●周風(fēng)玲

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是醫(yī)療服務(wù)的網(wǎng)底，承擔(dān)著醫(yī)療、預(yù)防保健、康復(fù)等“六位一體”的基本醫(yī)療和基本公衛(wèi)服務(wù)。江寧區(qū)2010年下半年起在全區(qū)23 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實行基本藥物制度，藥品零差率銷售，按照“保基本、強基層、建機制”的要求，不斷深化基層運行機制改革，建立了維護公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)的基層運行機制。

一、改革措施

（一）破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制

取消藥品加成政策，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心補償渠道由服務(wù)收費、藥品加成收入和政府補助三個改為服務(wù)收費和政府補助兩個渠道。除中藥飲片外，所有藥品均實行零差率銷售。

（二）落實財政投入政策

對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在編人員基礎(chǔ)工資和基礎(chǔ)性績效以及社保給予全額補助。全面落實對基本建設(shè)、醫(yī)療設(shè)備購置、人才培養(yǎng)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)等政府投入政策。

（三）實行基本藥物制度

實行藥品集中招標采購機制。在省級集中采購的基礎(chǔ)上，積極探索能夠有效保障藥品及耗材供應(yīng)及時、質(zhì)量可靠、價格合理的采購供應(yīng)辦法。完善鼓勵使用基本藥物的政策措施，優(yōu)先配備、使用基本藥物，提高基本藥物使用比例。嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，深入開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治。

（四）實施績效工資制度

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工資構(gòu)成由改革前的基本工資+獎金改變?yōu)榛竟べY+基礎(chǔ)性績效+獎勵性績效+績效增量+效益獎勵?；A(chǔ)性績效工資占績效工資的60%，獎勵性績效占績效工資的40%，績效增量由最初的30%增加到目前的68%。進一步落實“兩個允許”的要求，產(chǎn)生收支結(jié)余的可以提取60%增加獎勵績效。

（五）轉(zhuǎn)變功能定位

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的功能定位由改革前的以基本醫(yī)療為主改變?yōu)槌峁┏Ｒ姴　⒍喟l(fā)病診療以及康復(fù)、護理服務(wù)外，將基本公共衛(wèi)生服務(wù)與基本診療服務(wù)有機結(jié)合，強化全科醫(yī)生在基本公共衛(wèi)生服務(wù)提供方面的主體責(zé)任。大力推進基層醫(yī)生簽約服務(wù)工作，促進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心從“看病”向“健康管理”轉(zhuǎn)型。

二、改革效果

（一）服務(wù)總量

從表1 可以看出，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門急診人次總體呈上升趨勢，門急診人次占全區(qū)的比重總體平穩(wěn)，在70%左右。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心出院人數(shù)增幅呈拋物線趨勢，中間高，兩頭低。出院人數(shù)占全區(qū)的比例逐步下降，但幅度很小。出院人次2018年出現(xiàn)下降是因為醫(yī)保政策對收治住院病人要求提高，導(dǎo)致涉農(nóng)地區(qū)的住院病人出現(xiàn)下降。從手術(shù)人次看，無論是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心手術(shù)人次的絕對值，還是手術(shù)人次占全區(qū)的比重，都有逐步下降的趨勢，增幅都為負數(shù)，是因為當(dāng)前醫(yī)患矛盾越來越嚴重，而手術(shù)風(fēng)險又很大，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為了規(guī)避手術(shù)風(fēng)險，從而將部分手術(shù)病人上轉(zhuǎn)。2018年手術(shù)絕對人次首次出現(xiàn)增加，是得益于醫(yī)聯(lián)體政策的執(zhí)行，鼓勵上級醫(yī)院專家下鄉(xiāng)開展手術(shù)和診療活動。

表1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)總量

（二）人員工作效率

由表2 可知，除改革初期的職工積極性有所影響，工作效率有所下降。其他年份工作效率都有所增加。2015年增長率下降是新職工人員增加較多。2018年職工平均出院人數(shù)負增長是因為醫(yī)保對收治病人要求的提高導(dǎo)致出院人數(shù)絕對值下降。

表2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作效率

（三）收入構(gòu)成

自實行基本藥物制度改革以來，財政投入不斷加大，財政收入占總收入的比例由改革前的19%增長到2018年的42%，財政補助收入成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心收入的主要來源。2012年和2013年財政收入占比在50%左右，是因為根據(jù)基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心債務(wù)化解的相關(guān)要求，財政投入了大量的債務(wù)化解資金，解決了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的基本建設(shè)債務(wù)問題。其他年份財政投入的占比基本處于平穩(wěn)的狀態(tài)，穩(wěn)定在40%左右（圖1）。

圖1

（四）運行效益

從圖2 可以看出，在改革初期，雖然實行藥品零差價銷售后，財政投入大幅增加，但由于沒有有效的激勵機制，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“大鍋飯”現(xiàn)象嚴重，一直處于虧損的狀態(tài)。自2014年起，為了提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心職工的積極性，對產(chǎn)生結(jié)余的單位可以按照不超過結(jié)余的60%提取獎勵基金，激發(fā)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的工作積極性，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的收支結(jié)余增加明顯。2018年結(jié)余有所下降的原因是當(dāng)年對2015年以后的事業(yè)單位養(yǎng)老保險進行清算，導(dǎo)致了人員經(jīng)費大幅增加。

圖2

（五）患者負擔(dān)

醫(yī)改后社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人均門診費用基本保持不變，占區(qū)級醫(yī)院門診費用的比重逐步下降，說明在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心看病還是比較便宜的，在醫(yī)保籌資費用不斷增長的情況下，患者負擔(dān)并沒有增加（圖3）。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人均住院費用和出院人數(shù)增幅一樣呈拋物線趨勢，中間高，兩頭低，近幾年來甚至出現(xiàn)負增長，說明費用控制效果明顯。占區(qū)級醫(yī)院住院費用的比重也呈逐步下降趨勢。無論是在門診還是住院，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的費用都是比較低的（圖4）。

圖3

圖4

三、建議

（一）不斷完善績效考核體系

衛(wèi)生主管部門應(yīng)根據(jù)功能布局和定位，設(shè)立不同的指標考核體系。對以基本醫(yī)療為主的社區(qū)醫(yī)院或具有二級規(guī)模和能力的區(qū)域醫(yī)療中心，考核指標應(yīng)增加基本醫(yī)療的權(quán)重，對以基本公衛(wèi)為主的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，考核指標應(yīng)增加基本公衛(wèi)的權(quán)重。以工作效率、服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量以及群眾滿意度等為主要考核內(nèi)容的指標體系，建立以公益性質(zhì)為導(dǎo)向、以服務(wù)質(zhì)量和效率為核心、以崗位責(zé)任和績效為基礎(chǔ)的獎懲機制。

（二）改進醫(yī)保支付方式

目前醫(yī)保支付還是按照項目付費為主，這不利于費用的控制。建議建立社區(qū)門診首診制，參保人選定2～3 個社區(qū)門診首診點，不經(jīng)社區(qū)首診點轉(zhuǎn)診的，將不能享受醫(yī)保報銷。醫(yī)保部門可以將門診醫(yī)保費用包干給社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，促使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心做好居民的健康管理和疾病預(yù)防工作。對住院費用采取“總額預(yù)付，結(jié)余留用，超支合理分擔(dān)”的原則，有效控制醫(yī)療費用的無序增長。

（三）建立緊密型醫(yī)聯(lián)體

以技術(shù)合作為基礎(chǔ)的醫(yī)聯(lián)體對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心能力的提升帶動作用并不明顯，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心手術(shù)人次和住院人次萎縮明顯。只有實行緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，將人、財、物統(tǒng)一管理，將醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部成員打造成為服務(wù)、責(zé)任、利益和管理共同體，才能引導(dǎo)一般診療下沉，上級優(yōu)質(zhì)資源下沉。區(qū)級醫(yī)院應(yīng)積極發(fā)揮核心紐帶作用，加強對基層醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)和管理輸出，帶動基層醫(yī)療服務(wù)能力提升，實現(xiàn)強基層的醫(yī)改目標。只有社區(qū)有了好醫(yī)生，居民才會愿意“首診在社區(qū)，小病在社區(qū)”，實現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式。

（四）做實家庭醫(yī)生簽約

目前的家庭醫(yī)生簽約由于缺乏醫(yī)保相關(guān)政策，簽約費用由個人和基本公衛(wèi)資金共同承擔(dān)，導(dǎo)致一方面居民對家庭醫(yī)生簽約認可度不高，另一方面家庭醫(yī)生團隊激勵機制不足，激勵作用沒有得到充分發(fā)揮。醫(yī)保部門需要將個性化簽約服務(wù)費用納入醫(yī)保報銷范圍，引導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供個性化簽約服務(wù)，另一方面對簽約參保人員提供定額補助，提高居民參與簽約的積極性。