劉 雪，李雅全，慕逢春，王路晶，張燕妮，于炳洋，平軼芳

乳腺癌是女性最為常見的惡性腫瘤，其病死率位居女性惡性腫瘤病死率的第二位，嚴重威脅女性健康[1]。三陰型乳腺癌(triple negative breast cancer, TNBC)是乳腺癌的重要臨床亞型之一，占乳腺癌的15%～20%。與其他激素受體陽性或HER-2陽性乳腺癌相比，TNBC具有生長速度快，易侵襲、轉(zhuǎn)移、治療效果差、無瘤生存率和總生存率較低等特點。目前，靶向治療在TNBC中的治療效果并不樂觀，化療仍然是臨床治療TNBC標準方案。盡管許多早期TNBC患者可用化療治愈，但對于腫瘤具有侵襲性的患者，使用現(xiàn)有治療方案的中位總生存期(overall survival, OS)為13～18個月[2]。因此，深入剖析TNBC異質(zhì)性及將TNBC再度細分為不同亞型，探討精準治療新方案十分重要。

1 乳腺癌分子分型

2000年，美國斯坦福大學的Perou等[3]對8 102個基因表達譜差異提出乳腺癌分子分型的概念，首次將乳腺癌分為Luminal-like型、HER-2陽性型、Basal-like型及正常乳腺樣型。2001年Sorlie等[4]根據(jù)85種基因表達差異將Luminal-like型乳腺癌進一步分為Luminal A 型和Luminal B型，并指出不同亞型的乳腺癌與預后顯著相關(guān)：Luminal A型預后最好，Luminal B型預后次之，HER-2陽性型和Basal-like型預后最差。此后，PAM50[5]、21-基因復發(fā)分數(shù)[6]及70-基因預后分型[7]等關(guān)于乳腺癌分子分型相關(guān)分析層出不窮，均為乳腺腫瘤異質(zhì)性及患者精準治療提供重要依據(jù)。為進一步規(guī)范乳腺癌分子分型標準，2011年St. Gallen國際乳腺癌研討會上專家達成共識，將乳腺癌分為Luminal A型、Luminal B型、HER-2陽性型、 TNBC型等臨床亞型。Ki-67增殖指數(shù)(Cutoff值=14%)用于區(qū)分Luminal A型(<14%)和Luminal B型(≥14%)。2013年St. Gallen國際乳腺癌會議上，專家組根據(jù)患者實際臨床治療獲益情況重新定義Ki-67的Cutoff值，將Luminal A型和Luminal B型區(qū)分值由14%增至20%。除Ki-67外，還有部分專家提出將PR≥20%作為Luminal A和Luminal B型乳腺癌的區(qū)分值(圖1)。該閾值的設定，直接影響Luminal A和Luminal B型乳腺癌的比例，引起治療策略的進一步調(diào)整。目前，該標準沿用至今。

圖1 乳腺癌分子亞型與治療方案

乳腺癌的分子亞型對患者個體化治療具有重要意義[8]。Luminal A型乳腺癌因為激素受體呈陽性，所以治療方案首選內(nèi)分泌治療?？筛鶕?jù)測序結(jié)果適時選擇是否化療。Luminal B型乳腺癌治療方案根據(jù)4種標志物的表達常選用內(nèi)分泌治療聯(lián)合化療或抗HER-2治療。最新研究發(fā)現(xiàn)[9]，Luminal A型乳腺癌經(jīng)他莫昔芬治療可以有效降低腫瘤長期轉(zhuǎn)移風險，患者可從他莫昔芬治療中獲益15年(HR=0.57，95%CI=0.35～0.94)；而Luminal B型乳腺癌具有早期遠處轉(zhuǎn)移風險，他莫昔芬治療隨著時間延長抑制轉(zhuǎn)移的能力逐漸變?nèi)?，患者可從他莫昔芬治療中獲益5年(HR=0.38，95%CI=0.24～0.59)。Luminal B型患者與Luminal A型相比，具有較差的預后及更高的轉(zhuǎn)移復發(fā)風險。HER-2陽性乳腺癌預后較差且易轉(zhuǎn)移，而靶向藥物曲妥珠單抗(Herceptin)和拉帕替尼(Lapatinib)為患者的治療帶來新的轉(zhuǎn)機。TNBC同樣是預后較差的乳腺癌亞型，因其缺乏有效治療靶點(激素受體和HER-2均陰性)，臨床治療仍以化療為主。Basal-like型與TNBC在組織形態(tài)、免疫表型及臨床表現(xiàn)等雖大致相似，但兩者并非完全重疊，50%～70%的TNBC具有Basal-like表型，約20%的Basal-like型乳腺癌無TNBC的特征。此外，Basal-like型是通過基因表達進行的分類，而TNBC則通常根據(jù)免疫表型進行的分類。因臨床通常應用免疫組化法進行乳腺癌亞型分類，故使用TNBC代表這一特殊亞型。

2 TNBC概況

TNBC是指ER、PR、HER-2均陰性的乳腺癌亞型，具有惡性程度高、預后差，易在疾病早期復發(fā)轉(zhuǎn)移等特點。因缺乏特定的靶點，目前尚無特效治療方案，故臨床稱之為“難治性乳腺癌”。Perou等[3]通過基因表達譜分析發(fā)現(xiàn)與TNBC特征相似的Basal-like亞群。Karaayvaz等[10]對6例乳腺癌患者1 500多個細胞進行單細胞RNA測序(scRNA-seq)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)每例腫瘤的基因表達譜間均存在顯著異質(zhì)性，推測與腫瘤不同亞克隆基因組拷貝數(shù)的改變相關(guān)。結(jié)果表明：TNBC是一類具有高度異質(zhì)性的乳腺癌亞型。TNBC的標準治療以化療為主，靶向治療及免疫治療正在不斷探索中。目前，對TNBC的靶向治療研究主要為DNA修復的靶向治療[11]、酪氨酸激酶抑制的靶向治療[12]、PI3K/AKT/mTOR通路抑制劑的靶向治療[13]以及絲-蘇氨酸蛋白激酶相關(guān)靶向藥物[14]。關(guān)于免疫治療研究最多為PD1拮抗劑(Pembrolizumab)[15]及PD-L1單克隆抗體(Atezolizumab)[16]等免疫檢查點抑制劑(ICPI)，在TNBC治療中的應用及探索。

3 TNBC分子分型發(fā)展史

2011年Lehmann等[17]對來自21個公共數(shù)據(jù)庫中587例TNBC患者基因表達(GE)譜進行聚類分析，發(fā)現(xiàn)TNBC在基因表達層面上是一組混合型乳腺癌，可以細分為6個分子亞型：基底樣-1型(basal-like-1, BL-1)、基底樣-2型(basal-like-2, BL-2)、免疫調(diào)節(jié)型(immunomodulatory, IM)、間質(zhì)型(mesenchymal, M)、間質(zhì)干細胞型(mesenchymal stem-like, MSL)及雄激素受體型(luminal androgen receptor, LAR)。同時，Lehmann等根據(jù)TNBC患者腫瘤的GE分析還發(fā)現(xiàn)TNBC各亞型所對應的乳腺癌細胞系(圖2)：BL-1型常見的細胞系有HCC38、HCC1143、HCC1599、HCC1937、HCC2157和HCC3153；BL-2型所對應的細胞系有SUM149PT、CAL-851、HCC70、HDQ-P1和HCC1806；HCC1187和DU4475兩種細胞系屬于IM型；BT-549、CAL-51及CAL-120被鑒定為M型；我們最為熟知的MDA-MB-231和MDA-MB-436細胞系及MDA-MB-157、HS578T、SUM159PT細胞系歸屬于MSL型；MDA-MB-453、CAL-148及SUM185PE細胞系則屬于LAR型。TNBC各型細胞系的分類匯總為精準探索TNBC基本特征、機制靶點及治療策略等提供重要依據(jù)。在各亞型中，BL-1型和BL-2型的TNBC高表達細胞周期和DNA損傷相關(guān)基因，該型代表性細胞系對順鉑類化療藥物敏感。M型和MSL型的TNBC與EMT及生長因子信號通路調(diào)控密切相關(guān)，細胞模型對PI3K/mTOR抑制劑(NVP-BEZ235)及abl/src抑制劑(Dasatinib)高度敏感。LAR型患者預后差，與雄激素受體信號通路關(guān)系密切，此型細胞系對比卡魯胺(AR抑制劑)特異性敏感。IM型：主要涉及免疫過程多個方面，包括免疫細胞信號轉(zhuǎn)導、細胞因子信號調(diào)控及核心免疫信號轉(zhuǎn)導等途徑，該型患者或?qū)拿庖咧委熤蝎@益。2016年，Lehmann等[18]通過組織病理學定量技術(shù)和激光顯微切割技術(shù)分析發(fā)現(xiàn)，先前定義的IM和MSL兩種TNBC亞型中的轉(zhuǎn)錄物分別來自浸潤淋巴細胞和腫瘤相關(guān)基質(zhì)細胞，因此將TNBC分子亞型由之前定義的6種更改為4種：即BL-1型、BL-2型、M型和LAR型。同時，發(fā)現(xiàn)各種亞型在發(fā)病年齡、組織分級、局部和遠處疾病進展等多方面均存在顯著異質(zhì)性。

圖2 Lehmann六亞型對應細胞系

2015年Burstein等[19]通過對198例TNBC腫瘤組織進行全基因組分析確定4種TNBC亞型：即LAR型、間質(zhì)型(mesenchymal, MES)、基底樣免疫抑制型(basal-like immune-suppressed, BLIS)、基底樣免疫激活型(basal-like immune-activated, BLIA)；并指出BLIS型TNBC的預后差，而BLIA型TNBC預后好(P<0.05)。同年，另有TNBC三分型的研究[20]，將TNBC分為腔內(nèi)雄激素受體型(C1型，22%)、低免疫應答和高M2樣巨噬細胞基底樣型(C2型，45%)以及高免疫反應和低M2樣巨噬細胞基底富含型(C3型，33%)。

2016年Liu等[21]收集復旦大學上海腫瘤醫(yī)院165例TNBC進行全轉(zhuǎn)錄組學分析，提出四分型的觀點，簡稱“復旦分型”包括：IM、MES、LAR以及BLIS型。在“復旦分型”中，IM型和MES型預后較好。LAR型患者預后比IM、MES型預后略差。BLIS是預后較差的亞型。各亞型特點如下：(1)IM型主要激活的通路為免疫調(diào)節(jié)通路，包括細胞因子受體相互作用信號通路、TCR/BCR信號通路及NF-κB信號通路等。CXCL10/CXCL11/CXCL13/CCR2等是該型重要的分子標志物，該型功能角色與免疫密切相關(guān)。(2)MES型主要介導細胞外基質(zhì)(extracellular matrix, ECM)-受體信號、局部黏附及轉(zhuǎn)化生長因子-β(transforming growth factor-β, TGF-β)等信號通路調(diào)控，MES型與增殖相關(guān)基因表達呈負相關(guān)，可能是該型預后較好的主要原因。(3)LAR型：主要激活AR、ER及ERBB4等激素相關(guān)的信號通路，結(jié)果提示患者將對抗-AR及傳統(tǒng)的抗-ER治療敏感。(4)BLIS型主要參與細胞分裂及細胞周期通路的激活，增殖相關(guān)的基因(如CENPF、BUB1、PRC1)在此型中富集表達。參與免疫調(diào)節(jié)的基因存在廣泛下調(diào)(如參與免疫反應和先天免疫反應及免疫細胞信號通路的基因等)。高增殖性及免疫抑制是該型的重要特點，是導致患者預后較差的重要原因?！皬偷┓中汀弊屛覀冎匦抡J識中國TNBC的分子特征，極大程度促進中國TNBC精準治療及靶向治療發(fā)展，對于預后差的亞型患者或?qū)母鼜姷幕煼桨钢蝎@益。此外，該團隊針對全球最大的單中心465例中國TNBC多組學隊列進行基因組和轉(zhuǎn)錄組學數(shù)據(jù)分析，2019年Jiang等[22]再度證實“復旦四分型”的準確性，揭示TNBC不同分型中的特異性分子靶標，并提供分子分型的精準治療依據(jù)：(1)在IM亞型中，具有較高的免疫原性，腫瘤浸潤淋巴細胞增多，免疫檢查點分子高表達，故免疫檢查點抑制劑為其有效治療方案。(2)在MES亞型中，常伴隨乳腺癌干細胞相關(guān)通路(如STAT3通路)顯著激活，抗腫瘤干細胞治療可以使該型患者受益。(3)在LAR亞型中，HER-2突變率明顯高于其它各亞型，且處于激活狀態(tài)，提示抗HER-2治療潛在敏感性。同時，因LAR亞型中細胞周期激活模式與其它亞型不同，提示細胞周期相關(guān)的靶向治療潛在的優(yōu)勢，其代表性藥物為CDK4/6抑制劑。因此，針對LAR亞型患者，抗HER-2治療和CDK4/6抑制劑治療將成為其有效治療方案。(4)BLIS型預后差，同時發(fā)現(xiàn)BRCA1/2突變率極高，因此治療主要為鉑類及PARP抑制劑治療。

此外，2018年He等[23]根據(jù)4個公開的TNBC基因組數(shù)據(jù)集將TNBC按免疫表達譜分為3個亞型，即免疫高表達型(immunity high, IH)、免疫中表達型(immunity medium, IM)和免疫低表達型(immunity low, IL)。IH具有更多的免疫細胞浸潤和更強的抗腫瘤免疫活性，與其它亞型相比預后較好。該型TNBC與多種腫瘤相關(guān)信號通路相關(guān)，可以激活凋亡、MAPK、PI3K/Akt及RAS等信號通路。IL免疫信號較弱，主要參與細胞周期、DNA復制、細胞黏附等多腫瘤發(fā)展過程。

2019年，Andrade等[24]對185例TNBC患者miRNA表達譜進行分析，根據(jù)4種預后相關(guān)miRNA表達(miR-221、miR-1305、miR-4708及RMDN2)將TNBC分為高風險組和低風險組。該分型為評估TNBC預后提供有效依據(jù)。

4 討論

TNBC是一種極具異質(zhì)性的乳腺癌分子亞型，大量研究發(fā)現(xiàn)TNBC不僅僅是單一的乳腺癌類型，其亦可再被細分為多種亞型。通過分析TNBC亞型的研究進展，不難發(fā)現(xiàn)各種分型之間有相似性，即不同程度的圍繞“免疫”、“間質(zhì)”、“基底”及“雄激素受體”等關(guān)鍵方面展開分型。例如無論是Lehmann六分型或四分型、還是Burstein四分型及“復旦分型”，均存在LAR相關(guān)亞型，2015年TNBC三分型中C1亞型也同屬于腔內(nèi)雄激素受體型。對于這類亞型的患者，均建議行AR拮抗劑的治療方案。同時研究發(fā)現(xiàn)，對于“免疫”相關(guān)的各種亞型患者，免疫高表達或激活型均具有較好的預后，這可能是由于該型患者激活相關(guān)的免疫調(diào)節(jié)分子和相關(guān)信號通路而引起的抑制腫瘤發(fā)生、發(fā)展的作用。相反，在Burstein和“復旦分型”兩種分型中，無論研究對象是歐美還是亞洲人群，免疫抑制型BLIS亞型的預后均顯著低于其它各型。因此，在臨床上區(qū)分TNBC免疫表達特點對于患者預后評估尤為重要。治療上，免疫高表達患者可能從免疫檢查點抑制劑的使用中獲益。雖然有些亞型分類名稱并未展示以上全部分類特征，但本質(zhì)上還有一定的交叉共性，如2018年三分類(IH、IM、IL)是根據(jù)“免疫”特征進行分類；2016兩分類(高風險組和低風險組)是根據(jù)預后進行分類；2015三分類(C1、C2、C3型)中，不同程度的展示 “免疫”、“雄激素受體”等特征。由此TNBC不同亞型的不分地域、不分種族的普遍存在，這也是解釋TNBC異質(zhì)性的強有力證據(jù)。

TNBC不同亞型間存在一定的預后差異性、調(diào)控機制多樣性、治療靶點不同性等特點。這可能是TNBC治療效果較差的主要原因。Lehmann 六分型是最早被提出的TNBC分型標準，一直以來受廣大學者的肯定和借鑒。Lehmann團隊也一直致力于不斷優(yōu)化精準TNBC分型標準。2016年Lehmann團隊將先前Lehmann六分型重新定義為Lehmann四分型，揭示IM型和MSL型具有類似的細胞特征，將兩者并入M型。同時補充4種亞型的不同臨床特征：LAR型腫瘤具有更強的局部擴散和骨轉(zhuǎn)移的特點，M型腫瘤則更傾向于發(fā)生肺轉(zhuǎn)移。此外，TNBC的亞型與腫瘤組織學類型顯著相關(guān)，乳腺小葉癌主要見于LAR亞型，而乳腺化生性癌既可以是M型亦可為BL-2型。Lehmann新分型補充不同亞型與腫瘤生物學行為及組織類型的關(guān)系，極大程度的幫助臨床醫(yī)師預測不同類型乳腺癌患者預后及組織特征。Burstein分型中BLIS亞型可獨立表達多種SOX家族轉(zhuǎn)錄因子，提示針對腫瘤干性進行治療或許是行之有效的治療方案。邵志敏團隊研究發(fā)現(xiàn)，BLIS亞型中BRCA1/2突變率極高，故該型推薦鉑類及PARP抑制劑治療。同時邵志敏團隊發(fā)現(xiàn)另一重要現(xiàn)象：在中國TNBC人群中，第22號染色體q11位置的PIK3CA基因突變率和拷貝數(shù)均高于歐美國家，提示亞洲地區(qū)TNBC的某些特征將獨立于歐美國家，有望成為中國TNBC患者特有的治療靶點。

國內(nèi)外學者基于不同的檢測手段及目的將TNBC細分為多種分子亞型，不同亞型具有不同的生物學特性及信號調(diào)控通路，為TNBC高度異質(zhì)性提供有力的證據(jù)，為TNBC的精準治療提供堅實的基礎。然而，目前TNBC分子分型尚無統(tǒng)一標準。在諸多三陰型乳腺癌分子亞型中，應關(guān)注每種亞型對應的臨床意義及治療策略。在實際工作中，由于基因檢測、表達譜分析等均十分昂貴，目前在臨床工作中較難開展。因此探索與表達譜分型高度吻合的免疫組化指標成為下一步的工作重點。在今后不斷進展的三陰型乳腺癌分子分型的研究中，重視不同亞型的調(diào)控機制及靶向治療將成為TNBC分子分型具有重要意義。

5 展望

精準治療是TNBC未來臨床治療的重要發(fā)展方向，雖已有重要進展，但仍存在較多困難。例如其具有受益人群小、總體有效率低、缺乏有效的生物學標志物及治療成本高等特點。因此發(fā)展以分子分型為基礎的TNBC精準治療，才能更好的開發(fā)新型有效的靶向藥物，才能為TNBC的個體化治療帶來新的希望。