李東陽

(杭州虹泰寵物醫(yī)院，浙江 杭州 310006)

整體而言口腔癌約占犬癌癥的6%-7%，位于常見腫瘤的第4位[1]，除了周邊型生齒來源纖維瘤外，多數(shù)口腔腫瘤都有一定程度的骨侵犯，手術(shù)切除時必須包含正常骨，才能提高局部腫瘤的控制。這種切除方式雖較為激進，好在犬類對于激進的口腔手術(shù)方式耐受度較高[2]，常見的口腔腫瘤術(shù)式包括上頜切除術(shù)，下頜切除術(shù)(單側(cè)吻部、雙側(cè)吻部、分段式等)和眼窩切除術(shù)，本文主要記錄了一例犬口腔成釉細胞纖維瘤病例進行的下頜雙側(cè)骨吻部切除術(shù)的治療過程及預(yù)后。

1 病例介紹

拉布拉多犬，雄性，未絕育，9歲，約半年前發(fā)現(xiàn)下頜切齒處有增生表現(xiàn)，但未影響正常生活，故未作處理，截止到就診前該腫塊一直在長大，主人擔(dān)心之后可能影響進食，前來就診如圖1所示。

圖1 口腔腫瘤

2 診斷

2.1臨床檢查 該犬精神狀況良好，體溫、心率、血壓正常，其他臨床基礎(chǔ)皆未見明顯異常。

2.2實驗室檢查

2.2.1生化、血常規(guī)、血凝檢查 15項生化、五分類血常規(guī)、血凝檢查均未見明顯異常。

2.2.2細針抽吸 腫塊血供豐富，細針穿刺時可感覺到質(zhì)地堅實入針時有砂礫感，染色后發(fā)現(xiàn)細胞脫落量太少，無法得到有效結(jié)果，建議切除后進一步送檢。

2.3X光檢查 X光檢查結(jié)果見圖2和圖3。由圖可見明顯鈣質(zhì)沉積，部分下頜骨質(zhì)有溶解跡象。

圖2 X光側(cè)片

圖3 X光正片

2.4診斷結(jié)果 以當(dāng)前的檢查，暫時無法明確該腫瘤的性質(zhì)，但是鑒于該腫瘤的生長位置以及目前的發(fā)展趨勢，建議主人及時手術(shù)處理，即使該腫瘤是良性，如果任其發(fā)展很有可能會對之后的進食造成極大影響，最終主人選擇對該犬進行下頜雙側(cè)吻部切除術(shù)，以爭取最好的控制效果及生活質(zhì)量。

3 治療

3.1術(shù)前準備 常規(guī)術(shù)前準備，為減輕術(shù)中疼痛提前準備好布比卡因(0.5-1.0 mL)，以便進行下頜骨神經(jīng)阻滯，減輕術(shù)中疼痛。誘導(dǎo)麻醉后進行氣管插管，隨后連接監(jiān)護設(shè)備及麻醉機，患畜選用仰臥姿勢固定，對皮膚及口腔進行常規(guī)消毒鋪設(shè)創(chuàng)巾。

3.2手術(shù)過程 術(shù)中可能涉及沖洗以及出血,所以在麻醉后于咽喉部填塞紗布團。從預(yù)計手術(shù)位置一側(cè)進行齒齦黏膜及唇黏膜的切割分離，利用骨膜剝離器分離牙齦，預(yù)留環(huán)形齒齦以便縫合，注意對齒齦黏膜和唇黏膜的保留，防止后期縫合時張力過大，對下頜骨切除附近的皮膚及皮下組織進行分離，手術(shù)過程中使用止血鉗及電刀對出血部分組織進行處理，于齒間隙使用擺鋸切斷下頜體部，在骨切開完成后進行燒灼(將熱消融針插入下頜齒槽動脈的斷處，加熱消融針，止血效果良好)或結(jié)扎下頜齒槽動脈，若下頜骨切面出血明顯，常規(guī)操作失敗也可嘗試用骨蠟進行填塞，效果也是比較好的。閉合傷口時，小心仔細對合齒齦黏膜、唇黏膜及皮膚，需要提供足夠的軟組織覆蓋到下頜骨斷端，不可有過大的張力，謹防傷口開裂，手術(shù)過程見圖4，切除后的狀況見圖5。

圖4 手術(shù)過程

圖5 手術(shù)后

3.3術(shù)后護理及預(yù)后 每日清創(chuàng)，帶頭套，防止抓撓，術(shù)后2 d開始進食，食欲良好，10 d后拆線，正常生活沒有受到手術(shù)的影響，見圖6。主人每3-4周前來復(fù)診一次，狀況良好，見圖7。

4 送檢結(jié)果

4.1組織病理學(xué)圖片 見圖8。

4.2顯微鏡觀察結(jié)果 送檢樣本為牙齦粘膜腫物。固有層擴張，可見一個擴張性生長的、局限性不良的、 細胞量中等至細胞量大的腫瘤。腫瘤由束狀排列的紡錘形至星形細胞組成，腫瘤細胞被大量膠原基質(zhì)分隔開。腫瘤細胞邊界模糊，含有中等量雙嗜性細胞質(zhì)。細胞核呈橢圓形至輕微細長形，含有細膩的點狀染色質(zhì)和模糊的核仁。輕度細胞大小不等和細胞核大小不等。罕見有絲分裂相。上覆粘膜輕度增生，伴隨釘突。腫物可見多灶性大面積骨化生。

圖6 術(shù)后10 d

圖7 術(shù)后1月

圖8 病理切片

4.3診斷結(jié)果 成釉細胞纖維瘤，伴隨骨化生。

5 討論

口腔腫瘤手術(shù)的類別取決于腫瘤的組織學(xué)診斷及位置，外科手術(shù)是最常用也是經(jīng)濟快速的來達到局部控制口腔腫瘤的治療方法。激進的口腔腫瘤切除術(shù)適用于所有的侵犯型口腔腫瘤，特別是有大范圍骨侵犯，對放療效果不佳的腫瘤病例。如果對腫瘤的邊界有疑慮，寧可多切也不要少切，很多口腔腫瘤術(shù)前對于腫瘤的性質(zhì)并不是完全清楚的，術(shù)中多移除1或2顆牙齒以及周圍的組織并不會增加發(fā)病率或者損壞口腔的功能[2]，相對于外觀來說，盡可能干凈的切除腫瘤，減少復(fù)發(fā)概率才是最重要的事情。

此病例在下頜雙側(cè)吻部切除時會移除整個下頜連接處，切除后雙側(cè)下頜骨會出現(xiàn)不穩(wěn)定的狀況，有些報告討論骨切除后的重建，但是一般都是不需要的[3-4]，對正常生活影響不大。手術(shù)時剩余的下巴皮膚可以直接縫至接近中線的舌下黏膜，另外，下頜骨切除后其實留下的齒齦黏膜是很薄的，進食時的動作以及舌頭的重量牽扯，都容易造成傷口開裂，所以在這些位置的結(jié)節(jié)縫合要確實可靠。

完全移除聯(lián)合處的雙側(cè)下頜吻部切除術(shù)，術(shù)后疼痛劇烈，可能與下頜體部無法固定而增加縫合線張力有關(guān)[2]，術(shù)后48 h內(nèi)給與阿片類止痛藥，持續(xù)1周左右的疼痛管理。術(shù)后可能出現(xiàn)面部腫脹，需數(shù)天才能自行緩解，還有可能會出現(xiàn)舌下組織的腫脹，外形類似舌下囊腫，大部分術(shù)后1周左右緩解。

最后雖然判斷為良性腫瘤，但是鑒于該腫瘤的生長位置位于口腔，繼續(xù)增大會對進食造成影響，并且腫瘤越大手術(shù)難度越高，所以還是非常有必要對病變部位進行切除，獲得一個比較好的生活質(zhì)量。很多腫瘤的生成都與長期慢性的炎性刺激有一定關(guān)系，例如牙結(jié)等，術(shù)后建議主人注重狗狗口腔的健康管理，少吃軟糯的食物，養(yǎng)成刷牙的習(xí)慣或者定期進行超聲潔牙。