國家衛(wèi)生計(jì)生委合理用藥專家委員會(huì) 全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)

細(xì)菌耐藥已經(jīng)成為全球性的公共衛(wèi)生問題，是全世界面臨的共同挑戰(zhàn)，引起各國和全社會(huì)的高度關(guān)注。維護(hù)和提高抗菌藥物使用的安全性和有效性，遏制細(xì)菌耐藥，是保障人民健康的重要責(zé)任，也是實(shí)現(xiàn)全球“同一個(gè)健康”的必由之路。

本文對(duì)2018年全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)和分析，全面、客觀地介紹了中國細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀。

1 資料與方法

2018年全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)成員單位共有 1429 所醫(yī)院，其中上報(bào)數(shù)據(jù)的醫(yī)院共1425所。上報(bào)數(shù)據(jù)的成員單位中二級(jí)醫(yī)院381所，三級(jí)醫(yī)院 1044 所。經(jīng)過數(shù)據(jù)審核，納入數(shù)據(jù)分析的醫(yī)院共有1353所，其中二級(jí)醫(yī)院349所，占25.8%，三級(jí)醫(yī)院1004所，占74.2%。

本報(bào)告來自2017年10月～2018年9月的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，以保留同一患者相同細(xì)菌第一株的原則剔除重復(fù)菌株后，2018年納入分析的細(xì)菌總數(shù)為 3 234 372 株，其中革蘭陽性菌占29.4%(952 023/3 234 372)，革蘭陰性菌占70.6%(2 282 349/3 234 372)。

革蘭陽性菌分離率排名前5位的是：金黃色葡萄球菌309 801株(占革蘭陽性菌32.5%)、肺炎鏈球菌101 534株(占革蘭陽性菌10.7%)、表皮葡萄球菌99 630株(占革蘭陽性菌10.5%)、屎腸球菌91 788株(占革蘭陽性菌9.6%)和糞腸球菌90 196株(占革蘭陽性菌9.5%)。

革蘭陰性菌分離率排名前5位的是：大腸埃希菌660 261株(占革蘭陰性菌28.9%)、肺炎克雷伯菌465 322株(占革蘭陰性菌20.4%)、銅綠假單胞菌283 222株(占革蘭陰性菌12.4%)、鮑曼不動(dòng)桿菌227 091株(占革蘭陰性菌9.9%)和陰溝腸桿菌90 329株(占革蘭陰性菌4.0%)。

菌株主要來源于痰標(biāo)本(1 340 920株，占41.5%)、尿標(biāo)本(608 667株，占18.8%)和血標(biāo)本(296 052株，占9.2%)。

2 主要分析指標(biāo)

抗菌藥物敏感性判斷采用CLSI 2017標(biāo)準(zhǔn)，按全國及各省、自治區(qū)及直轄市進(jìn)行分析，結(jié)果如下。

2.1 甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌檢出率

甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌(MRSA)全國平均檢出率為30.9%，較2017年下降1.3個(gè)百分點(diǎn)。MRSA檢出率地區(qū)間有一定的差別，其中上海市最高，為46.8%；山西省最低，為15.5%(見圖1)。

圖1 不同地區(qū)甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌分離情況

2.2 甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌檢出率

甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)全國平均檢出率為75.7%，較2017年下降了0.3個(gè)百分點(diǎn)。MRCNS檢出率地區(qū)間有一定差別，其中安徽省最高，為80.6%；寧夏回族自治區(qū)最低，為57.8%(見圖2)；西藏自治區(qū)合格菌株數(shù)不足30株，未統(tǒng)計(jì)。總體耐藥率仍然處于較高水平。

圖2 不同地區(qū)甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌分離情況

2.3 糞腸球菌對(duì)萬古霉素耐藥率

糞腸球菌對(duì)萬古霉素耐藥率全國平均為0.3%，較2017年下降了0.1個(gè)百分點(diǎn)。地區(qū)間略有差別，其中北京市最高，為1.0%；西藏自治區(qū)及青海省最低，為0(見圖3)?？傮w耐藥率仍然維持較低水平。

圖3 不同地區(qū)糞腸球菌對(duì)萬古霉素的耐藥率

2.4 屎腸球菌對(duì)萬古霉素耐藥率

屎腸球菌對(duì)萬古霉素耐藥率全國平均為1.4%，與2017年持平。地區(qū)間差別較大，其中北京市最高，為7.8%，較2017年的6.8%上升了1個(gè)百分點(diǎn)；西藏自治區(qū)最低，為0(見圖4)。

圖4 不同地區(qū)屎腸球菌對(duì)萬古霉素的耐藥率

2.5 肺炎鏈球菌對(duì)青霉素耐藥率

按非腦膜炎(靜脈)折點(diǎn)統(tǒng)計(jì)，青霉素耐藥肺炎鏈球菌(PRSP)全國檢出率平均為1.8%，較2017年下降了0.9個(gè)百分點(diǎn)。地區(qū)間差別較大，其中上海市及天津市最高，均為7.1%；青海省最低，為0(見圖5)。

圖5 不同地區(qū)青霉素耐藥肺炎鏈球菌的檢出率

2.6 肺炎鏈球菌對(duì)紅霉素耐藥率

肺炎鏈球菌對(duì)紅霉素耐藥率處于較高水平，全國平均為95.4%，較2017年上升了0.4個(gè)百分點(diǎn)。地區(qū)間略有差別，其中江蘇省最高，為98.0%；西藏自治區(qū)最低，為67.4%(見圖6)。

圖6 不同地區(qū)肺炎鏈球菌對(duì)紅霉素耐藥率

2.7 大腸埃希菌對(duì)第三代頭孢菌素耐藥率

本報(bào)告中，大腸埃希菌對(duì)第三代頭孢菌素耐藥是指對(duì)頭孢曲松或頭孢噻肟任一藥物耐藥。大腸埃希菌對(duì)第三代頭孢菌素的耐藥率全國平均為53%，較2017年下降了1.2個(gè)百分點(diǎn)，但仍然處于相對(duì)較高的水平。地區(qū)間略有差別，其中河南省最高，為62.8%；天津市最低，為44.9%(見圖7)。

圖7 不同地區(qū)大腸埃希菌對(duì)第三代頭孢菌素的耐藥率

2.8 大腸埃希菌對(duì)碳青霉烯類藥物耐藥率

本報(bào)告中，大腸埃希菌對(duì)碳青霉烯類藥物耐藥是指對(duì)亞胺培南、美羅培南或厄他培南任一藥物耐藥。大腸埃希菌對(duì)碳青霉烯類藥物的耐藥率全國平均為1.5%，與2017年相同。地區(qū)間有一定差別，其中河南省最高，為2.9%；青海省最低，為0.2%(見圖8)，總體耐藥率仍然處于較低水平。

圖8 不同地區(qū)大腸埃希菌對(duì)碳青霉烯類藥物的耐藥率

2.9 大腸埃希菌對(duì)喹諾酮類藥物耐藥率

本報(bào)告中，大腸埃希菌對(duì)喹諾酮類藥物耐藥是指對(duì)左氧氟沙星或環(huán)丙沙星任一藥物耐藥。大腸埃希菌對(duì)喹諾酮類藥物的耐藥率全國平均為50.8%，較2017年下降0.2個(gè)百分點(diǎn)。地區(qū)間略有差別，其中遼寧省最高，為66.1%；重慶市最低，為42.9%(見圖9)?？傮w耐藥率仍然維持相對(duì)較高水平。

圖9 不同地區(qū)大腸埃希菌對(duì)喹諾酮類藥物的耐藥率

2.10 肺炎克雷伯菌對(duì)第三代頭孢菌素耐藥率

本報(bào)告中，肺炎克雷伯菌對(duì)第三代頭孢菌素耐藥是指對(duì)頭孢曲松或頭孢噻肟任一藥物耐藥。肺炎克雷伯菌對(duì)第三代頭孢菌素的耐藥率全國平均為32.4%，較2017年下降了0.6個(gè)百分點(diǎn)。地區(qū)間差別較大，其中河南省耐藥率最高，為55.8%；青海省最低，為12.3%(見圖10)。

圖10 不同地區(qū)肺炎克雷伯菌對(duì)第三代頭孢菌素的耐藥率

2.11 肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類藥物耐藥率

在本報(bào)告中，肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類藥物耐藥是指對(duì)亞胺培南、美羅培南或厄他培南任一藥物耐藥。肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類藥物的耐藥率全國平均為10.1%，較2017年上升了1.1個(gè)百分點(diǎn)。地區(qū)間差異顯著，其中河南省最高，為32.5%，較2017年上升了6.6%；青海省最低，為0.7%(見圖11)?？傮w耐藥率仍然呈緩慢上升趨勢(shì)。

圖11 不同地區(qū)肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類藥物的耐藥率

2.12 銅綠假單胞菌對(duì)碳青霉烯類藥物耐藥率

本報(bào)告中，銅綠假單胞菌對(duì)碳青霉烯類藥物耐藥是指對(duì)亞胺培南或美羅培南任一藥物耐藥。銅綠假單胞菌對(duì)碳青霉烯類藥物的耐藥率全國平均為19.3%，較2017年下降了1.4個(gè)百分點(diǎn)。地區(qū)間有一定差異，其中上海市最高，為30.2%；寧夏回族自治區(qū)最低，為8.7%(見圖12)。

圖12 不同地區(qū)銅綠假單胞菌對(duì)碳青霉烯類藥物的耐藥率

2.13 鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類藥物耐藥率

本報(bào)告中，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類藥物耐藥是指對(duì)亞胺培南或美羅培南任一藥物耐藥。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類藥物的耐藥率全國平均為56.1%，與2017年持平。地區(qū)間有一定差異，其中河南省最高，為80.1%；青海省最低，為19.9%(見圖13)。

圖13 不同地區(qū)鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類藥物的耐藥率

3 臨床常見耐藥細(xì)菌的比較分析

2018年，對(duì)不同等級(jí)醫(yī)院、不同病區(qū)、不同年齡段人群及不同標(biāo)本來源的臨床常見耐藥細(xì)菌進(jìn)行了分層分析，觀察了耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐甲氧西林的凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)、青霉素耐藥的肺炎鏈球菌(PRSP)、紅霉素耐藥的肺炎鏈球菌(ERSP)、萬古霉素耐藥的糞腸球菌(VREA)及萬古霉素耐藥的屎腸球菌(VREM)、頭孢噻肟或頭孢曲松耐藥的大腸埃希菌(CTX/CRO-R ECO)、碳青霉烯類耐藥的大腸埃希菌(CR-ECO)、喹諾酮類耐藥的大腸埃希菌(QNR-ECO)、頭孢噻肟或頭孢曲松耐藥的肺炎克雷伯菌(CTX/CRO-R KPN)、碳青霉烯類耐藥的肺炎克雷伯菌(CR-KPN)、碳青霉烯類耐藥銅綠假單胞菌(CR-PAE)、碳青霉烯類耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌(CR-ABA)的檢出率，并進(jìn)行了對(duì)比分析，結(jié)果如下。

3.1 不同等級(jí)醫(yī)院的耐藥菌檢出率分析

全國三級(jí)醫(yī)院除VREA、VREM及PRSP的檢出率低于全國二級(jí)醫(yī)院外，其余常見耐藥細(xì)菌的檢出率均高于全國二級(jí)醫(yī)院。全國兒童醫(yī)院(含婦幼保健院)CTX/CRO-R-KPN、CR-ECO、CR-KPN 、MRSA、MRCNS、ERSP的檢出率高于三級(jí)醫(yī)院及二級(jí)醫(yī)院，其余均低于三級(jí)醫(yī)院。值得關(guān)注的是，兒童醫(yī)院(含婦幼保健院)的CTX/CRO-R-KPN的檢出率為50.5%，遠(yuǎn)高于三級(jí)醫(yī)院的33.7%和二級(jí)醫(yī)院的22.8%；兒童醫(yī)院(含婦幼保健院)的CR-KPN為13.8%，也高于三級(jí)醫(yī)院的10.8%和二級(jí)醫(yī)院的4.5%(見圖14)。

注：數(shù)據(jù)標(biāo)簽為三級(jí)醫(yī)院來源的耐藥菌檢出率圖14 不同等級(jí)醫(yī)院常見耐藥細(xì)菌的檢出率

3.2 不同病區(qū)耐藥菌檢出率分析

全國重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)除了ERSP及VREM的檢出率略低于其他病區(qū)之外，其他常見耐藥菌的檢出率均為最高，其中對(duì)第三代頭孢菌素耐藥的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌、MRSA、碳青霉烯類耐藥的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌及鮑曼不動(dòng)桿菌檢出率遠(yuǎn)高于其他病區(qū)，因此對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)抗菌藥物的合理應(yīng)用進(jìn)行嚴(yán)格的管理和培訓(xùn)勢(shì)在必行(見圖15)。

注：數(shù)據(jù)標(biāo)簽為重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)來源的耐藥菌檢出率圖15 不同病區(qū)常見耐藥菌的檢出率

3.3 不同年齡段人群常見耐藥菌的檢出率分析

全國新生兒(≤28天)CR-ECO、CR-KPN、CTX/CRO-R-KPN及PRSP的檢出率高于其他年齡組人群，全國老年人群(>65歲)CR-PAE、CTX/CRO-R-ECO、MRCNS、MRSA、QNR-ECO、VREA及VREM的檢出率高于其他年齡組人群，成人CR-ABA的檢出率最高。兒童(29天～14歲)CTX/CRO-R-KPN的檢出率高于成人及老年人群，但低于新生兒人群(見圖16)，這與兒童及新生兒患者可選擇的抗菌藥物種類有限、頭孢菌素、碳青霉烯類及大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物在兒童中廣泛應(yīng)用相關(guān)。2018年度監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)表明新生兒CTX/CRO-R-KPN、CR-ECO及CR-KPN的檢出率均最高，兒童CTX/CRO-R-KPN的檢出率也高于成人及老年人群，需引起高度重視，應(yīng)加快兒童用藥品種、劑型和規(guī)格的研發(fā)，減少兒童患者過分集中使用頭孢菌素，加強(qiáng)兒科醫(yī)生抗菌藥物合理用藥培訓(xùn)，落實(shí)醫(yī)院感染防控措施，減少碳青霉烯類抗菌藥物的過度使用。

注：數(shù)據(jù)標(biāo)簽為新生兒年齡組來源的耐藥菌檢出率圖16 不同年齡段人群常見耐藥菌的檢出率

3.4 不同標(biāo)本常見耐藥菌的檢出率分析

觀察不同標(biāo)本來源的常見耐藥菌檢出率，出現(xiàn)在最高位次數(shù)最多的標(biāo)本為肺泡灌洗液及腦脊液，出現(xiàn)次數(shù)最少的標(biāo)本為傷口膿液(見圖17)。

注：數(shù)據(jù)標(biāo)簽為血液標(biāo)本來源的耐藥菌檢出率圖17 不同標(biāo)本常見耐藥菌的檢出率

4 重要耐藥細(xì)菌的變遷分析

2018年亞胺培南耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌(IMP-R-ABA)的檢出率為55.4%，與2017年持平，較2016年的59.2%下降3.8%，2014年始連續(xù)3年的上升趨勢(shì)有所遏制。

碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌(CR-KPN)的檢出率持續(xù)上升，從2013年的4.9%上升至2018年的10.1%，有些省份上升速度較快，河南省較2017年的25.9%上升6.6%，較2014年的9.4%上升23.1%，為近5年全國上升最快的地區(qū)。

對(duì)頭孢噻肟耐藥大腸埃希菌(CTX-R-ECO)檢出率呈現(xiàn)逐步下降趨勢(shì)，從2013年的66.6%逐步下降至2018年的52.6%。

甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌(MRSA)檢出率近5年呈現(xiàn)緩慢下降趨勢(shì)，從2013年的35.7%逐步下降至2018年至30.9%。

2018年青霉素耐藥肺炎鏈球菌(PRSP)、萬古霉素耐藥屎腸球菌(VREM)及碳青霉烯類耐藥大腸埃希菌(CR-ECO)檢出率分別為1.8%、1.4%及1.5%，近年來一直維持在較低水平。

2018年亞胺培南耐藥銅綠假單胞菌(IPM-R-PA)的檢出率為18.4%，近3年呈緩慢下降趨勢(shì)(見圖18-1和圖18-2)。

圖18-1 特殊與重要耐藥細(xì)菌檢出率分析

圖18-2 特殊與重要耐藥細(xì)菌檢出率分析

近幾年的全國監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)表明，大腸埃希菌對(duì)第三代頭孢菌素的耐藥率呈明顯下降趨勢(shì)，與2013年相比下降了14%，MRSA、PRSP和IMP-R-PAE呈緩慢下降趨勢(shì)。這可能與近年來醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極落實(shí)國家關(guān)于抗菌藥物臨床合理應(yīng)用政策、加強(qiáng)醫(yī)院感染控制所取得的成效相關(guān)。隨著醫(yī)院內(nèi)抗菌藥物應(yīng)用的規(guī)范化管理，尤其是外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的限制，廣譜類頭孢菌素的不合理應(yīng)用有所減少，降低了腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的風(fēng)險(xiǎn)因素。肺炎鏈球菌是社區(qū)感染中最重要的病原菌之一，隨著近年對(duì)門診及社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物應(yīng)用的嚴(yán)格管控，全國PRSP的檢出率也在緩慢下降。

或許生命中有時(shí)候就是如此，轟轟烈烈開始，平平淡淡結(jié)束，帶著渴望來，留下絕望去，以為遠(yuǎn)方很美，卻不知道那里并不適合你。

大腸埃希菌對(duì)喹諾酮類耐藥率地區(qū)間略有差異，總體仍然處于相對(duì)較高水平，特別是東北和華北部分地區(qū)較高，但今年全國大腸埃希菌對(duì)喹諾酮類平均耐藥率為50.8%，與2014年的54.3%相比略有下降。隨著我國衛(wèi)生行政部門及農(nóng)業(yè)部等多部門聯(lián)防聯(lián)控、抗菌藥物使用的進(jìn)一步嚴(yán)格管理，期待大腸埃希菌對(duì)喹諾酮類的較高耐藥現(xiàn)象能得到緩解。

肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類藥物的耐藥率近幾年呈現(xiàn)緩慢上升趨勢(shì)，全國各地區(qū)間有一定差異。河南省、上海市等25個(gè)地區(qū)2018年碳青霉烯耐藥肺炎克雷伯菌檢出率較2017年有所增長，其中河南省上升幅度最大，較2017年的25.9%上升6.6%。貴州省、江西省、福建省、黑龍江省及寧夏回族自治區(qū)5個(gè)地區(qū)2018年碳青霉烯耐藥肺炎克雷伯菌檢出率較2017年有所下降。因此對(duì)于碳青霉烯耐藥肺炎克雷伯菌檢出率較高及持續(xù)增加的地區(qū)，臨床上應(yīng)該給予更多關(guān)注，加強(qiáng)碳青霉烯類抗菌藥物應(yīng)用的管理及加強(qiáng)醫(yī)院感染的防控手段勢(shì)在必行。

2018年碳青霉烯類耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的檢出率為55.4%，和2017年的55.5%相比基本持平，從2014始連續(xù)3年上漲的趨勢(shì)有所遏制。

碳青霉烯類抗菌藥物的不合理使用是細(xì)菌對(duì)其產(chǎn)生耐藥的重要原因。近年來碳青霉烯類抗菌藥物的臨床使用量和強(qiáng)度逐年增加，肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類的耐藥率也呈現(xiàn)明顯上升趨勢(shì)。2018年河南省、上海市及北京市是全國碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌檢出率最高的地區(qū)。上海市及河南省兩個(gè)地區(qū)近5年CR-KP的檢出率持續(xù)上升，特別是河南省近5年上升速度較快，需進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物合理應(yīng)用的管理，減少碳青霉烯類抗菌藥物的過度使用，做好醫(yī)院感染防控，防止耐藥菌在醫(yī)院和地區(qū)間的傳播擴(kuò)散，減緩對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥性持續(xù)加劇。

5 小結(jié)

本年度數(shù)據(jù)分析在統(tǒng)計(jì)和分析方法上與往年保持了一致性，通過系統(tǒng)自動(dòng)審核及人工審核，對(duì)部分不合格的數(shù)據(jù)進(jìn)行了剔除，以減少由于個(gè)別成員單位的錯(cuò)誤數(shù)據(jù)所致的誤差。

耐藥細(xì)菌的檢出率存在時(shí)間及地域性的差異，第三代頭孢菌素耐藥的肺炎克雷伯菌、碳青霉烯類耐藥的肺炎克雷伯菌及鮑曼不動(dòng)桿菌在某些地區(qū)、某些特定病區(qū)及某些人群中較高的檢出率應(yīng)該引起關(guān)注，應(yīng)加強(qiáng)重點(diǎn)區(qū)域的抗菌藥物合理應(yīng)用的監(jiān)管及醫(yī)院感染防控。

重要耐藥病原菌檢出率的地域分布具有一定規(guī)律, 各種耐藥菌檢出率排名前三位地區(qū)中，河南省和上海市均出現(xiàn)5次，次數(shù)最多。河南省碳青霉烯類耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌及第三代頭孢菌素耐藥的肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌的檢出率均為全國第一。各項(xiàng)耐藥率排名后三位的地區(qū)中，出現(xiàn)次數(shù)最多的地區(qū)為青海省，共出現(xiàn)8次；其次為寧夏回族自治區(qū)，出現(xiàn)5次。

本文為2017年10月～2018年9月全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果的概要。各省、全國三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、兒童?？漆t(yī)院、不同年齡、不同標(biāo)本以及門急診患者、住院患者、重癥監(jiān)護(hù)病房患者等細(xì)菌耐藥狀況的詳細(xì)數(shù)據(jù)請(qǐng)見各專業(yè)版報(bào)告。