口舌生瘡、皮膚干燥、心煩易怒、口唇暗、尿頻；前20 位的中醫(yī)證候條目以氣虛、陰虛證、瘀血證的證候條目為主；提示LEAD 的證候以氣虛、陰虛、瘀血為主。

2.3 聚類結(jié)果及分析 應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)179 例LEAD 患者的《LEAD 證候調(diào)查表》中的第1～32 項(xiàng)證候條目進(jìn)行聚類分析，分析樹狀圖如圖1，聚類分析結(jié)果見表2。

根據(jù)聚類結(jié)果結(jié)合專業(yè)知識(shí)，將各類中難以解釋的條目進(jìn)行調(diào)整：將Cluster 5 中的下肢發(fā)涼并入Cluster 2；頭暈、失眠并入Cluster 4；將口干多飲、腰膝酸軟、皮膚干燥、大便干并入Cluster 1；得出如下結(jié)果：

第一類：口干多飲 腰膝酸軟 畏熱 手足發(fā)熱 皮膚干燥 顏面潮熱 尿頻 多尿 大便干

第二類：咽部異物感 畏寒 肢體水腫 下肢發(fā)涼 間歇性跛行 大便黏 腹瀉 皮膚青紫

圖1 聚類分析樹狀圖

第三類：多食 口苦 多汗 嘆息 下肢疼痛小便黃 心煩易怒 心悸 口唇暗 口舌生瘡

第四類：視物模糊 倦怠乏力 肢體麻木 頭暈 失眠

3 討論

LEAD 作為消渴病變證[6]，屬中醫(yī)“痹癥”“脈痹”“血痹”“脫疽”“筋痹”范疇。古代文獻(xiàn)論述多認(rèn)為該病是瘀血所致；現(xiàn)代中醫(yī)對(duì)其瘀血的病機(jī)有以下觀點(diǎn)：因邪致瘀論[7]、因虛致瘀論[8]、共同致病論[9]、陰火論[10]等；多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為此病為本虛標(biāo)實(shí)之證；本虛為肝、脾、胃、腎虧虛；標(biāo)實(shí)為寒、痰、濕、熱、燥、火、毒等；消渴病日久，論治不當(dāng)，久病入絡(luò)，在氣虛、陰虛的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)寒、濕、痰、熱、瘀血互結(jié)，形成積聚或癥瘕的結(jié)局；而瘀血導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，進(jìn)一步耗傷氣血，導(dǎo)致后期氣血虧虛，血脈空虛，筋脈失養(yǎng)，導(dǎo)致LEAD 的加重。

表2 聚類結(jié)果

第一類：消渴病日久，治療不當(dāng)或失于治療，陰虛火旺，伏于脈絡(luò)，煉津?yàn)樘担魂幪澭?，血行緩慢瘀滯，發(fā)為瘀血阻于下肢，痰瘀互結(jié)，郁久化熱，損傷脈絡(luò)，可見手足發(fā)熱、畏熱、顏面潮熱、皮膚干燥、大便干、口干多飲等癥狀，歸為陰虛火旺，脈絡(luò)瘀熱證。中醫(yī)采用養(yǎng)陰活血通絡(luò)之法治療，方藥如：益氣養(yǎng)陰通絡(luò)湯、生脈散加減等；另外，筆者在觀測(cè)中發(fā)現(xiàn)該證型與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)下肢血管病變的Fontaine's 分期I 期無間歇性跛行癥狀的描述十分相似。

第二類：消渴病遷延，陰損及陽(yáng)，脾腎之陽(yáng)虛，一方面血脈失于溫煦，寒濕內(nèi)生；另一方面陽(yáng)氣虧虛，腠理疏松，易外感寒濕之邪；寒為陰邪，性凝滯收引，濕與寒同為陰邪，濕性重濁黏滯，損傷陽(yáng)氣，氣血津液失于陽(yáng)氣溫煦，氣滯血瘀，則見畏寒、皮膚青紫、間歇性跛行、下肢水腫等，歸為寒濕困脾，氣滯血瘀證。臨床采用益氣溫陽(yáng)、健脾補(bǔ)腎之法治療該病，代表方藥：苓桂術(shù)甘湯、真武湯加減等。在研究觀測(cè)中發(fā)現(xiàn)該證型的證候特點(diǎn)與Fontaine's 分期III 期描述的靜息痛的癥狀相近。

第三類：素體肥胖，嗜食肥甘，損傷脾胃，痰濕內(nèi)生，郁久化熱礙氣機(jī)，耗氣傷陰，血液瘀滯不通于下肢，發(fā)為肢體疼痛；濕熱內(nèi)蘊(yùn)肝膽，郁久化火，則見心悸、多汗、煩躁易怒、口苦、口舌生瘡、小便黃等，瘀滯不痛，不通則痛，可見下肢疼痛等癥狀，歸為肝胃火盛，濕熱瘀滯證。治療以清熱利濕解毒，化痰通絡(luò)之法，代表方藥：五味消毒飲、犀角地黃湯加減、陳蘭花顆粒等；

第四類：中醫(yī)認(rèn)為氣為血之帥，血為氣之母；消渴病日久，氣虛無力推動(dòng)血液運(yùn)行，血行緩慢瘀滯；陰虛血少，氣失血養(yǎng)，運(yùn)行無力，加重血瘀，氣血虧虛，血脈虧虛瘀滯，下肢筋脈失于濡養(yǎng)，則見下肢麻木、乏力；氣血虧虛則見頭暈、視物模糊等，歸為氣血虧虛，筋脈失養(yǎng)證。中醫(yī)采用益氣養(yǎng)血，活血通絡(luò)法治療該病，代表方藥：補(bǔ)陽(yáng)還五湯、黃芪桂枝五物湯加減等。

根據(jù)聚類分析結(jié)果也顯示瘀血病機(jī)出現(xiàn)在多個(gè)證型中，提示瘀血貫穿疾病的始終，這與歷代醫(yī)家對(duì)該病的病機(jī)的論述是一致的。

基于以上對(duì)該病病機(jī)和證型的觀測(cè)和分析，根據(jù)聚類結(jié)果結(jié)合專業(yè)知識(shí)分析該病主要證型有：陰虛火旺，脈絡(luò)瘀熱證；寒濕困脾，氣滯血瘀證；肝胃火盛，濕熱瘀滯證；氣血虧虛，筋脈失養(yǎng)證。LEAD 的病機(jī)基礎(chǔ)是氣陰兩虛，為本虛標(biāo)實(shí)之證，瘀血是該病的病理基礎(chǔ)，也是最終結(jié)果，瘀血貫穿疾病始終。中醫(yī)治療基本原則為辨證論治，在該病的臨床治療中發(fā)現(xiàn)，單純活血化瘀通常收效不著，聯(lián)合清熱養(yǎng)陰通絡(luò)[11]、益氣養(yǎng)血通絡(luò)[12]、溫陽(yáng)健脾通絡(luò)[13]、清熱利濕解毒通絡(luò)[14]等治法往往可收到滿意的臨床療效。