路琳 彭文平 左明章

【摘 ?要】隨著社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展，肥胖已成為社會普遍現(xiàn)象，隨之而來的是肥胖患者的手術(shù)也越來越多。病理性肥胖尤其是合并睡眠呼吸暫停患者的全麻因為氣道管理的特殊一直備受關(guān)注，本文匯報一例肥胖患者全麻手術(shù)拔管后低氧血癥再插管病例，總結(jié)拔管后低氧及再插管的原因及經(jīng)驗教訓(xùn)，為以后病理性肥胖患者的全麻氣道管理提供經(jīng)驗。

【關(guān)鍵詞】肥胖;全麻;低氧血癥;再插管

【中圖分類號】R614??????【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A??????【文章編號】1672-3783（2020）03-0109-01

患者女，77歲，160cm，110kg，入院診斷“盆腔腫物 卵巢畸胎瘤？”，擬行全麻下開腹探查，盆腔腫物切除。既往冠心病史，因勞累性心絞痛于7年前于右冠植入兩枚支架，術(shù)后規(guī)律抗血小板治療，一個半月前出現(xiàn)胸腹部劍突平面悶脹感，復(fù)查冠脈造影，發(fā)現(xiàn)前降支遠(yuǎn)端長病變，予藥物球囊擴(kuò)張，術(shù)后未再發(fā)胸悶等不適。高血壓、糖尿病史，規(guī)律服用降壓降糖藥物，血壓血糖控制良好。診斷OSAS 17年，夜間帶呼吸機(jī)輔助呼吸2年。既往因腰椎管狹窄、腰椎壓縮性骨折行3次骨科手術(shù)，其中一次全麻手術(shù)后帶管轉(zhuǎn)入ICU（術(shù)后追問病史得知）。心電圖示竇性心律。超聲心動圖示左房擴(kuò)大，二尖瓣環(huán)鈣化（輕），主動脈瓣鈣化（輕），二尖瓣關(guān)閉不全（輕），左室舒張功能減低，LVEF 65%。肺功能結(jié)果示：通氣功能重度減退 小氣道功能障礙 殘氣/肺總量%增高 彌散功能正常。動脈血氣（21%O₂）：PO₂61mmHg，PCO₂45.7mmHg。

入室后予監(jiān)測HR70次/分，BP160/69mmHg，SpO₂（未吸氧）90%～92%，監(jiān)測左橈動脈血壓190/86mmHg，予面罩吸氧6L/min，SpO₂可達(dá)94%～97%。將病人置于斜坡位，予少量丙泊酚鎮(zhèn)靜狀態(tài)下置入口咽通氣道，嘗試面罩加壓通氣可，遂予血漿靶控輸注丙泊酚4μg/ml、舒芬20μg、苯磺酸順式阿曲庫銨20mg快速誘導(dǎo)，面罩加壓通氣約3min，SpO₂可達(dá)100%，在STORZ可視喉鏡下置入ID 7.5mm氣管導(dǎo)管，插管過程順利。接呼吸機(jī)控制通氣，設(shè)置呼吸機(jī)壓力控制模式，INP27-28cmH₂O，PEEP 5mmH₂O，RR 14次/分，I：E =1：2，潮氣量350-450ml，P_max32-33cmH₂O，ETCO₂34-38mmHg。術(shù)中氧氣：空氣=1：1，共3L/min，SpO₂維持在93%～94%。麻醉維持采用七氟醚1%～2%，血漿靶控輸注瑞芬太尼Ce2-4ng/ml。誘導(dǎo)后75min追加6mg苯磺酸順式阿曲庫銨。約2小時10分鐘后手術(shù)結(jié)束，此時入量晶體液850ml，膠體液500ml，出血80ml，尿量100ml。停七氟醚及瑞芬太尼，5L/min純氧洗脫。待病人呼之睜眼，給予全量拮抗藥物，吸痰后拔管，予面罩吸氧5L/min。拔管后SpO₂由97%逐漸降至最低54%，此過程中病人無躁動，仍能呼之睜眼，且能配合伸舌及咳嗽指令，囑病人深呼吸，呼吸動作不明顯，置入口咽通氣道，雙人扣面罩加壓給氧，SpO₂逐漸恢復(fù)至80%以上，約十分鐘后患者恢復(fù)自主呼吸，面罩吸氧14L/min，SpO₂可升至92%，暫停面罩吸氧吸入空氣約30s，SpO2即降至85%，立即恢復(fù)面罩吸氧。聽診雙肺未聞及干濕性啰音。約十分鐘后病人出現(xiàn)輕微躁動，訴心臟不適，予速尿10mg靜脈注射，與病人家屬溝通，予丙泊酚、舒芬、司可林后再次氣管插管，帶管轉(zhuǎn)入ICU。術(shù)后第二天拔除氣管導(dǎo)管轉(zhuǎn)回普通病房。

討論 該患者為病理性肥胖患者，BMI高達(dá)42.97kg/m²，合并冠心病、高血壓、糖尿病，且夜間需呼吸機(jī)輔助呼吸。術(shù)前即予以高度重視，在確保能夠通氣的情況下實時快速順序誘導(dǎo)，并在STORZ可視喉鏡下插入氣管導(dǎo)管。術(shù)中予七氟醚維持，且采用壓力控制模式控制呼吸，能夠維持SPO₂在93-94%。術(shù)畢清醒好，予拔出氣管導(dǎo)管。但拔出氣管導(dǎo)管后出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥，考慮存在以下原因：（1）患者BMI為42.9 kg/m²，診斷OSAS 17年余，長期高CO₂使呼吸中樞對CO₂刺激不敏感，主要靠低氧刺激外周化學(xué)感受器，麻醉手術(shù)時機(jī)械通氣使得氧分壓升高，打破了這種平衡，造成嚴(yán)重低氧血癥。（2）麻醉誘導(dǎo)前病人體位為斜坡位，插管成功后即改為平臥位，拔管時仍為平臥位，考慮可能存在上呼吸道梗阻，雖置入口咽通氣道和雙人加壓面罩通氣，改善效果仍不明顯，推測可能與拔管后體位不當(dāng)有關(guān)。建議病理性肥胖病人手術(shù)結(jié)束，在拔管期間恢復(fù)斜坡位，以利于患者自主呼吸或輔助控制呼吸。（3）本次麻醉在病人呼之睜眼后即拔出氣管導(dǎo)管，未觀察病人呼吸頻率及潮氣量情況，雖然肌松藥時間足夠長，且給予全量拮抗，但仍存在脂肪組織中的吸入麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥或肌松藥殘留重新釋放的可能，從而造成延遲性呼吸抑制。本例病人拔管后前期為鎮(zhèn)靜狀態(tài)，后期恢復(fù)自主呼吸，同時出現(xiàn)輕度躁動，可能與全麻藥物重新釋放有關(guān)。建議病理性肥胖病人，充分考慮藥物的殘余作用，拔管前充分評估患者潮氣量和呼吸頻率，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)后再拔管，或者慎重考慮術(shù)后帶管返回ICU，待全麻藥物徹底代謝后，充分評估脫機(jī)可能再拔管。（4）肥胖患者行仰臥位腹部手術(shù)，膈肌上抬，導(dǎo)致功能殘氣量降低、區(qū)域性肺不張和肺內(nèi)分流增加、肺順應(yīng)性降低及氣道阻力增加等變化更為明顯，可能導(dǎo)致嚴(yán)重低氧血癥?；谝陨喜±砩砀淖?，建議肥胖患者圍術(shù)期進(jìn)行保護(hù)性通氣策略，采用基于理想體重的小潮氣量8mL/kg以避免壓力傷，采用高PEEP（8～15cmH₂O）預(yù)防肺不張以及術(shù)后早期低氧血癥，合理調(diào)整氧氣濃度（以低于80%為宜）以避免低氧血癥^[1]。

參考文獻(xiàn)

[1] A. Fernandez-Bustamante， S. Hashimoto， A. Serpa Neto， P. Moine， M.F. Vidal Melo， J.E. Repine， Perioperative lung protective ventilation in obese patients， BMC anesthesiology， 15 （2015） 56.

作者簡介：

路琳（1989-）女，漢族，北京市，碩士研究生。