洪林巍 安靜

【摘要】 目的 采用二維斑點追蹤技術(shù)評價白大衣高血壓（white-coat hypertension，WCH）患者左心房功能。 方法 選取遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院診斷為WCH的患者59例作為WCH組，健康體檢者48例作為對照組。所有受試者均進行診室血壓和動態(tài)血壓測量。運用常規(guī)超聲心動圖評價左心室舒張和收縮功能。運用二維斑點追蹤技術(shù)測量左心房儲備期縱向應(yīng)變及應(yīng)變率（LASr，LASRr），通道期縱向應(yīng)變及應(yīng)變率（LAScd，LASRcd）和收縮期縱向應(yīng)變及應(yīng)變率（LASct，LASRct），分別評價左心房儲備功能、通道功能和泵功能。 結(jié)果 WCH組診室收縮壓和診室舒張壓均高于對照組（t=12.34、15.36，P < 0.05）;而兩組之間動態(tài)血壓平均值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。WCH組Mitral e'小于對照組，而Mitral E/e'大于對照組（t=6.52、6.76、8.35、8.61，P < 0.05）;兩組之間左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。WCH組LAScd和LASRct小于對照組（t=4.08、2.84，P < 0.05），LASct和LASRcd大于對照組（t=4.14、6.10，P < 0.05）;兩組之間LASr和LASRr差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。WCH患者診室收縮壓和舒張壓與LAScd和LASRct呈負(fù)相關(guān)（r=-0.21～-0.36，P < 0.05），與LASRcd和LASct呈正相關(guān)（r=0.27～0.34，P < 0.05）。 結(jié)論 WCH患者左心房通道功能減低，而左心房泵功能增強，左心房功能與診室血壓密切相關(guān)。

【關(guān)鍵詞】 白大衣高血壓;左心房功能;二維斑點追蹤技術(shù)

【Abstract】 Objective To evaluate left atrial function in patients with white-coat hypertension （WCH） by two-dimensional speckle tracking echocardiography. Methods 59 patients with WCH diagnosed in the second affiliated hospital of Liaoning university of traditional Chinese medicine were selected as WCH group and 48 healthy individuals were selected as control group. All subjects underwent clinic blood pressure and ambulatory blood pressure measurements. Left ventricular diastolic and systolic function was assessed using conventional echocardiography. Left atrial longitudinal strain and strain rate during the reserve period （LASr， LASRr）， during the the conduitperiod （LAScd， LASRcd） and during contraction period （LASct， LASRct） was measured by two-dimensional speckle tracking echocardiography. Left atrium reserve function ， conduit function and pump function were evaluated respectively. Results The clinic systolic blood pressure and diastolic blood pressure in the WCH group were higher than those in the control group （t=12.34， 15.36， P < 0.05）. There was no significant difference in the mean ambulatory blood pressure between the two groups （P > 0.05）. The Mitral e' of the WCH group was smaller than that of the control group， and the Mitral E/e' was greater than that of the control group （t=6.52， 6.76， 8.35， 8.61， P < 0.05）. There was no significant difference in left ventricular ejection fraction （LVEF） between the two groups （P > 0.05）. LAScd and LASRct in WCH group were smaller than control group （t=4.08， 2.84， P < 0.05）， and LASct and LASRcd were greater than those in control group （t=4.14， 6.10， P < 0.05）. There was no significant differences of LASr and LASRr between the two groups （P > 0.05）. The systolic and diastolic blood pressures of WCH patients were negatively correlated with LAScd and LASRct （r=-0.21～-0.36， P < 0.05）， and positively correlated with LASRcd and LASct （r=0.27～0.34， P < 0.05）. Conclusion The left atrial conduit function of WCH patients is reduced， while the left atrial pump function is enhanced， and the left atrial function is closely related to the clinic blood pressure.

【Key words】 White-coat hypertension; Left atrial function; Two-dimensional speckle tracking

白大衣高血壓（white-coat hypertension，WCH）是一種患者在診室外血壓正常，而在診室內(nèi)所測血壓升高的現(xiàn)象[1]。WCH患者的血壓可在就診之初2～4 min內(nèi)達到峰值，并在就診期間保持較高水平。在診室采用標(biāo)準(zhǔn)的血壓測量方法診斷為高血壓的患者中，有30%至40%的患者在診室外血壓正常[2]。研究表明，部分WCH可發(fā)展為高血壓，且WCH患者的心血管事件發(fā)生率顯著增高，預(yù)后不良[3]。因而，WCH患者應(yīng)受到臨床密切關(guān)注。WCH患者短暫的血壓升高，可導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能減低，影響心肌順應(yīng)性和僵硬度，進而引起左心室充盈壓升高，從而導(dǎo)致左心室舒張功能減低[4]。然而，由于左心房（left atrium，LA）功能與左心室舒張功能相互影響、相互依賴，WCH患者LA功能是否受損目前尚不明確。傳統(tǒng)超聲心動圖通過測量心房容積并計算心房射血分?jǐn)?shù)來評估心房功能，易受心房負(fù)荷的影響，只能間接反映心房心肌的功能。而二維斑點追蹤技術(shù)（speckle tracking echocardiography， STE）可測量心房心肌的應(yīng)變和應(yīng)變率，直接反映心房心肌的形變，不依賴于心房負(fù)荷和幾何形態(tài)假設(shè)，可客觀地評價整個心動周期內(nèi)不同時相的心房功能[5]。本研究旨在采用STE檢測LA心肌縱向應(yīng)變及應(yīng)變率評價WCH患者的LA功能，并探討LA功能與血壓之間的關(guān)系。為臨床早期檢測WCH患者心臟功能、早期制定干預(yù)方案及判斷預(yù)后提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年1月至2018年12月遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院診斷為WCH的患者59例作為WCH組，男39例，女20例，年齡35～69歲，平均（56.04±7.87）歲。選擇同期性別、年齡、一般臨床狀況相匹配且空腹血糖正常的健康體檢者48例作為對照組，男29例，女19例，年齡37～68歲，平均（56.41±7.03）歲。WCH診斷標(biāo)準(zhǔn)：在非同一時間，至少兩次以上診室所測收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg，而白晝動態(tài)血壓平均值 < 135/85 mmHg[1]。排除標(biāo)準(zhǔn)：高血壓（包括夜間高血壓）;既往心肌梗死;既往冠狀動脈介入治療或溶栓治療;心臟瓣膜病;先天性心臟病;心肌病;心律失常;心包病變;缺血或出血性腦血管病病史;慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心臟病;肝功能不全;腎功能不全;腫瘤;自身免疫性疾病;甲狀腺功能異常癥;超聲心動圖圖像質(zhì)量欠佳等。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。

1.2 方法 記錄所有研究對象年齡、性別和吸煙史等，常規(guī)測量身高、體重，計算體表面積、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI），測量心率、診室收縮壓和診室舒張壓。

1.2.1 診室血壓測量 確保被測量者在測量前30 min內(nèi)禁止吸煙或飲咖啡，排空膀胱，至少安靜休息5 min，取坐位，標(biāo)準(zhǔn)測量收縮壓和舒張壓。相隔1～2 min重復(fù)測量，取兩次測量的平均值。如果兩次測量結(jié)果相差5 mmHg以上，應(yīng)再次測量，取三次測量的平均值。

1.2.2 生化參數(shù) 采用西門子ADVIA 2400分析儀分析患者空腹血糖、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯及總膽固醇。

1.2.3 動態(tài)血壓測量 采用動態(tài)血壓計測量患者24 h動態(tài)血壓。白天（6：00～22：00）每隔20 min測量1次，其余時間每隔60 min測量1次。囑患者避免劇烈運動。以動態(tài)血壓測量的有效數(shù)據(jù)次數(shù)占總測量次數(shù)的80%以上判斷為血壓測量合格。白晝平均收縮壓及舒張壓（dSBP、dDBP）：6：00～22：00所測收縮壓及舒張壓的平均值;24 h平均收縮壓及舒張壓（24 hSBP、24 hDBP）：一天24 h內(nèi)所測收縮壓及舒張壓的平均值;夜間平均收縮壓及舒張壓（nSBP、nDBP）：22：00～6：00所測收縮壓及舒張壓的平均值。

1.2.4 超聲心動圖 采用Philips IE33超聲診斷儀，S5-1 探頭，頻率2～4 MHz。囑患者左側(cè)臥位，同步連接體表心電圖。采集多普勒靜態(tài)圖像，以及胸骨旁左心室長軸切面、心尖四腔心切面和心尖兩腔心切面連續(xù)3個心動周期的動態(tài)圖像。采集時注意各動態(tài)切面心內(nèi)膜清晰顯示。二維幀頻約56～85幀/s。（1）常規(guī)超聲心動圖參數(shù)：根據(jù)美國超聲心動圖學(xué)會（ASE）指南[6]，測量以下參數(shù)：左心室舒張末容積（LVEDV）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、二尖瓣舒張早期血流速度比值（Mitral E）、二尖瓣舒張晚期血流速度比值（Mitral A）、三尖瓣反流峰值速度（TR）、二尖瓣環(huán)間隔部位舒張早期峰值速度（Mitral septal e'）、二尖瓣環(huán)側(cè)壁部位舒張早期峰值速度（Mitral lateral e'）并計算二尖瓣口舒張早期血流速度/晚期血流速度（Mitral E/A）、二尖瓣平均瓣環(huán)舒張早期峰值速度（Mitral average e'）和二尖瓣平均瓣口舒張早期血流速度/瓣環(huán)舒張早期峰值速度（Mitral average E/e'）。采用雙平面Simpson法測量LA容積：（1）二尖瓣開放前LA最大容積（LAVmax）;（2）心電圖p波前LA容積，即LA收縮前容積（LAVp）;（3）在二尖瓣關(guān)閉前LA最小容積（LAVmin）。并根據(jù)體表面積校正LAVmax，獲得LAVmax指數(shù)（LAVI）。根據(jù)LA容積計算LA射血分?jǐn)?shù)：LA整體射血分?jǐn)?shù)（totalEF）=（LAVmax-LAVmin）/ LAVmax;LA主動射血分?jǐn)?shù)（activeEF）=（LAVp-LAVmin）/ LAVp;LA被動射血分?jǐn)?shù)（passiveEF）=（LAVmax-LAVp）/ LAVmax。（2）STE參數(shù)：通過Qlab工作站進行脫機分析，觀察左心室心尖四腔心切面圖像，于收縮末期手動勾畫LA心內(nèi)膜邊界，軟件自動生成ROI，手動調(diào)整ROI寬度，使其與LA心肌厚度一致，軟件自動逐幀追蹤LA心肌運動，得到LA心肌的整體縱向應(yīng)變-時間曲線，調(diào)整基線使左心室舒張末期時LA縱向應(yīng)變?yōu)?，分別測量LA儲備期縱向應(yīng)變及應(yīng)變率（LASr，LASRr），LA通道期縱向應(yīng)變及應(yīng)變率（LAScd，LASRcd）和LA收縮期縱向應(yīng)變及應(yīng)變率（LASct，LASRct）（圖1、圖2見封三）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 23.0版統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用卡方檢驗;相關(guān)性分析采用Pearson檢驗。P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般臨床資料比較 WCH組診室收縮壓、診室舒張壓及心率均大于對照組（P < 0.05），見表1。

2.2 兩組動態(tài)血壓比較 兩組dSBP、dDBP、24 hSBP、24 hDBP、nSBP及nDBP比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），見表2。

2.3 兩組左心室功能比較 與對照組相比，WCH組Mitral septal e'、Mitral lateral e'、Mitral average e'顯著減小，Mitral average E/e'顯著增大，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），見表3。

2.4 兩組左心房功能比較 與對照組相比，WCH組LAScd和LASRct減小，LASct和LASRcd增大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），見表4。

2.5 診室血壓的相關(guān)性分析 WCH患者診室收縮壓和診室舒張壓與LASRcd、LASct呈正相關(guān)，與LAScd、LASRct呈負(fù)相關(guān)，見表5。

3 討論

WCH是一種患者在診室外血壓正常，而在診室內(nèi)所測血壓升高的現(xiàn)象，由Manicia于1983年首次提出[7]。隨著動態(tài)血壓監(jiān)測技術(shù)的不斷發(fā)展，以及高血壓病診治的研究進展，WCH逐漸受到臨床醫(yī)生重視。目前，WCH的發(fā)病機制尚不明確，可能與心理因素、代謝紊亂、交感活性增強及飲酒有關(guān)[8]。以往認(rèn)為WCH是良性病變，與心、腦、腎等靶器官的損害無關(guān)，可以不予治療。然而，隨著對WCH的深入研究，發(fā)現(xiàn)WCH是介于原發(fā)高血壓病與正常血壓之間的臨界狀態(tài)，造成靶器官損害的風(fēng)險低于原發(fā)高血壓患者，但高于正常血壓者[9]。因而密切關(guān)注WCH患者，早期監(jiān)測靶器官損害，積極給予早期干預(yù)具有重要的臨床意義。

研究表明，WCH患者左心室心肌質(zhì)量明顯高于正常人群，且左心室舒張功能已經(jīng)出現(xiàn)損害[10]。LA功能包括儲備功能、通道功能和泵功能，與左心室舒張功能相互影響、相互依賴。然而，目前WCH患者LA功能是否受損尚不明確。傳統(tǒng)超聲心動圖通過測量心房容積并計算心房射血分?jǐn)?shù)來評估心房功能，但易受心房負(fù)荷的影響，只能間接反映心房心肌的功能。本研究亦采用傳統(tǒng)超聲心動圖測量LA容積并計算射血分?jǐn)?shù)來評價WCH患者LA功能，但與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。二維STE可以實時追蹤LA心肌內(nèi)回聲斑點的空間運動，定量分析LA心肌的形變能力及運動特征，不受相鄰心肌節(jié)段運動的干擾，無角度依賴性，因而可以更加準(zhǔn)確、早期反映LA心肌在整個心動周期不同時相的功能[11]。本研究通過二維STE發(fā)現(xiàn)WCH患者LA通道功能也已受損。其原因可能與左心室舒張功能減低，導(dǎo)致左心室舒張壓升高，進而影響LA被動排空有關(guān)。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)WCH患者LA泵功能增強，其可能原因為LA被動排空體積減少，進而導(dǎo)致LA主動收縮前剩余體積增大，根據(jù)Frank-Starling機制，導(dǎo)致LA收縮力增強，從而引起LA泵功能代償性增強。

由于WCH患者左心室舒張功能以及LA功能已受累，因此這類患者應(yīng)引起臨床密切關(guān)注，及時給予臨床干預(yù)。然而，由于WCH的機制尚不明確，目前尚無明確的治療方法[12]。以往學(xué)者認(rèn)為單純的WCH患者不需要藥物治療，可干預(yù)其生活方式，包括限制鹽的攝入、減肥、體育鍛煉、戒煙、心理治療等，并進行動態(tài)血壓監(jiān)測，密切隨訪[13]。也有部分學(xué)者主張對WCH患者進行降壓治療，減輕靶器官的損害。但對WCH患者的規(guī)范、有效的治療有待進一步研究和探索。

綜上所述，WCH患者左心房通道功能減低，左心房泵功能代償性增強，左心房功能與診室血壓密切相關(guān)。WCH患者應(yīng)受到臨床密切關(guān)注，及時給予臨床干預(yù)，并進行密切隨訪。

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（收稿日期：2019-04-15）

（本文編輯：林雪怡）