蔣朝霞 王雙燕 胡科峰 陳勇輝

摘要：目的：探討二維聯(lián)合三維超聲成像技術(shù)在胎兒唇腭裂中的應(yīng)用價(jià)值。方法：利用二維及三維超聲成像技術(shù)對(duì)2221例中孕期胎兒唇腭部進(jìn)行常規(guī)篩查，并與產(chǎn)后或引產(chǎn)后檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)照。結(jié)果：2221例產(chǎn)后或引產(chǎn)后胎兒中檢出唇腭裂23例（1.03%，23/2221），超聲診斷正確21例（91.30%，21/23），誤診1例（4.37%，1/23）：1例II度唇裂誤判為III度唇裂;漏診1例（4.37%，1/23）：為單純軟腭裂。結(jié)論：應(yīng)用二維聯(lián)合三維超聲常規(guī)檢查胎兒唇腭部，可以大大提高胎兒唇腭裂的檢出率。

關(guān)鍵詞：胎兒唇腭裂;三維超聲

中圖分類號(hào)：R445.1;R714.53文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：BDOI：10？郾3969/j.issn.1001-0270.2020.03.05

Abstract： Objective： To explore the value of two-dimensional combined three-dimensional ultrasound in diagnosis of fetal cleft lip and palate. Methods： Two-dimensional and three-dimensional ultrasound imaging technology were used to screen the lip and palate of 2221 fetuses during the middle pregnancy， and the results were compared with those of postpartum or induced labor. Results： 23 cases of 2221（1.03%，23/2221） fetuses were found cleft lip and palate， 21 cases（91.30%，21/23） were diagnosed correctly by ultrasound， 1 case（4.37%，1/23） was misdiagnosed， in which grade II cleft lip was diagnosed as grade III; 1 case（4.37%，1/23） of pure soft cleft palate was missed diagnosis. Conclusion： The detection rate of fetal cleft lip and palate， can be greatly improved by using two-dimensional combined with three-dimensional ultrasound.

Key Words： Fetal Cleft Lip and Palate; Three-dimensional Ultrasound

1 引言

唇腭裂是胎兒最常見的顏面部畸形，在唇腭裂中，單純唇裂僅占25%，唇裂伴腭裂占51%，單純腭裂占24%[1]，目前國內(nèi)唇裂檢出率高，達(dá)90-100%，繼發(fā)腭由于被面部骨骼包繞，二維超聲常規(guī)切面常常難以顯示，導(dǎo)致胎兒腭裂尤其是單純腭裂產(chǎn)前超聲檢出率低，僅為0%-22%[2]，唇腭裂嚴(yán)重影響患兒日后的生活、學(xué)習(xí)和工作，單純腭裂還常常是多種綜合征的一種表現(xiàn)，與染色體關(guān)系密切[3]。本研究采用二維超聲聯(lián)合三維超聲常規(guī)掃查胎兒唇腭部，大大提高了胎兒唇腭裂的檢出率，有利于孕婦進(jìn)行產(chǎn)前咨詢及遺傳風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

2 資料與方法

2.1 一般資料

收集2017年10月至2019年5月在我院行中孕期超聲篩查并住院分娩或引產(chǎn)的胎兒2221例，（單胎2201例，雙胎20例，共2241例），孕齡22周-28周，平均23周，孕婦年齡17-45歲，平均31歲。

2.2 診斷方法

使用美國GE公司Voluson E8、E10彩色多普勒超聲診斷儀，二維探頭頻率2.0-5.0MHz、4.0-8.0MHz，容積探頭頻率4.0-8.0MHz。首先根據(jù)末次月經(jīng)及早孕期超聲確定孕周，然后進(jìn)行系統(tǒng)超聲檢查。在檢查時(shí)先明確胎兒體位，如果體位合適，胎兒處于仰臥位，且胎兒顏面部周圍沒有肢體或臍帶遮擋，則先開始唇面部的觀察;如果胎兒體位不適合顏面部掃查，則先開始胎兒其他部位的系統(tǒng)篩查及常規(guī)生物學(xué)測(cè)量，等胎兒活動(dòng)后，有利于顏面部顯示時(shí)再行唇腭部掃查。在觀察胎兒唇腭部時(shí)，采用三節(jié)段分析法順序評(píng)估胎兒唇腭部的完整性。

第一節(jié)段：利用二維超聲判斷上唇是否完整連續(xù)。在鼻唇冠狀切面上觀察胎兒雙鼻孔是否對(duì)稱，上唇皮膚線是否完整連續(xù)。

第二節(jié)段：判斷上頜牙槽突弓是否完整連續(xù)。在顯示上唇橫切面后擺動(dòng)探頭，使聲束向上傾斜15-30度，獲取上牙槽突的軸平面，當(dāng)上牙槽突弓側(cè)位顯示時(shí)，遠(yuǎn)場(chǎng)牙槽骨被近場(chǎng)聲影掩蓋，需調(diào)整探頭方向，盡可能左右對(duì)稱顯示。正常牙槽突弓表現(xiàn)為光滑完整的“C”形曲線，前6顆牙槽可清晰顯示，在此切面上觀察牙槽突有無裂隙或缺口，牙槽有無錯(cuò)位。

第三節(jié)段：判斷腭的完整性。具體操作分兩步。

第一步：利用二維超聲先在胎兒顏面部正中矢狀切面觀察腭中縫是否完整存在，在此切面上腭中縫表現(xiàn)為弓形向上的高回聲線起自上頜骨牙槽突，向后延伸至咽部，前2/3強(qiáng)回聲為硬腭，后1/3低回聲為軟腭。然后將探頭移至下唇處，探頭聲束向頭頂方向傾斜，經(jīng)口裂顯示腭的斜冠狀切面，在此切面上，硬腭表現(xiàn)為條帶狀高回聲，軟腭表現(xiàn)為條帶狀軟組織低回聲。

第二步：三維成像。對(duì)于高危胎兒（有家族史、既往有生育過唇腭裂胎兒的孕婦、以及小下頜、羊水過多等胎兒有其他異常情況時(shí)）以及二維超聲發(fā)現(xiàn)唇腭部異?；蚩梢僧惓５奶哼M(jìn)行唇腭部三維成像。在胎兒顏面部正中矢狀切面上利用側(cè)角度照射技術(shù)[4]，使聲束與胎兒腭部呈45度角，使鼻骨、上頜骨、下頜骨聲影向頭頂部?jī)A斜，這樣避開了聲影的影響，啟用3D功能，選用大小合適的取樣框，啟用容積對(duì)比成像（VCI），自動(dòng)采集容積數(shù)據(jù)后以三幅圖顯示，然后調(diào)整X、Y、Z軸，使A平面上圖像變成直立左向正中矢狀切面，然后將三幅圖模式調(diào)整為包含A平面的二幅圖模式顯示。在A平面上利用三維超聲自由解剖成像技術(shù)進(jìn)行分析，描畫腭的解剖線，以顯示腭的各個(gè)切面。①腭的橫切面：在A平面上經(jīng)上頜骨由前向后畫第一條直線，可以直觀的顯示牙槽骨及硬腭的橫切面，表現(xiàn)為“C”形牙槽突弓間的片狀高回聲;沿口裂畫第二條直線，可以顯示軟腭的橫切面，為片狀低回聲軟組織影。②腭的斜冠狀切面：經(jīng)梨狀孔、口裂、下頜三角向腭的方向畫直線，獲取腭的斜冠狀切面。在該切面上，硬腭表現(xiàn)為條帶狀高回聲，軟腭表現(xiàn)為條帶狀軟組織回聲。③腭的曲面平鋪成像：在左圖參考A平面上，選用追蹤描記（trace）或多線段（polylinar）模式，自上唇沿上頜骨、硬腭及軟腭描畫解剖線，確定后啟用容積對(duì)比成像（VCI），顯示為雙線，雙線間距約2-3mm，右圖自動(dòng)顯示出腭的剖面圖。

3 結(jié)果

3.1 超聲檢查結(jié)果

在產(chǎn)后或引產(chǎn)后檢出的23例胎兒唇腭裂中，產(chǎn)前超聲共檢出22例唇腭裂，其中單純唇裂5例（II度唇裂2例，III度唇裂3例），唇裂合并腭裂17例（唇裂合并III度腭裂15例，唇裂合并牙槽突裂2例）。超聲診斷正確21例，錯(cuò)判類型1例：1例II度唇裂錯(cuò)判為III度唇裂;漏診1例：為單純軟腭裂合并腦積水、脊柱裂及羊水過多。產(chǎn)前檢出的22例胎兒唇腭裂有21例成功獲取唇腭部三維容積數(shù)據(jù)，有1例唇裂并III度腭裂胎兒因胎方位及孕婦腹壁肥胖因素導(dǎo)致容積數(shù)據(jù)采集失敗。

3.2 22例胎兒唇腭裂產(chǎn)前超聲圖像特征及產(chǎn)后檢查結(jié)果

①產(chǎn)前檢出唇裂5例，其中1例II度唇裂產(chǎn)前錯(cuò)判為III度唇裂，其余4例均正確診斷并準(zhǔn)確分型， II度唇裂表現(xiàn)為唇紅與鼻孔間的裂隙，裂隙未達(dá)鼻孔處，雙側(cè)鼻孔對(duì)稱未塌陷;III度唇裂裂隙達(dá)鼻孔處，表現(xiàn)為唇裂側(cè)鼻孔塌陷變形，應(yīng)用三維表面成像技術(shù)可清晰顯示唇部裂隙及雙側(cè)鼻孔形態(tài)，有助于診斷。

②產(chǎn)前檢出唇裂并腭裂17例，均在產(chǎn)前正確診斷，正常牙槽突在軸平面上表現(xiàn)為光滑完整的“C”形高回聲結(jié)構(gòu)，2例唇裂并牙槽突裂表現(xiàn)為唇部及相應(yīng)牙槽突出現(xiàn)缺口或裂隙，牙槽錯(cuò)位;15裂III度腭裂在正中矢狀切面有8例表現(xiàn)為腭中縫完全缺損，可以顯示上方高回聲梨骨，部分可見胎舌向上卷入鼻腔，在二維及三維成像獲取的經(jīng)口裂斜冠狀切面上15例均表現(xiàn)為條帶狀高回聲連續(xù)性中斷，軟腭裂表現(xiàn)為條帶狀軟組織低回聲連續(xù)性中斷，在三維超聲自由解剖成像描畫腭的剖面圖上可清晰直觀的顯示腭裂的大小及形態(tài)。

4 討論

目前超聲對(duì)于胎兒唇裂及原發(fā)腭裂的診斷率比較高，胎兒繼發(fā)腭由于周邊面部骨骼包繞，常常導(dǎo)致超聲顯示困難。近年來國內(nèi)外許多學(xué)者嘗試用三維超聲成像技術(shù)來顯示胎兒腭部，以提高胎兒腭裂的檢出率，但檢出例數(shù)均較少。本組研究利用二維及三維超聲把胎兒唇腭部作為常規(guī)規(guī)范性掃查，唇腭裂的診斷正確率達(dá)到91.3%，誤診率約4.37%，漏診率約4.37%。本組病例中，1例II度唇裂錯(cuò)判為III度唇裂，在區(qū)分II度唇裂及III度唇裂中，超聲往往依據(jù)雙側(cè)鼻孔是否對(duì)稱，唇裂側(cè)鼻孔是否塌陷間接判斷，該例胎兒可能在鼻孔的顯示中感覺雙側(cè)鼻孔不太對(duì)稱造成了該病例的錯(cuò)判;另1例漏診病例為胎兒?jiǎn)渭冘涬窳?，合并腦積水、脊柱裂及羊水過多，在回顧分析軟腭部圖像時(shí)，可能因胎舌的遮擋導(dǎo)致了漏診，因此在掃查胎兒軟腭部時(shí)，需注意不要把舌根部錯(cuò)判為完整的軟腭，觀察軟腭時(shí)，在胎兒口腔運(yùn)動(dòng)，上腭與胎舌分離時(shí)比較容易顯示軟腭聲像[5]。二維超聲在正中矢狀切面上觀察腭中縫來初步判斷腭部有無缺損時(shí)，需注意是否在正中矢狀切面掃查，如若在旁矢狀切面掃查時(shí)容易造成假陰性，在本組病例中，有8例III度腭裂表現(xiàn)為（8/15）腭中縫完全消失。在獲取腭斜冠狀切面時(shí)，有部分學(xué)者主張從梨狀孔及頜下三角獲取腭部的斜冠狀切面，但梨狀孔聲窗過小，而頜下三角對(duì)胎兒體位要求過高，所以實(shí)際應(yīng)用中受到了限制。本研究采用經(jīng)口裂獲得腭部的斜冠狀切面，并由前向后連續(xù)掃查硬腭及后下方軟腭，并于胎舌運(yùn)動(dòng)口腔內(nèi)有羊水襯托時(shí)區(qū)分舌根和軟腭，使胎兒繼發(fā)腭得到良好顯示。對(duì)高危胎兒或二維超聲可疑腭裂的胎兒進(jìn)行三維成像，三維超聲成像有兩個(gè)關(guān)鍵性問題，一是容積數(shù)據(jù)的采集，二是容積數(shù)據(jù)的后處理。在容積數(shù)據(jù)的采集上， 目前大部分學(xué)者采用的胎兒顏面部正中矢狀切面上采集容積數(shù)據(jù)[6]，但這種方法無法消除上頜骨聲影的影響，由于聲影遮擋，導(dǎo)致繼發(fā)腭的容積數(shù)據(jù)采集不完整，因此采集到的繼發(fā)腭信息并不全面，所以無論采取何種后處理方法進(jìn)行分析均不能完整的顯示胎兒繼發(fā)腭，本研究利用側(cè)角度照射技術(shù)[4]，在胎兒顏面部正中矢狀切面上采集容積數(shù)據(jù)時(shí)，使聲束與胎兒繼發(fā)腭成45度角，這樣使鼻骨、上頜骨、下頜骨聲影向頭頂方向偏移45度角，該方法因?yàn)楸荛_了上述骨骼聲影對(duì)繼發(fā)腭的影響，因此采集到了全部腭的信息，在此基礎(chǔ)上無論使用何種后處理技術(shù)，均能顯示繼發(fā)腭的任意切面，大大提高了腭裂的檢出率。三維成像有多種后處理技術(shù)，本組病例均采用自由解剖成像技術(shù)，可以在經(jīng)梨狀孔、口裂、下頜三角描畫繼發(fā)腭的斜冠狀切面，也可以經(jīng)牙槽、硬腭、軟腭描畫腭的曲面平鋪圖，該技術(shù)簡(jiǎn)單易操作，對(duì)于腭裂的顯示直觀形象，一目了然。

總之，利于二維超聲按節(jié)段順序掃查胎兒唇腭部，并常規(guī)從正中矢狀切面及經(jīng)口裂斜冠狀切面對(duì)胎兒腭部進(jìn)行觀察，對(duì)高危胎兒及二維超聲懷疑腭裂的胎兒進(jìn)行三維自由解剖成像技術(shù)分析，可以明顯提高胎兒唇腭裂的檢出率，有利于孕婦進(jìn)行產(chǎn)前咨詢及遺傳風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

參考文獻(xiàn)：

[ 1 ]Offerdal K， Jebens N， Syvertsen T， et al. Prenatal ultrasound detection of facial clefts： a prospectives study of 49，314 delivevies in a non-selected population in Norway[J]. Ultrasound Obstet Gynecol， 2008， 31（6）： 639-646.

[ 2 ]Shaikh D， Mercer NS， Sohan K， et al. Prenatal diagnosis of cleft lip and palate[J]. Br J Plast Surg， 2001， 54（4）： 288-289.

[ 3 ]Faure JM， Captier G， Baumler M， et al. Sonographic assessment of normal fetal palate using three-dimensional imaging： a new technique[J]. Ultrasound Obstet Gynecol，2007， 29（2）：159-165.

[ 4 ]何光智，賀輝，廖拾零等.側(cè)角度照射技術(shù)在胎兒腭三維超聲成像中的應(yīng)用價(jià)值[J].中華超聲影像學(xué)雜志，2011， 20（5）：427-431.

[ 5 ]何光智，張輝，楊建恩等.胎兒?jiǎn)渭冸窳训漠a(chǎn)前超聲診斷[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志（電子版），2014，11（7）：561-570.

[ 6 ]Campbell S， Lees C， Moscoso G， et al. Ultrasound antenatal diagnosis of cleft palate by a new technique： the 3D “reverse face” view[J]. Ultrasound Obstet Gynecol， 2005， 25（1）： 12-18.