徐建平，李會方，葉 偉，宋蓉蓉，閔旭紅，馬冬春

肺結(jié)節(jié)是指肺內(nèi)直徑≤30 mm的類圓形或不規(guī)則形病灶，影像學(xué)表現(xiàn)為密度增高的陰影，可單發(fā)或多發(fā)，邊界清晰或不清晰，直徑≤8 mm為亞厘米結(jié)節(jié)[1]。隨著體檢的普及和薄層CT的廣泛使用，肺內(nèi)亞厘米結(jié)節(jié)的檢出率不斷攀升，但CT、PET-CT難以甄別其良惡性[2]。故臨床易將部分良性結(jié)節(jié)誤判為惡性，最終導(dǎo)致患者承受不必要的手術(shù)創(chuàng)傷。本文回顧性分析178例肺亞厘米結(jié)節(jié)的影像學(xué)和臨床病理資料，探討其影像學(xué)特點和臨床病理特征，為臨床和病理醫(yī)師提供參考。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2017～2019年安徽省胸科醫(yī)院行單孔胸腔鏡手術(shù)并經(jīng)病理確診的肺結(jié)節(jié)患者的臨床病理資料，篩選直徑≤8 mm的肺亞厘米結(jié)節(jié)178例，其中男性68例，女性110例，發(fā)病年齡13～82歲，平均(53.43±11.21)歲，中位年齡53歲。

1.2 方法

1.2.1影像學(xué)檢查 掃描設(shè)備為西門子64排128層螺旋CT，胸部CT掃描條件：掃描范圍肺尖至隔底，矩陣512×512，螺距1.2，層厚7 mm，重建層厚1.0 mm，數(shù)據(jù)傳輸至PACS系統(tǒng)及后處理重建系統(tǒng)[3]。

1.2.2病理診斷 肺楔形切除后，標(biāo)本立即送冷凍病理檢測，剩余病灶經(jīng)10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋，連續(xù)切片及 HE染色。病理類型依據(jù)WHO(2015)肺腫瘤標(biāo)準(zhǔn)進行分類[4]，并由三名高年資病理醫(yī)師采用雙盲法閱片后作出診斷。

2 結(jié)果

2.1 肺亞厘米結(jié)節(jié)的病理類型178例肺亞厘米結(jié)節(jié)中，良性結(jié)節(jié)110例，占61.8%，具體分布詳見表1。惡性結(jié)節(jié)68例，占38.2%，具體分布詳見表2。

表1 110例良性肺亞厘米結(jié)節(jié)病理類型分布

2.2 肺亞厘米結(jié)節(jié)良惡性臨床病理分析本實驗分析良惡性肺亞肺厘米結(jié)節(jié)的臨床病理資料發(fā)現(xiàn)，患者性別、結(jié)節(jié)位置、結(jié)節(jié)直徑在良、惡性組中，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)；良性組女性患者的比例較低，位于中下葉的結(jié)節(jié)比例較高，結(jié)節(jié)直徑較惡性組小?；颊吣挲g在兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表3)。

表3 良惡性肺亞厘米結(jié)節(jié)臨床特征分析

2.3 肺亞厘米結(jié)節(jié)良惡性影像學(xué)特征分析178例肺亞厘米結(jié)節(jié)中，實性結(jié)節(jié)65例，其中良性結(jié)節(jié)60例(92.3%)，惡性結(jié)節(jié)5例(7.7%)；混合磨玻璃結(jié)節(jié)37例，其中良性結(jié)節(jié)24例(64.9%)，惡性結(jié)節(jié)13例(35.1%)；純磨玻璃結(jié)節(jié)76例，其中良性結(jié)節(jié)26例(34.2%)，惡性結(jié)節(jié)50例(65.8%)。與惡性組相比，良性組中有毛刺征和血管集束征的結(jié)節(jié)比例較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。分葉、胸膜凹陷征、支氣管充氣征、空泡征在兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05，表4)。

表4 肺亞厘米結(jié)節(jié)術(shù)前影像學(xué)特征和術(shù)后病理結(jié)果對比

2.4 肺亞厘米結(jié)節(jié)良惡性典型病例影像學(xué)特點與病理形態(tài)分析例1女性，58歲，既往無吸煙史，CT示右下肺結(jié)節(jié)，大小0.7 cm×0.4 cm，邊界清晰，混合磨玻璃影，內(nèi)見實性成分，邊緣毛刺，胸膜牽拉征(圖1)；病理以附壁樣生長為主要特征，出現(xiàn)附壁以外的(腺泡、乳頭、微乳頭或?qū)嵭?浸潤結(jié)構(gòu)，浸潤成分≤0.5 cm，診斷為微浸潤性肺腺癌(圖2)。例2男性，62歲，既往有吸煙史，CT示左上肺結(jié)節(jié)，直徑0.8 cm，邊界不清，磨玻璃影，內(nèi)見血管穿行，邊緣毛刺(圖3)；病理見肺間質(zhì)纖維組織增生伴淋巴細(xì)胞浸潤，肺泡腔內(nèi)見纖維性息肉(Masson小體)，診斷為機化性肺炎(圖4)。例3女性，62歲，既往無吸煙史，CT示右下肺結(jié)節(jié)，直徑0.4 cm，邊界清晰，密度均勻，結(jié)節(jié)呈實性(圖5)；HE染色見多核巨細(xì)胞內(nèi)有淡藍(lán)色、圓形孢子結(jié)構(gòu)，六胺銀染色陽性，診斷為新型隱球菌性肉芽腫性炎(圖6)。

圖1 右下肺見一大小0.7 cm×0.4 cm結(jié)節(jié)，邊界清晰、混合磨玻璃影，內(nèi)見實性成分、邊緣毛刺、胸膜牽拉征 圖2 以附壁樣生長為主要特征，出現(xiàn)附壁以外的(腺泡、乳頭、微乳頭或?qū)嵭?浸潤結(jié)構(gòu)，浸潤成分≤0.5 cm 圖3 左上肺見一直徑0.8 cm結(jié)節(jié)，邊界不清、磨玻璃影，內(nèi)見血管穿行，邊緣毛刺 圖4 肺間質(zhì)纖維組織增生伴淋巴細(xì)胞浸潤，肺泡腔內(nèi)見纖維性息肉(Masson小體) 圖5 右下肺見一直徑0.4 cm結(jié)節(jié)，邊界清晰、密度均勻、結(jié)節(jié)呈實性 圖6 大量的組織細(xì)胞、多核巨細(xì)胞、上皮樣組織細(xì)胞聚集，以慢性炎癥纖維化為背景，構(gòu)成的肉芽腫，多核巨細(xì)胞內(nèi)見淡藍(lán)色、圓形孢子結(jié)構(gòu)，六胺銀染色陽性

3 討論

近年隨著CT和薄層CT的廣泛開展，檢出的肺亞厘米結(jié)節(jié)直徑越來越小，其良惡性的評估給臨床及影像學(xué)醫(yī)師帶來挑戰(zhàn)。美國國家肺癌篩查試驗結(jié)果顯示，CT篩查組中96.4%的陽性結(jié)節(jié)為良性，我國農(nóng)村肺癌早診早治項目的假陽性率也較高。過高的假陽性可能導(dǎo)致過度診斷、過度治療和醫(yī)療資源的浪費并增加受檢者焦慮心理[5]。

因肺亞厘米結(jié)節(jié)的影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特征性，而且PET-CT對于肺亞厘米結(jié)節(jié)的鑒別意義不大[2]。筆者認(rèn)為肺部亞厘米結(jié)節(jié)良惡性的鑒別離不開其臨床病理特征。本組178例肺亞厘米結(jié)節(jié)中，良性結(jié)節(jié)110例，占61.8%，其中機化性肺炎57例，肉芽腫8例，肺內(nèi)淋巴結(jié)25例，隱球菌感染2例，結(jié)核球11例，硬化性肺細(xì)胞瘤2例，不典型腺瘤樣增生3例，肺部發(fā)育異常2例；惡性結(jié)節(jié)68例(占38.2%)，其中原位腺癌44例，微浸潤腺癌18例，浸潤性腺癌6例。文獻報道肺亞厘米結(jié)節(jié)的良性比例略有差異，目前國內(nèi)報道為30%～90%[6-8]。本實驗肺亞厘米結(jié)節(jié)61.8%的良性比例與上述文獻報道基本一致。對良惡性肺亞厘米結(jié)節(jié)的病理資料進行統(tǒng)計分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組的發(fā)病年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這與Sakurai等[9]發(fā)現(xiàn)患者年齡是鑒別良惡性結(jié)節(jié)的獨立因素存在差異。造成該差異的可能原因是本組結(jié)節(jié)直徑較小，患者年齡普遍較小。然而，良性組中女性的比例較低，該結(jié)果與Yang等[10]認(rèn)為患者性別作為鑒別良惡性結(jié)節(jié)的獨立因素一致。良性組結(jié)節(jié)直徑小于惡性組，同時良性結(jié)節(jié)位于中下葉的比例較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。因此，本組實驗認(rèn)為肺亞厘米結(jié)節(jié)以良性為主，位于肺的中下葉且直徑較小的結(jié)節(jié)良性的概率較大。

肺結(jié)節(jié)診治中國專家共識(2018年)指出，依據(jù)結(jié)節(jié)密度均勻與否可分為實性結(jié)節(jié)和磨玻璃結(jié)節(jié)；實性結(jié)節(jié)是指其內(nèi)全部為軟組織密度的結(jié)節(jié)，密度較均勻，血管及支氣管影像被掩蓋；磨玻璃結(jié)節(jié)是指肺內(nèi)模糊的結(jié)節(jié)影，結(jié)節(jié)密度較周圍肺實質(zhì)略增加，血管及支氣管的輪廓尚可見；磨玻璃結(jié)節(jié)又可細(xì)分為純磨玻璃結(jié)節(jié)和混合磨玻璃結(jié)節(jié)[6]。病變組織沿肺泡壁附壁生長，不伴肺泡結(jié)構(gòu)的破壞，此時影像學(xué)表現(xiàn)為純磨玻璃結(jié)節(jié)；當(dāng)病變組織增多，逐漸填充肺泡腔時影像學(xué)可表現(xiàn)為混合磨玻璃結(jié)節(jié)。本組178例肺亞厘米結(jié)節(jié)中，實性結(jié)節(jié)65例，其中良性結(jié)節(jié)60例(92.3%)，惡性結(jié)節(jié)5例(7.7%)；混合磨玻璃結(jié)節(jié)37例，其中良性結(jié)節(jié)24例(64.9%)，惡性結(jié)節(jié)13例(35.1%)；純磨玻璃結(jié)節(jié)76例，其中良性結(jié)節(jié)26例(34.2%)，惡性結(jié)節(jié)50例(65.8%)，與周清華等[11]的研究結(jié)果相符。因此，直徑≤8 mm的肺結(jié)節(jié)其影像學(xué)提示為實性時良性的概率較大。

目前對肺亞厘米結(jié)節(jié)良惡性的診斷主要依賴于胸部CT掃描的影像學(xué)表現(xiàn)，其中包括邊緣征象(分葉征、毛刺征、多邊形、周圍暈輪征等)、內(nèi)部征象(空泡征、支氣管充氣征等)和周圍征象(血管集束征和胸膜凹陷征等)和動態(tài)觀察(如三維重建后的密度和體積變化評估)[7,9]。金艷鳳等[12]認(rèn)為影像學(xué)特征與病理學(xué)存在一定相關(guān)性：結(jié)節(jié)越大、外形不規(guī)則，伴空泡征、支氣管充氣征、分葉或毛刺，多提示浸潤性或微浸潤腺癌。同時Kikano等[13]的研究結(jié)果顯示分葉征、空泡征可以作為鑒別良惡性結(jié)節(jié)的依據(jù)，而本組結(jié)果顯示，結(jié)節(jié)邊緣分葉征、胸膜凹陷征、支氣管充氣征、空泡征等高危CT征象在良惡性結(jié)節(jié)中出現(xiàn)的概率相當(dāng)。導(dǎo)致該差異的可能原因是本組分析對象結(jié)節(jié)直徑≤8 mm，病變多處于早期階段，惡性結(jié)節(jié)一些特有的征象尚未出現(xiàn)。本組結(jié)果顯示，與惡性組相比，良性組中表現(xiàn)有毛刺征和血管集束征的結(jié)節(jié)比例較低，與嚴(yán)高武等[14]的研究結(jié)果一致。并不是所有表現(xiàn)為高危CT征象的肺亞厘米結(jié)節(jié)都是惡性，機化性肺炎常見于肺炎沒能完全被吸收而機化；影像學(xué)特點為病灶大部分呈混合磨玻璃結(jié)節(jié)或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)，周圍有磨玻璃影且邊界不清楚(暈征)，邊緣可見典型長而柔軟的毛刺影，幾乎與腫瘤性結(jié)節(jié)無法鑒別。病理形態(tài)表現(xiàn)為肺泡腔內(nèi)由成纖維細(xì)胞構(gòu)成的疏松的纖維息肉樣組織，可以通過肺泡間孔延伸至相鄰肺泡腔，有時可見機化的纖維息肉樣組織伸入細(xì)支氣管。炎癥部分吸收時，表現(xiàn)為混合磨玻璃影。非壞死性肉芽腫(如增殖期結(jié)核、隱球菌性肉芽腫)、硬化性肺細(xì)胞瘤等影像學(xué)表現(xiàn)為邊界清晰、密度相對均勻、分葉，因以實性成分為主，CT強化非常明顯。隱球菌性肉芽腫病理學(xué)表現(xiàn)為由大量多核巨細(xì)胞、上皮樣組織細(xì)胞聚集，以慢性炎癥纖維化為背景構(gòu)成的肉芽腫。當(dāng)結(jié)節(jié)直徑≤8 mm，位于肺部中下葉且影像學(xué)表現(xiàn)為實性影時，即便表現(xiàn)有高危CT征象(如邊緣分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征、支氣管充氣征、空泡征、血管集束征等)也需與良性結(jié)節(jié)鑒別，避免患者承受不必要的手術(shù)創(chuàng)傷。

綜上所述，直徑≤8 mm的肺結(jié)節(jié)，以良性為主，位于肺部中下葉、直徑較小、影像學(xué)表現(xiàn)為實性影的結(jié)節(jié)，良性的概率較大。對于有高危CT征象的結(jié)節(jié)，診斷醫(yī)師應(yīng)充分結(jié)合肺亞厘米結(jié)節(jié)的臨床病理特點，盡可能找出良性結(jié)節(jié)的診斷依據(jù)，而非直接描述為惡性不能排除。這樣不僅可以減輕患者及家屬的心理壓力，同時也可以說服患者進行隨訪，從而盡可能的減少外科干預(yù)，避免醫(yī)療資源的浪費。