DRG最大的作用是規(guī)范醫(yī)療行為。只要醫(yī)療行為是規(guī)范的，費(fèi)用自然都是合理的，就不需要過度控費(fèi)。

盡管按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（以下簡稱“DRG”）國家試點(diǎn)僅僅只遴選30個城市，但是試點(diǎn)在地方政府和醫(yī)保部門的積極推動下，以及在醫(yī)院積極參與下，范圍正在不斷擴(kuò)大。

一些省區(qū)市的醫(yī)保局，在國家試點(diǎn)城市之外，另外再遴選一些城市進(jìn)行省級試點(diǎn)，希望進(jìn)一步擴(kuò)大DRG試點(diǎn)范圍。

以山東省為例，在國家試點(diǎn)城市青島之外，山東省醫(yī)保局2019年9月就宣布，將在10個地級市和省本級醫(yī)保進(jìn)行省級DRG付費(fèi)試點(diǎn)。山東省DRG試點(diǎn)城市達(dá)到11個，2020年1月開始模擬運(yùn)行，2021年3月以后正式實(shí)施付費(fèi)。這個方案也基本上跟國家試點(diǎn)城市同步。

作為四個醫(yī)改試點(diǎn)省份之一，浙江在2019年12月干脆表示，“全省醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的住院醫(yī)療服務(wù)，實(shí)施在總額預(yù)算管理下的按疾病診斷相關(guān)分組結(jié)合點(diǎn)數(shù)付費(fèi)”。DRG與點(diǎn)數(shù)法的組合，實(shí)際上對當(dāng)?shù)蒯t(yī)院管理提出了更高的要求。

另外，一些沒有進(jìn)入國家、省級試點(diǎn)的地級市，也表示要在地級市范圍內(nèi)推開DRG付費(fèi)試點(diǎn)。實(shí)際上，過去本來就有很多地級市開始DRG付費(fèi)自發(fā)探索。

另一個方面，從國家試點(diǎn)到省區(qū)市試點(diǎn)，參與試點(diǎn)的醫(yī)院數(shù)量也比較多，很多都超過三家。有的地區(qū)，試點(diǎn)直接在全域三級綜合醫(yī)院鋪開，北京的試點(diǎn)在36家三級綜合醫(yī)院進(jìn)行，武漢的試點(diǎn)則在74家醫(yī)院進(jìn)行。而且，一些地區(qū)將本地二級醫(yī)院也納入到試點(diǎn)范圍。

2018年12月，國家醫(yī)保局正式推開此次全國范圍內(nèi)的試點(diǎn)。經(jīng)過一年，頂層設(shè)計逐漸清晰之時，國家試點(diǎn)即將在2020年逐步進(jìn)入模擬運(yùn)行 階段。

歲末年初，試點(diǎn)城市正在緊鑼密鼓地進(jìn)行試點(diǎn)培訓(xùn)，要將國家醫(yī)保局頂層設(shè)計跟本地實(shí)際結(jié)合起來，制定本地化的落地政策。

粗糙的總額控制

當(dāng)前大部分地區(qū)，醫(yī)保支付實(shí)行按項(xiàng)目支付疊加總額預(yù)付，讓醫(yī)保、醫(yī)院、患者都不堪其擾。這或許是國家試點(diǎn)能夠迅速展開的一個重要 原因。

在全民醫(yī)保時代之前，大多數(shù)患者看病都是自費(fèi)，并且采取按項(xiàng)目支付。政府通過復(fù)雜流程給成千上萬種醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品、耗材確定價格?；颊呖床r，一個個項(xiàng)目價格累加起來，基本上就是最后要支付的費(fèi)用，住院和門診都按照這樣的方式支付結(jié)算費(fèi)用。

在全民醫(yī)保建立之初，這樣的支付方式也延續(xù)了下來?；颊呖赐瓴。M(fèi)用依然由逐項(xiàng)累加而來。只是，醫(yī)保基金和患者個人，逐項(xiàng)按比例分?jǐn)傎M(fèi)用。

眾所周知，醫(yī)保單純按項(xiàng)目據(jù)實(shí)支付，優(yōu)點(diǎn)是規(guī)則簡單，操作易行；缺點(diǎn)是，醫(yī)院提供服務(wù)項(xiàng)目越多，收入越多，容易誘導(dǎo)過度醫(yī)療。按項(xiàng)目付費(fèi)不僅誘導(dǎo)藥品、耗材濫用，也誘導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)濫用。比如，2016年爆發(fā)的魏則西事件就顯示，原本不成熟的新技術(shù)，不僅在臨床被大規(guī)模濫用，還在很多地區(qū)被悄無聲息地納入醫(yī)保報銷范圍。

圖1 2007年—2018年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保收入與支出 （單位：億元）

醫(yī)保費(fèi)用支出連續(xù)多年超過兩位數(shù)增長，部分年份竟然超過30%（圖1）。醫(yī)療消費(fèi)需求的釋放，固然是全民醫(yī)保刺激，也跟醫(yī)療服務(wù)濫用有關(guān)。一個不容忽視的現(xiàn)象就是，國內(nèi)一部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，手術(shù)服務(wù)能力存在相對下降，但是住院服務(wù)收入?yún)s在不斷快速攀升。一些地方，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛床騙保現(xiàn)象，甚至屢禁不止。

其實(shí)，在全民醫(yī)保建立之初，醫(yī)保支付方式改革已經(jīng)提上議事日程，按床位日支付、按病種支付、DRG、總額控制等支付方式，在各地都曾有過試點(diǎn)。

不過，最早在全國大規(guī)模實(shí)行的則是總額預(yù)付。上海市早在2002年就在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)啟動總額預(yù)付試點(diǎn)，2009年開始逐漸推廣。到2011年，上海市的全部三級醫(yī)院均被納入總額預(yù)付試點(diǎn)。在地方試點(diǎn)基礎(chǔ)上，總額預(yù)付2012年以后在全國范圍內(nèi)逐漸推開。

在保留按項(xiàng)目支付基礎(chǔ)上，總額預(yù)付相當(dāng)于給醫(yī)院加上一個“緊箍咒”。在一個統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)，醫(yī)保支付量入為出，留足風(fēng)險準(zhǔn)備金之后，將年度醫(yī)保預(yù)算分?jǐn)偨o醫(yī)院，操作實(shí)施也特別簡單。年終結(jié)算時，一旦醫(yī)院花費(fèi)醫(yī)?；鸪^額度，醫(yī)保將會拒付超額部分，醫(yī)院不得不承擔(dān)部分“虧損”。

業(yè)內(nèi)將總額預(yù)付基本特征概括為“總額預(yù)算、按月預(yù)付、結(jié)余自留、風(fēng)險分擔(dān)”。醫(yī)保希望借此引導(dǎo)醫(yī)院主動減少過度醫(yī)療，節(jié)約醫(yī)?；稹?/p>

不過，戴上“緊箍咒”之后，醫(yī)院傾向于把總額分解到科室，科室再把額度分解到醫(yī)生，讓醫(yī)生在診療過程中注意控制費(fèi)用，避免費(fèi)用超支。加之，衛(wèi)生部門對醫(yī)院的次均費(fèi)用考核，很多醫(yī)院干脆把兩項(xiàng)管理措施結(jié)合起來，讓醫(yī)生注意控費(fèi)。為了避免超支，醫(yī)生會讓超額患者臨時出院，過幾天再來；或者，干脆推諉重癥患者?？傤~預(yù)算、次均費(fèi)用考核等管理措施，客觀上可能激勵醫(yī)生挑選輕癥患者，推諉重癥患者。

北京地區(qū)某醫(yī)院在總額預(yù)防之后，盡管收入不斷做大，CMI指數(shù)卻出現(xiàn)較大程度下滑。這意味著，相對于其他醫(yī)院，醫(yī)院承接的手術(shù)難度相對下降。這樣的結(jié)果，其原因必定很多。但是，醫(yī)院管理者指出一個不可忽視的原因，多接輕癥患者，也能獲得醫(yī)保結(jié)余，難免忽視技術(shù)提升。

醫(yī)?；鹪趨^(qū)域內(nèi)確實(shí)需要考慮量入為出，但是“醫(yī)保直接拿預(yù)算來向醫(yī)院支付費(fèi)用，就是有問題的”。北醫(yī)三院醫(yī)保辦退休主任胡牧強(qiáng)調(diào)，“在總額預(yù)算基礎(chǔ)下，醫(yī)保支付需要用精細(xì)化的管理工具來測量和評估醫(yī)療服務(wù)，讓醫(yī)?；鸱峙涓袚?jù)可依”。

一個備選的精細(xì)化管理工具就是DRG，業(yè)內(nèi)希望用以取代沿襲多年的按項(xiàng)目付費(fèi)。按項(xiàng)目付費(fèi)，即使同一種疾病，情況相似的患者，服務(wù)項(xiàng)目和費(fèi)用差距也可能很大，醫(yī)保支付也不同。按DRG結(jié)算，同一種疾病、情況相似的患者，醫(yī)保在同一地區(qū)支付定額費(fèi)用，以激勵醫(yī)院、醫(yī)生規(guī)范診療行為。

DRG試點(diǎn)地方先行

早在20世紀(jì)八九十年代，DRG的概念逐漸被譯介到國內(nèi)。到2007年，北京地區(qū)專家團(tuán)隊(duì)已經(jīng)開始出國內(nèi)最早DRG分組工具，就是所謂BJDRG。

早在全民醫(yī)保開始建立時期，江蘇省部分地市就在2000年前后開始探索病種分值付費(fèi)，也對病例進(jìn)行分組付費(fèi)，但是病種數(shù)比DRG要大得多。中國勞動和社會保障科學(xué)研究院醫(yī)保研究室主任王宗凡稱之為“中國內(nèi)生的草根DRG”，只是疾病分組多達(dá)兩三千組，甚至更多。

2011年10月，北京市遴選北醫(yī)三院、北大人民醫(yī)院等六家大型三甲醫(yī)院，進(jìn)行DRG支付探索。當(dāng)時，北京試點(diǎn)只是選擇當(dāng)時病例數(shù)多、離散度小的108個病組來探索。原北京市衛(wèi)生局副局長鄧小虹給出的公開數(shù)據(jù)顯示，試點(diǎn)啟動之初，DRG試點(diǎn)病組覆蓋病例，約占住院病例的36%，費(fèi)用約占當(dāng)時住院費(fèi)用的46%。

北京在試點(diǎn)DRG同時，也同步推開總額預(yù)付。當(dāng)時，一些醫(yī)院管理者曾向胡牧指出，總額控制疊加按項(xiàng)目付費(fèi)疊加，操作起來簡單實(shí)用，也能達(dá)到控費(fèi)目的，DRG操作起來則太復(fù)雜太麻煩。不過，總額預(yù)算執(zhí)行一兩年之后，醫(yī)保與醫(yī)院總是為基金額度分配齟齬，前述管理者開始轉(zhuǎn)變態(tài)度，還是認(rèn)為應(yīng)該引入DRG進(jìn)行精細(xì)化管理。

“截止到2019年6月，六家試點(diǎn)醫(yī)院共有36萬余病例按照DRG結(jié)算，占住院病例數(shù)的26%；全部病例結(jié)算總費(fèi)用約86億元，占同期住院費(fèi)用的33%。這些病例如果按項(xiàng)目來據(jù)實(shí)支付，發(fā)生費(fèi)用約為76億元”。2019年11月，北京醫(yī)療保障局醫(yī)保中心副主任鄭杰在第十三屆中國醫(yī)院院長年會上給出一系列數(shù)據(jù)。而且，他還指出，試點(diǎn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)差額盈余近10億元，盈余率13%。

在北京試點(diǎn)先行之后，新農(nóng)合也曾經(jīng)在部分統(tǒng)籌區(qū)探索過DRG付費(fèi)改革。北京部分區(qū)縣，云南祿豐、祥云等地區(qū)2013年開始探索DRG。

而且，一些地方未雨綢繆，開始將DRG運(yùn)用在醫(yī)院管理當(dāng)中。早在2009年，北京大學(xué)第三醫(yī)院開始將DRG應(yīng)用在醫(yī)院內(nèi)部績效管理，重點(diǎn)關(guān)注CMI指數(shù)。特別值得注意的是，北醫(yī)三院將兒科、血液內(nèi)科等一些特殊學(xué)科，不納入CMI指數(shù)考核，僅考慮工作量和工作質(zhì)量。

2012年，總額預(yù)付在醫(yī)保付費(fèi)中逐漸推開，更多醫(yī)院將DRG引入醫(yī)院管理。北京市在2015年干脆將DRG引入市屬公立醫(yī)院績效考核，由當(dāng)時的北京醫(yī)管局組織，每年向社會公布考核結(jié)果。

“DRG是醫(yī)保支付改革方向，醫(yī)院希望員工早日習(xí)慣新的管理模式。管理者不僅要求醫(yī)生按照DRG要求填寫病案，而且還增加編碼員等輔助人員。”浙江東陽市人民醫(yī)院一位醫(yī)生告訴記者。

2015年以后，福建三明、浙江金華、廣西柳州、遼寧大連等地區(qū)自發(fā)將DRG用于醫(yī)保支付，地方自發(fā)試點(diǎn)進(jìn)一步擴(kuò)大。

這些地區(qū)試點(diǎn)病組數(shù)比較大，覆蓋患者比較廣。為了保護(hù)醫(yī)生的積極性，將一部分特殊疾病排除出DRG支付范圍。一般來說，精神疾病、康復(fù)等適用于按床位日付費(fèi)，不能納入DRG支付。

除此之外，三明市將兒童白血病和先天性心臟病、終末期腎病、婦女乳腺癌和宮頸癌、重性精神疾病、耐藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會感染8種重大疾病排除在DRG支付之外。

采取“病組點(diǎn)數(shù)法”的金華市，則建立所謂“特病單議”規(guī)則，特殊情況特殊對待，并由醫(yī)保和醫(yī)院專家來商議其付費(fèi)規(guī)則。

也就是在2017年6月，國務(wù)院辦公廳下發(fā)文件，要求進(jìn)一步深化醫(yī)保支付方式改革，特別提及“開展按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)試點(diǎn)”。地方試點(diǎn)中，越來越多的地區(qū)向DRG傾斜。

與其拖沓地進(jìn)行局部試點(diǎn)改革，浙江大學(xué)公共管理學(xué)院顧昕教授認(rèn)為，醫(yī)保部門不如全面推開DRG付費(fèi)。他指出，由于試點(diǎn)地區(qū)采取打包付費(fèi)，試點(diǎn)醫(yī)院可能會將部分重癥患者推向非試點(diǎn)地區(qū)，最后反而增加試點(diǎn)地區(qū)醫(yī)保基金的壓力。

全民醫(yī)保建立以后，醫(yī)療消費(fèi)需求快速釋放，醫(yī)保支出連續(xù)多年以兩位數(shù)的速率攀升。

而且，地方試點(diǎn)還帶來一個問題，每個地方都投入資金研發(fā)本地DRG分組工具，建立地方標(biāo)準(zhǔn)。國內(nèi)醫(yī)保管理本來就碎片化，這樣的自發(fā)試點(diǎn)自然也有碎片化的問題。鄭杰指出，在地方DRG試點(diǎn)過程中，不同地區(qū)使用不同的疾病分組方案，一度多達(dá)“四五十種”。

國家試點(diǎn)的推進(jìn)

在地方試點(diǎn)探索的時期，中國的衛(wèi)生總費(fèi)用從2010年的1.61萬億元，增加到2018年的5.80萬億元，9年間衛(wèi)生總費(fèi)用已經(jīng)翻了將近3倍。

國家醫(yī)保局2018年正式成立之后，在當(dāng)年12月正式發(fā)文，有意在全國進(jìn)行一次大規(guī)模的DRG醫(yī)保付費(fèi)試點(diǎn)。

當(dāng)時，國家醫(yī)保局要求，“每個省區(qū)市要挑選一兩個城市參與試點(diǎn)，每個試點(diǎn)城市至少三家醫(yī)院參與”。而且，文件特別強(qiáng)調(diào)，試點(diǎn)城市應(yīng)該“醫(yī)?；疬\(yùn)行平穩(wěn)，有一定結(jié)余”。

在各地自發(fā)申報基礎(chǔ)上，2019年6月，國家醫(yī)保局最終確定30個城市，作為DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)。國家醫(yī)保局要求，“以探索建立DRG付費(fèi)體系為突破口，實(shí)行按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合支付方式”。

而且，國家試點(diǎn)方案更加明確，“2019年頂層設(shè)計，2020年模擬運(yùn)行，2021年啟動實(shí)際付費(fèi)”。

按照這樣的試點(diǎn)方案，2019年下半年以來，國家醫(yī)保局出臺了一系列規(guī)范性文件。10月下旬，《國家醫(yī)療保障DRG分組與付費(fèi)技術(shù)規(guī)范》和《國家醫(yī)療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》出臺，兩項(xiàng)文件合計1000多頁。

表1 國內(nèi)四大版本DRG分組器比較

“國內(nèi)最早分組器自2008年誕生，而后11年來陸續(xù)產(chǎn)生了諸多優(yōu)秀分組器，推動了行業(yè)快速發(fā)展，但由于各自工作目標(biāo)和側(cè)重點(diǎn)不同，一直存在較大差異?！编嵔苤赋觥?/p>

經(jīng)過前期梳理，CHS-DRG融合目前四種比較主流的技術(shù)規(guī)范（表1）。鄭杰補(bǔ)充，國家醫(yī)保局“組織目前應(yīng)用范圍最廣、權(quán)威性最高的BJ、CR、CN、C‘四大家族’核心專家親自操刀，實(shí)現(xiàn)了對BJ、CR、CN三個版本的融合，從而形成國家醫(yī)保ADRG（1.0）分組方案”。

CHS-DRG分組方案的主要部分就是“核心疾病診斷相關(guān)分組 (Adjacent DRG, ADRG)”。

“國家醫(yī)保ADRG（1.0）分組方案，共有376個ADRG組，ADRG和ICD排列組合73350條，基本可覆蓋60天以內(nèi)的全部危急重短期住院病例。目前該方案已初步通過包括中華醫(yī)學(xué)會在內(nèi)的專家認(rèn)證。”鄭杰指出。

不過，“ADRG并不能直接用于費(fèi)用支付，還需要試點(diǎn)城市與本地實(shí)際情況結(jié)合，制定本地更加細(xì)化的DRG?！编嵔苓M(jìn)一步解釋指出，國家醫(yī)保ADRG相當(dāng)于一級目錄，地方醫(yī)保DRG則是細(xì)化的二級目錄（圖2）。

時間臨近2020年，國家試點(diǎn)的頂層設(shè)計任務(wù)接近完成，試點(diǎn)工作重點(diǎn)將轉(zhuǎn)向地方。

國家醫(yī)保ADRG相當(dāng)于一級目錄，地方醫(yī)保DRG則是細(xì)化的二級目錄。

在國家醫(yī)保局確認(rèn)的376個ADRG基礎(chǔ)上，地方醫(yī)保局必須和醫(yī)院一起，制定符合本地實(shí)際的DRG分組規(guī)范，需要不斷調(diào)適。過去，自發(fā)試點(diǎn)地區(qū)病組數(shù)都在700組上下，國家試點(diǎn)最終落地的地方醫(yī)保DRG病組數(shù)應(yīng)該略大于此。上海衛(wèi)生發(fā)展研究中心金春林主任提出，國家試點(diǎn)城市的最終病組數(shù)，應(yīng)該都在900組上下。

就在2019年12月底，國家醫(yī)保局和北京市合作建立DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)技術(shù)指導(dǎo)組。技術(shù)指導(dǎo)組“將按照國家醫(yī)保DRG(CHS-DRG)的技術(shù)規(guī)范和分組方案，指導(dǎo)全國30個DRG試點(diǎn)城市做好技術(shù)對接、質(zhì)量控制、培訓(xùn)和監(jiān)測評估等工作”。而且，這個新成立的技術(shù)指導(dǎo)組，負(fù)責(zé)人就是北京醫(yī)保局鄭杰主任。

而且，2019年12月，試點(diǎn)城市密集舉辦“國家醫(yī)保DRG付費(fèi)試點(diǎn)城市培訓(xùn)會”。比如，12月23日，青島市醫(yī)保局承辦的培訓(xùn)會，不僅有青島市17家試點(diǎn)醫(yī)院參加，還有來自山東省10個試點(diǎn)城市醫(yī)保局業(yè)務(wù)人員。

北京友誼醫(yī)院是北京市試點(diǎn)醫(yī)院之一，分管醫(yī)保事務(wù)的李昕副院長不時會被邀請到外地講課。他告訴記者，在交流中很多人顯得迫切想知道一些有效的應(yīng)對辦法。

規(guī)范管理優(yōu)于控費(fèi)

截至記者發(fā)稿時，時間已經(jīng)進(jìn)入2020年，DRG國家試點(diǎn)30城將逐步轉(zhuǎn)入模擬運(yùn)行階段。實(shí)際上，很多地區(qū)試點(diǎn)文件已經(jīng)向社會公開，也下發(fā)到醫(yī)院。

圖2 試點(diǎn)城市DRG分組器形成過程示意圖

比如，六盤水市早在2019年11月就已經(jīng)公布試點(diǎn)方案，模擬運(yùn)行從2020年1月開始，持續(xù)到2020年9月。

2018年下半年，北京選取全市36家三級綜合醫(yī)院，在312個病組上進(jìn)行模擬運(yùn)行。在第28屆全國病案學(xué)術(shù)會議上，鄭杰透露，“截至2019年8月底，DRG模擬運(yùn)行275天，36家醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算了35萬例DRG模擬結(jié)算，占出院人次50%?！?/p>

而且，他當(dāng)時還特別提到，在312個病組中，“有310個病組有病例發(fā)生，其中163個盈余，147個虧損”。這樣的結(jié)果也讓醫(yī)院管理者和臨床醫(yī)生緊張。這樣的現(xiàn)象在其他地區(qū)也存在，試點(diǎn)地區(qū)醫(yī)保局和醫(yī)院應(yīng)該有后續(xù)調(diào)整。

在2019年11月中旬舉辦的第十三屆中國醫(yī)院院長年會上，他進(jìn)一步詳細(xì)回顧北京自發(fā)試點(diǎn)到國家試點(diǎn)的過程?！癉RG是一個顛覆性的管理工具。為了讓醫(yī)院更適應(yīng)新的管理模式，中間會有一個過渡，就是模擬運(yùn)行。醫(yī)院負(fù)責(zé)給管理部門傳輸相關(guān)的數(shù)據(jù)信息，管理部門拿到數(shù)據(jù)信息之后進(jìn)行分組，反饋給醫(yī)院分組結(jié)果和支付標(biāo)準(zhǔn)讓醫(yī)院參考，但是暫時不用DRG付費(fèi)。模擬運(yùn)行階段，醫(yī)保依然按項(xiàng)目支付。”

他強(qiáng)調(diào)，“醫(yī)院和管理部門都需要一個適應(yīng)期。醫(yī)院要抓住適應(yīng)期，規(guī)范醫(yī)療醫(yī)療行為，適應(yīng)DRG付費(fèi)。管理部門需要時時刻刻關(guān)注臨床的反饋結(jié)果。如果確實(shí)制定的分組方案和支付標(biāo)準(zhǔn)有問題，需要及時進(jìn)行調(diào)整?！?/p>

盡管目前一提到DRG就會跟控費(fèi)牽扯在一起，但是鄭杰強(qiáng)調(diào)，“DRG并不是為了控費(fèi)而生”。他直言，控費(fèi)效果最好的反而是總額預(yù)付，而不是DRG。而且，“DRG有其先天的缺陷。一旦實(shí)施之后，臨床醫(yī)生恐怕也會發(fā)現(xiàn)其缺陷，及時找到對策。DRG的先天缺陷就是分解住院、高靠診斷、推諉重癥患者”。

甚至，不能排除DRG執(zhí)行一段時間內(nèi)，部分病例的費(fèi)用，還會因?yàn)樯鲜霾僮鞫仙！耙恍┗颊呤请p側(cè)器官、雙側(cè)肢體的疾病，在按項(xiàng)目付費(fèi)時，基本上一次住院就解決。有了DRG之后，臨床醫(yī)生可能會把這樣的診療分解成兩次，兩次收費(fèi)”。

“DRG最大的作用是規(guī)范醫(yī)療行為。只要醫(yī)療行為是規(guī)范的，費(fèi)用自然都是合理的，就不需要過度控費(fèi)”。回到上述病例，鄭杰強(qiáng)調(diào)，“分解為兩次住院也是可以的，暫時保留患者一側(cè)的功能，類似案例也跟臨床醫(yī)生探討過”。

在按項(xiàng)目付費(fèi)時代，業(yè)內(nèi)也曾呼呼，建立相對統(tǒng)一的臨床路徑，規(guī)范臨床診療行為。不過，醫(yī)保付費(fèi)方式就決定，“同一種疾病，在同一家醫(yī)院的方案就不一樣，費(fèi)用就有較大差別”，根本沒有形成統(tǒng)一臨床路徑的條件。

“DRG付費(fèi)以后，同一個病組在同一區(qū)域內(nèi)定額支付，實(shí)際上就打破醫(yī)院、科室之間的壁壘，在醫(yī)院之間建立起以病組為單位的競爭平臺”。鄭杰強(qiáng)調(diào)，這樣的競爭促進(jìn)醫(yī)院間相互學(xué)習(xí)管理辦法，規(guī)范醫(yī)療行為，最后形成相對統(tǒng)一的臨床路徑?！暗菵RG實(shí)行數(shù)年后，我們會發(fā)現(xiàn)不同醫(yī)院同一病種的清單高度趨同”。

DRG行業(yè)影響預(yù)判

按照國家醫(yī)保局試點(diǎn)計劃，2020年下半年，國家試點(diǎn)城市將逐漸進(jìn)入付費(fèi)實(shí)施階段。由于地方參與熱情非常高，部分東部省份全部或者大部分地級市都轉(zhuǎn)向DRG支付。三年試點(diǎn)過后，新的醫(yī)保方式從點(diǎn)到面，覆蓋到更加廣泛的地區(qū)。按照這樣的格局，三年試點(diǎn)結(jié)束之后，DRG大概率是會全面推開的。

中國臺灣地區(qū)DRG推廣過程

中國臺灣地區(qū)的醫(yī)保部門從20世紀(jì)80年代就開始關(guān)注DRG付費(fèi)。早在2002年，醫(yī)保部門公布第一版DRG分組方案，2005年改進(jìn)到后來執(zhí)行的第三版。原本有意在2008年正式實(shí)施，由于醫(yī)保和醫(yī)院反復(fù)談判，卻無法達(dá)成共識，臺灣地區(qū)醫(yī)保部門不得不數(shù)次推遲實(shí)施。

直到2010年，DRG第一階段才開始執(zhí)行。這一階段，DRG付費(fèi)也僅覆蓋164個病組，涉及眼科、耳鼻喉科、心臟科、消化科、肝膽科、骨科、皮膚科、內(nèi)分泌、泌尿、生殖及婦產(chǎn)科等。

2014年，臺灣地區(qū)DRG覆蓋面進(jìn)一步擴(kuò)大，病組增加401組，主要涉及心臟科、骨科、生殖和婦產(chǎn)科。

2016年，臺灣地區(qū)醫(yī)保部門原本打算將DRG付費(fèi)改革最后一個階段，最終覆蓋到全部病組。不過，由于醫(yī)保和醫(yī)院始終無法達(dá)成共識，政府動力似乎也不大，第三階段至今仍然在緩行中。

由于將微創(chuàng)、介入等新技術(shù)逐漸納入醫(yī)保報銷，臺灣地區(qū)DRG分組越來越細(xì)化，病組數(shù)也不斷增加。到了2016年，臺灣地區(qū)DRG分組方案病組數(shù)已經(jīng)達(dá)到1700多個。即使在此情況下，醫(yī)保部門還把一部分重癥排除出DRG支付，比如癌癥、精神疾病、艾滋病、罕見病，以及住院天數(shù)超過30天的病例。因病情復(fù)雜因素導(dǎo)致花費(fèi)較高，經(jīng)過專家復(fù)核，另行支付。部分高價特殊耗材，另外確定支付價格。

實(shí)際上，改革壓力已經(jīng)傳感給全國大大小小的醫(yī)院。在2019年11月中旬舉辦的第十三屆中國醫(yī)院院長年會上，醫(yī)保支付改革成為與會者關(guān)注的焦點(diǎn)。過去七八年間，一些地區(qū)曾自發(fā)探索過DRG支付試點(diǎn)；非試點(diǎn)地區(qū)，大量醫(yī)院曾引入DRG管理工具。這些試點(diǎn)地區(qū)事實(shí)和數(shù)據(jù)，可以大略展示DRG試點(diǎn)對醫(yī)院的影響。

第一，過去試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)顯示，在地級市層面，DRG支付患者在試點(diǎn)醫(yī)院住院患者中的占比在70%上下。剩下患者則按照床位日付費(fèi)、按項(xiàng)目付費(fèi)，或者自費(fèi)。

比如，三明市2019年前10個月，城鎮(zhèn)職工在全市22家公立醫(yī)院出院48474人次，按DRG結(jié)算34594人次，占比為71.37%。同期，城鄉(xiāng)居民在22家公立醫(yī)院出院171379人次，按DRG結(jié)算127181人次，占比為74.21%。

由于縣級醫(yī)院大部分病例都是常見病多發(fā)病，基本上都在DRG覆蓋范圍之內(nèi)，DRG結(jié)算患者比例要更高一些。比如，2016年07月，時任祥云縣衛(wèi)生和計劃生育局副局長楊曦麗曾披露，祥云縣人民醫(yī)院2015年新農(nóng)合出院患者19479人，按DRG結(jié)算16307人次，占比為83.72%。

另外，試點(diǎn)地區(qū)DRG結(jié)算住院費(fèi)用在醫(yī)院住院費(fèi)用中的占比情況，也有少數(shù)試點(diǎn)地區(qū)披露。比如，國家試點(diǎn)城市貴州省六盤水市，2017年就開始在全市二級以上醫(yī)院試點(diǎn)新農(nóng)合DRG付費(fèi)。2018年，當(dāng)?shù)匕碊RG結(jié)算151145人次，占全市新農(nóng)合住院結(jié)算人次的33.56%。當(dāng)年新農(nóng)合DRG結(jié)算住院金額56179.43萬元，占公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含一級）新農(nóng)合結(jié)算金額的79.16%，占全市新農(nóng)合住院結(jié)算金額的43.20%。

第二，醫(yī)?？傤~預(yù)付應(yīng)該也會轉(zhuǎn)型。過去，醫(yī)?？傤~預(yù)付是給每家醫(yī)院一個年度醫(yī)保額度；在DRG引入之下，醫(yī)保不再去管控每家醫(yī)院的額度，而且轉(zhuǎn)向強(qiáng)調(diào)區(qū)域醫(yī)保預(yù)算。

區(qū)域醫(yī)?？傤~預(yù)算，DRG病組定額支付，也希望能夠激發(fā)出如鄭杰前述的醫(yī)院間競爭，最終達(dá)到控費(fèi)目的。事實(shí)上，一些試點(diǎn)地區(qū)甚至鼓勵醫(yī)院相互監(jiān)督，以避免惡性競爭。

不過，即使在控費(fèi)嚴(yán)格的三明市，當(dāng)?shù)丶夹g(shù)實(shí)力最強(qiáng)的三級醫(yī)院三明市第一醫(yī)院，2019年前10個月兩大醫(yī)保均有超支，超支合計略多于400萬元。國內(nèi)地市級龍頭醫(yī)院收入在一二十億元上下，這樣的醫(yī)保超支水平，對醫(yī)院運(yùn)營沒有太大的影響。

中國臺灣地區(qū)闌尾切除術(shù)的DRG分組情況

未來DRG全面推開，初期或有一些波動，但是經(jīng)過一段時間的適應(yīng)，超支或許也都在醫(yī)院能夠承受的范圍之內(nèi)。

第三，在醫(yī)院當(dāng)前的收入結(jié)構(gòu)和服務(wù)格局之下，DRG打包支付固然對醫(yī)院收入影響很大，但是醫(yī)院依然有較大的騰挪空間。

一方面，當(dāng)前基本醫(yī)保實(shí)際報銷比例僅在五六成，患者自付比例依然偏高，在醫(yī)院收入中依然是不可或缺的部分?；颊咦再M(fèi)依然會按照項(xiàng)目定價來結(jié)算，因此按項(xiàng)目定價短時期內(nèi)不會退出市場。另一方面，目前已經(jīng)在臨床應(yīng)用的大量微創(chuàng)、介入等新技術(shù)，定價較高，在北上廣深等一線城市也未能納入醫(yī)保，自然也沒有納入當(dāng)前DRG支付體系。

因此，DRG支付逼近，醫(yī)院也確實(shí)在強(qiáng)化醫(yī)保服務(wù)項(xiàng)目的成本控制。同時，醫(yī)院也在鼓勵臨床持續(xù)上馬醫(yī)保不報銷的新技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目，提供患者更多可供選擇的自費(fèi)服務(wù)項(xiàng)目。而且，一些住院服務(wù)未來勢必轉(zhuǎn)移到日間手術(shù)部門完成，提升床位周轉(zhuǎn)率和降低平均住院日。

最后，“醫(yī)保支付本質(zhì)上是一種市場購買行為”，還是要始終堅(jiān)持“將醫(yī)療服務(wù)購買雙方談判協(xié)商機(jī)制制度化”。顧昕強(qiáng)調(diào)，這才是醫(yī)保支付改革的核心內(nèi)容，也是新醫(yī)改“建機(jī)制”戰(zhàn)略的核心體現(xiàn)。

“就DRG系統(tǒng)的開發(fā)而言，無論是分組方案的形成、各組別支付標(biāo)準(zhǔn)的確立，還是各組別質(zhì)量保證指標(biāo)的選擇，都需要定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床醫(yī)務(wù)人員所參加的醫(yī)學(xué)學(xué)會分會以及醫(yī)院管理協(xié)會的參與?！鳖欔恐赋?，如果忽視市場購買和談判機(jī)制建設(shè)，DRG執(zhí)行中就會出現(xiàn)以“科學(xué)計算”代替“市場談判”。

經(jīng)過多年的地方試點(diǎn)，越來越多的公立醫(yī)院，普遍將新的醫(yī)保付費(fèi)工具視為醫(yī)院內(nèi)部績效、質(zhì)量管理工具。然而，實(shí)際上，醫(yī)院的內(nèi)部管理也不能過度依賴“科學(xué)計算”，以及醫(yī)保財務(wù)結(jié)算考核。

事實(shí)上，這種傾向也已經(jīng)引起行業(yè)專家關(guān)注。一些較早在國內(nèi)推廣DRG的專家，一直都在持續(xù)呼吁不要將DRG支付跟醫(yī)生績效、收入過分緊密地掛鉤。