羅堃

【摘 要】? 介紹王安康教授中醫(yī)論治脾胃病的臨床特點(diǎn)及經(jīng)驗(yàn)。王老在臨床上對(duì)診治脾胃病有如下總結(jié)：合生理，重視脾胃主升降理論;研病機(jī)，強(qiáng)調(diào)氣機(jī)不調(diào)，升降失常;重治療，調(diào)暢氣機(jī)乃大法;忌妄補(bǔ)，用藥以輕靈流暢見(jiàn)長(zhǎng)。另王老認(rèn)為在臨證加減時(shí)應(yīng)注重辨證與辨病相結(jié)合，應(yīng)合理恰當(dāng)?shù)匚宅F(xiàn)代醫(yī)學(xué)成果。

【關(guān)鍵詞】? 脾胃病;中醫(yī)藥;王安康

【中圖分類號(hào)】 R259???? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A?? 【文章編號(hào)】1005-0019（2020）05-132-01

王安康教授是武漢市中醫(yī)醫(yī)院主任醫(yī)師，武漢市名老中醫(yī)，行醫(yī)四十余年，擅長(zhǎng)于診治中醫(yī)脾胃疾病，臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，有幸隨王老隨診，通過(guò)臨床病例總結(jié)，現(xiàn)將王老治療脾胃病的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)歸納介紹如下。

1 合生理，重視脾胃主升降理論

升降出入是人體氣機(jī)的基本運(yùn)動(dòng)形式，是臟腑、經(jīng)絡(luò)、陰陽(yáng)、氣血矛盾運(yùn)動(dòng)的基本過(guò)程。王老認(rèn)為，脾升胃降協(xié)調(diào)平衡，是脾胃運(yùn)化功能正常發(fā)揮的重要環(huán)節(jié)，胃之通降有賴脾之運(yùn)化，脾之運(yùn)化升清又有賴胃之受納和降，升降有序，氣機(jī)調(diào)暢，則水谷精微得以輸布水谷糟粕得以下行，從而維持“清陽(yáng)出上竅，濁陰出下竅”之正常生理功能，完成胃實(shí)腸虛，腸虛胃實(shí)，虛實(shí)交替的新陳代謝過(guò)程。

2 研病機(jī)，強(qiáng)調(diào)氣機(jī)不調(diào)，升降失常

王老認(rèn)為，氣機(jī)不調(diào)，升降失常是脾胃病的病理關(guān)鍵所在。臨床上，脾病胃病每多互傳，胃氣不降則有礙脾之運(yùn)化，升清;脾運(yùn)失職，亦可影響胃之通降受納，終至脾胃同病為臨床多見(jiàn)，脾胃升降失調(diào)，納化失常，燥濕失濟(jì)，日久谷反為滯，水反為濕。濕積成痰化飲，久病入絡(luò)及血，導(dǎo)致“食積”，“濕滯”，“痰飲”，“淤血”等病理產(chǎn)物叢生，從而加重病情，使升降之機(jī)更為逆亂。

3 重治療，調(diào)暢氣機(jī)乃大法

由于脾胃病的病機(jī)為氣機(jī)不調(diào)，升降失常，故王老臨證治療本病，十分注重調(diào)暢脾胃氣機(jī)，總以調(diào)和脾胃，開(kāi)其郁滯，復(fù)其升降為目的，使其氣機(jī)暢通，清升濁降，生化有源，邪有出路，而諸癥可瘥。王老認(rèn)為，調(diào)胃以理氣通降為宜，調(diào)脾以助運(yùn)升清為宜，調(diào)肝以疏泄行氣為宜，脾胃同調(diào)，升清降濁。引用前賢心法，王老治脾以升為主，調(diào)胃以降為先，權(quán)衡脾胃以通為補(bǔ)，或脾胃分治，或脾胃合治，或肝胃同治，或肝脾并調(diào)，立法用意皆在于以降助運(yùn)，以升復(fù)降，升降相因，祛邪愈疾。

4 忌妄補(bǔ)，用藥以輕靈流暢見(jiàn)長(zhǎng)

王老認(rèn)為：脾胃以后天為本，但并非以滋補(bǔ)為本。脾胃之病，多由氣血、寒熱、陰陽(yáng)、臟腑功能失調(diào)所致，當(dāng)先調(diào)之，使之歸于平衡，非必以補(bǔ)，方能助其后天，治病貴在因勢(shì)利導(dǎo)。處方用藥，王老主張輕靈流暢，以不妨礙病邪的出路和阻滯臟腑氣機(jī)為原則，當(dāng)升則升，當(dāng)降則降，最忌呆補(bǔ)、漫補(bǔ)、壅補(bǔ)，胃腑實(shí)者宜消積導(dǎo)滯，專祛其邪，不可誤補(bǔ);胃氣虛者，氣機(jī)不運(yùn)，虛而夾滯者，宜補(bǔ)虛行滯，不可壅補(bǔ);虛則補(bǔ)之，補(bǔ)亦有度，提倡食養(yǎng)，不可漫補(bǔ)。如臨床治療久病脾虛，濕濁不化脾虛濕困證，王老常用藿香、佩蘭、苡仁、云苓、陳皮等芳化淡滲之品，使?jié)袢t脾復(fù)健運(yùn);治療胃氣不充、食滯不化、脾虛食積證，常用雞內(nèi)金、谷麥芽、萊菔子、枳殼、檳榔等消導(dǎo)化積之品，使食化則胃納振奮;治療脾虛氣滯證，亦先治其標(biāo)，用枳殼、陳皮、萊菔子，厚樸、佛手等通降之品，反收以通為補(bǔ)之效，即使是治療中氣下陷、清陽(yáng)不升的重證，在用補(bǔ)中益氣湯的同時(shí)，亦加枳殼、廣木香、砂仁之類，使升中有降，以防滯氣橫中。諸如此類王老無(wú)不是從分析病機(jī)入手，從脾胃生理著眼，用藥輕靈流暢，既有利于病邪的祛除，又有利于氣機(jī)調(diào)暢。

5 論治慢性胃炎之經(jīng)驗(yàn)

王老認(rèn)為，本病特點(diǎn)在于實(shí)多虛少，虛實(shí)錯(cuò)雜，偏于熱滯，其病位在中焦脾胃。側(cè)重于胃，胃為腑，腑以通為用。故治療以祛實(shí)邪為主。即使扶正補(bǔ)虛，也須佐以行滯之品。此外，用藥中還要注意脾主升清胃主降濁和脾喜燥惡濕、胃喜潤(rùn)惡燥的生理特性。王老治療慢性胃炎的方劑中，以黃連溫膽湯使用頻率最高。他主張凡膽胃不和，痰熱內(nèi)擾而表現(xiàn)出口干苦、舌苔黃厚膩的患者皆可用之。其藥物組成為：黃芩6g，黃連6g，陳皮10g，姜半夏6g，茯苓15g，枳殼l0g，竹茹l0g，胃火不明顯者黃連6g改為3g。對(duì)于積滯內(nèi)停，脘腹痞滿脹痛，大便秘結(jié)不通者王老常用木香檳榔丸加減;對(duì)于胃火上炎、胃陰不足、胃皖灼熱疼痛者常用瀉心湯合增液承氣湯加減;對(duì)于食滯中焦、胃脘脹痛、噯腐吞酸者常用保和丸加減。

6 論治消化性潰瘍之經(jīng)驗(yàn)

消化性潰瘍，屬于中醫(yī)學(xué)“胃脘痛”范疇。王老認(rèn)為：消化系統(tǒng)功能正常，依靠脾胃功能的互相協(xié)調(diào)及肝膽疏泄功能的正常運(yùn)行。脾胃健旺則氣血生化有源，肝膽司職，則脾胃升降有序，若飲食不節(jié)，則可損傷中氣，致胃無(wú)以受納腐熟;脾無(wú)以運(yùn)化輸布。在脾胃氣虛病機(jī)形成和發(fā)展的過(guò)程中，若機(jī)體遭受不良的精神刺激如緊張、勞累、惱怒等，則可致肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，土虛木旺，肝氣橫逆而肝胃氣滯;脾胃氣虛，運(yùn)化失職，水液不行，停聚體內(nèi)，蘊(yùn)為痰滯;胃失受納，脾失運(yùn)化則飲食難消，漸成食滯;陽(yáng)氣虧虛，血行緩慢，瘀阻脈絡(luò)，形成血滯。如此種種郁滯，皆可伴隨脾胃虛弱先后發(fā)生，因此，王老提出“虛”與“滯”乃消化性潰瘍發(fā)生的病理基礎(chǔ)。

由于消化系潰瘍的病機(jī)為脾胃虛弱、郁滯內(nèi)阻，而脾氣宜升，胃氣宜降，升降的前提則在于氣機(jī)的通暢，所以，在治療上，王老特別強(qiáng)調(diào)一個(gè)“通”字，以疏其壅塞，消其郁滯，并承胃腑下降之性，推陳出新，導(dǎo)引食濁壅滯下行。總之，臨證治療目的，即是消除脾胃郁滯狀態(tài)，恢復(fù)脾胃正常的受納、腐熟、運(yùn)化功能，使脾陽(yáng)回復(fù)，氣機(jī)通暢，郁滯消散則諸證不復(fù)存在。

消化系潰瘍多系虛實(shí)夾雜之證，治療當(dāng)標(biāo)本同治攻補(bǔ)兼施。論其補(bǔ)法，王老認(rèn)為大抵不外“脾以守為補(bǔ)，胃以通為補(bǔ)，肝以散為補(bǔ)”的原則。脾為后天之本，主運(yùn)化吸收，脾喜甘，治宜甘溫健脾，以所喜為補(bǔ)。對(duì)于胃的治療則要處處顧護(hù)脾胃之氣，用藥以中正平和為宜，以“清不損胃，行不破氣，養(yǎng)不滋膩”為原則。胃者，水谷之海，主納運(yùn)，以通降為順。胃之通降，有賴肝木疏泄，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，亦可導(dǎo)致胃之通降失常，因此疏肝理氣，和胃止痛亦為“以通為補(bǔ)”之法;臨證治療，王老補(bǔ)脾常用四君子湯，理中湯化裁，“以守為補(bǔ)”;治胃常用溫膽湯，木香檳榔丸化裁，“以通為補(bǔ)”;調(diào)肝常用柴胡疏肝散化裁，“以散為補(bǔ)”。因辨證準(zhǔn)確，用藥得當(dāng)，常可收到不用補(bǔ)法，勝用補(bǔ)法的效果。

7 論治萎縮性胃炎之經(jīng)驗(yàn)

慢性萎縮性胃炎屬中醫(yī)“胃脘痛”、“呃逆”等證范疇，臨床多以陰虛、氣陰兩虛、肝郁脾虛等病機(jī)立論，因此治療上多側(cè)重于滋養(yǎng)脾胃，或疏肝健脾。王老則認(rèn)為本病久病人絡(luò)，胃絡(luò)瘀阻，同時(shí)木乘土，胃氣不和，故發(fā)為呃逆不止，胃脘疼痛或不適。治療上當(dāng)以活血化瘀，疏肝和胃，降逆止呃。方以血府逐瘀湯化裁。呃逆不止者加旋復(fù)花，代赭石降胃氣，止呃逆;胃院疼有定處，壓痛明顯者，加三棱、莪術(shù)、生蒲黃、雞內(nèi)金等破瘀活血，軟堅(jiān)散結(jié)之品。

王老從傳統(tǒng)的中醫(yī)理論出發(fā)，發(fā)古出幽，獨(dú)辟蹊徑，并經(jīng)多年臨床實(shí)踐和研究，指出本病的病機(jī)關(guān)鍵乃脾胃氣虛，氣虛血瘀。就其胃粘膜的微觀辨證而言，胃鏡下可見(jiàn)胃粘膜蒼白，組織缺血缺氧，進(jìn)而胃粘膜層萎縮變薄，恰似中醫(yī)所謂“痿者萎也”，氣血不足，胃絡(luò)失養(yǎng)，萎弱不榮，多為脾胃氣虛之象，胃粘膜變薄后，血管網(wǎng)顯現(xiàn)，胃腺體萎縮，在萎縮粘膜上并發(fā)胃小凹上皮細(xì)胞增生，按中醫(yī)辨證，皆由于瘀血阻絡(luò)所致，這是微觀辨證的“標(biāo)實(shí)”之象。因此，王老認(rèn)為，從宏觀與微觀辨證相結(jié)合的角度出發(fā)，均證明氣虛血瘀是萎縮性胃炎的病機(jī)關(guān)鍵。并指出：瘀血不去，新血不生，臟腑失養(yǎng)，脾胃亦虛，如此惡性循環(huán)，是導(dǎo)致萎縮性胃炎向胃癌轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵所在。正由于氣虛血瘀是萎縮性胃炎及胃癌前期病變的共同病理基礎(chǔ)，所以王老指出，治療萎縮性胃炎應(yīng)標(biāo)本兼治，著重益氣活血，這也是阻斷和逆轉(zhuǎn)胃癌前期病變的關(guān)鍵。王老常選用黃芪、沙參、白術(shù)三藥相伍，仿東垣補(bǔ)中益氣健脾之法，扶正固本，使氣充則血行，血行則瘀去，意在“助之使通”;用丹參、赤芍、紅花、桃仁破宿血而利新血生，復(fù)加枳殼、佛手、玫瑰花等使氣行則血行，并取補(bǔ)而不壅，無(wú)礙氣機(jī)之意。

王老在強(qiáng)調(diào)益氣活血的同時(shí)，必須時(shí)時(shí)辨別寒熱虛實(shí)，審查氣血陰陽(yáng)，注意整個(gè)病程中的病情變化，做到藥隨證轉(zhuǎn)，靈活變通，隨證化裁，才能提高療效。

王老認(rèn)為：脾胃位于中焦，古有“倉(cāng)稟之官”、“水谷之?！薄ⅰ昂筇熘尽?、“氣血生化之源”等稱，若脾胃受損，升降失司，則百病皆生，故處方用藥當(dāng)遵鞠通“中焦如衡，非平不安”之訓(xùn)。王老在治療萎縮性胃炎時(shí)，著重注意以下幾點(diǎn)：（1）益氣以健脾為先：王老認(rèn)為，脾胃在運(yùn)而不在補(bǔ)，益氣應(yīng)以健運(yùn)脾胃為先，脾胃運(yùn)化正常，氣血才能生化無(wú)窮，脾健則氣旺。常用沙參、白術(shù)、山藥、苡仁等甘平微溫之品以健中益氣。（2）理氣重升降，謹(jǐn)防香燥傷陰：萎縮性胃炎患者?？杉嬉?jiàn)氣滯脹滿之癥。此時(shí)，王老喜用枳殼配柴胡，取其一升一降，意在調(diào)理升降，順應(yīng)脾升胃降之勢(shì)，對(duì)氣滯脘脹久治不愈者，?？沙銎嬷苿佟＃?）活血兼顧養(yǎng)血，慎用逐瘀破氣之品：王老認(rèn)為：瘀血是萎縮性胃炎病變過(guò)程中的病理產(chǎn)物，而“瘀血不去則新血不生”，臨床常見(jiàn)患者面色無(wú)華，貧血消瘦，故治當(dāng)兼顧養(yǎng)血，寓養(yǎng)血于活血之中。王老首選丹參活血養(yǎng)血，功兼四物，其他可選用赤芍、桃仁、紅花、當(dāng)歸等。（4）清熱化濕勿過(guò)苦寒溫燥：王老常選用黃芩、黃連、蒼術(shù)、藿香、佩蘭、厚樸等，勿過(guò)寒傷胃，溫燥助熱。（5）養(yǎng)陰貴在柔潤(rùn)，當(dāng)防滋膩礙胃：王老認(rèn)為，胃體陽(yáng)而用陰，胃陰不足，病情較深，速難回復(fù)，治當(dāng)緩圖，貴在潤(rùn)養(yǎng)。臨床常用沙參、百合、麥冬等甘涼柔潤(rùn)之品，并配伍陳皮、法夏、炒二芽、內(nèi)金等和胃消食，以助疏通。而過(guò)用滋膩之品，反礙脾胃，即所謂“欲速則不達(dá)”。

脾胃病典型病例

1.辨治慢性胃炎經(jīng)驗(yàn)：實(shí)多虛少，虛實(shí)錯(cuò)雜，偏于熱滯;兼顧脾胃生理特性。

案一：如某男，35歲，職員。

初診：主訴胃脘痛反復(fù)發(fā)作10余年，近因情志不遂發(fā)病半月余，自覺(jué)胃脘偏右處疼痛明顯，兩脅脹滿，口渴不欲飲，納差，口苦，嘔吐酸水。胃鏡檢查提示為慢性糜爛性胃炎。經(jīng)服中西藥無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。舌苔薄黃膩，脈弦數(shù)。辨證為肝胃不和，痰熱中阻。治擬芩連溫膽湯合左金丸化裁，藥用：

黃芩6g 黃連6g 陳皮10g 半夏10g

茯苓15g 枳實(shí)10g 竹茹10g 黃連6g

吳茱萸3g 烏賊骨15g 浙貝10g 川楝子10g

延胡索10g 雞內(nèi)金10g 玫瑰花10g 代代花10g

水煎服，每日1劑，煎服2次，服上方三劑。

二診：諸癥減輕。加減繼服三十劑而愈。隨訪半年未復(fù)發(fā)。

2.辨治消化性潰瘍經(jīng)驗(yàn)：探求病機(jī)，強(qiáng)調(diào)“虛”、“滯”;辨證施治著眼于通;虛則補(bǔ)之，善于用補(bǔ)。

案一：劉某，女，46歲。

初診：有胃潰瘍病史十二年，三天前因情志不遂始作胃脘疼痛，繼而解柏油樣便，伴頭暈肢軟乏力，呃逆吐酸，舌質(zhì)淡紅，苔白微膩，脈細(xì)弱。證屬肝氣犯胃，脾不統(tǒng)血，血不循經(jīng)所致。治擬培土泄木，扶脾抑肝，方用四君子湯加味：

太子參10g 白術(shù)10g 云苓15g 烏賊骨15g

大貝10g 白芨20g 玫瑰花10g 代代花10g

三七10g 玄胡10g 炒二芽各30g 陳皮10g

水煎服，每日1劑，煎服2次，服上方三劑，胃痛緩解大便轉(zhuǎn)黃，查大便潛血轉(zhuǎn)陰。

按：本案系久病脾虛，情志內(nèi)傷，厥陰肝木橫逆犯胃所致。王老認(rèn)為：脾主統(tǒng)血，脾虛統(tǒng)血無(wú)權(quán)，血不循經(jīng)則便血。此即《內(nèi)經(jīng)》所云：“陰絡(luò)傷，血內(nèi)溢也?！敝我伺嗤列鼓?，方中四君子湯甘溫調(diào)養(yǎng)以培中土，玫瑰花、代代花芳香辛通以泄肝木，烏賊骨一味，有祛痰生新而止血的作用，且能中和胃酸是治療胃潰瘍的一味良藥，白芨收斂止血，還有制酸和促進(jìn)潰瘍愈合的作用。綜觀本案王老用藥，補(bǔ)中有消，開(kāi)中有闔，治療得體，故藥到病除。

3.辨治“萎縮性胃炎”經(jīng)驗(yàn)：宏觀與微觀辨證結(jié)合，病機(jī)重在氣虛血瘀;治療尤重益氣養(yǎng)血，注意寒熱虛實(shí)轉(zhuǎn)化;處方用藥務(wù)求其平，寒熱溫良勿過(guò)偏執(zhí)。

案一：張某，男，50歲。

初診：反復(fù)脘腹痞滿疼痛十年，曾多次服用中西藥，鮮有獲效，久治不愈。經(jīng)作胃鏡及病理檢查，診斷為“慢性萎縮性胃炎”，癥見(jiàn)胃脘痞悶脹痛，進(jìn)食后尤甚，呃逆納差，肢軟乏力，面色無(wú)華，大便溏薄，小便清長(zhǎng)，舌質(zhì)紫暗，苔薄白，脈沉細(xì)。證屬脾胃氣虛，瘀血阻絡(luò)所致。治擬健脾益氣，活血通絡(luò)，方用香砂六君子湯加味，藥用：

沙參15g 白術(shù)10g 土茯苓30g 陳皮10g

法夏6g 枳殼10g 丹參15g 赤芍10g

紅花10g 砂仁6g 佛手10g 白花蛇舌草10g

公英15g 內(nèi)金10g

水煎服，每日1劑，煎服2次，服上方五劑

二診：胃脘脹痛減輕，仍納差呃逆，守前方加炒二芽各30g、柿楴10g，再進(jìn)五劑。

三診：諸癥悉減，納食漸增，精神轉(zhuǎn)佳。效不更方，仍守上方進(jìn)退治療月余而病愈。

按：本案慢性萎縮性胃炎，病程較長(zhǎng)，病勢(shì)纏綿，根據(jù)“久病必瘀”的特點(diǎn)及氣虛血瘀的癥候，王老再辨病辨證的基礎(chǔ)上結(jié)合西醫(yī)的認(rèn)識(shí)，采用益氣活血之法，藥用沙參、白術(shù)益氣健脾，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，防止攻擊因子的侵襲，丹參、芍藥、紅花活血化瘀，改善血液循環(huán)，增強(qiáng)胃粘膜供血，促使萎縮胃腺體得以復(fù)生，佛手、砂仁、二芽、內(nèi)金、柿楴理氣和胃，化濕導(dǎo)滯，以調(diào)節(jié)胃腸功能。土茯苓、蒲公英、白花蛇舌草祛濕除毒，抑制胃粘膜不典型增生，抵御致癌物質(zhì)的侵襲。因辨證準(zhǔn)確，用藥精當(dāng)，雖病屬難治之癥，仍可獲得滿意療效。

參考文獻(xiàn)

[1]? 宋瑩;葉進(jìn);《臨證指南醫(yī)案》調(diào)治脾胃病證方藥研究[J];上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào);2011年04期

[2] 王兆江;脾胃病治療體會(huì)[J];黑龍江中醫(yī)藥;2007年04期