北京國醫(yī)械華光認(rèn)證有限公司 （北京 100011）

內(nèi)容提要： 主要介紹醫(yī)療器械風(fēng)險(xiǎn)管理理論的發(fā)展歷程，并結(jié)合2019版ISO14971標(biāo)準(zhǔn)的制修訂過程、主要思路、主要變化，提出了新版標(biāo)準(zhǔn)在實(shí)施時(shí)需關(guān)注的重點(diǎn)及其理解，以為2019版ISO14971標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)和貫徹提供參考。

國際標(biāo)準(zhǔn)化組織（ISO/TC 210）和國際電工委員會（IEC/SC 62A）于2019年12月10日聯(lián)合正式發(fā)布了ISO 14971:2019《醫(yī)療器械 風(fēng)險(xiǎn)管理對醫(yī)療器械的應(yīng)用》標(biāo)準(zhǔn)（以下簡稱“新版標(biāo)準(zhǔn)”）。這是醫(yī)療器械風(fēng)險(xiǎn)管理的第三版國際標(biāo)準(zhǔn)，相較第二版（ISO 14971:2007）標(biāo)準(zhǔn)，本次修訂更新引入部分新的術(shù)語，以利于對風(fēng)險(xiǎn)管理理論和標(biāo)準(zhǔn)的一致性理解和實(shí)施，也有助于各方交流。本次修訂進(jìn)一步明確了風(fēng)險(xiǎn)管理過程的規(guī)范要求，包含流程性要求、文件要求、并強(qiáng)調(diào)了關(guān)注點(diǎn)，如更加強(qiáng)調(diào)了醫(yī)療器械預(yù)期的臨床受益以及（綜合）剩余風(fēng)險(xiǎn)與受益的平衡等。本次修訂還在標(biāo)準(zhǔn)結(jié)構(gòu)做了重大調(diào)整，主要是信息附錄轉(zhuǎn)移至技術(shù)報(bào)告ISO/TR 24971以利于新版標(biāo)準(zhǔn)的相對穩(wěn)定。本文結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)管理理論發(fā)展歷程及其實(shí)踐，對新版標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn)進(jìn)行初步解讀與探討，以為新版標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)和貫徹提供參考。

1.醫(yī)療器械風(fēng)險(xiǎn)管理的發(fā)展歷史

1.1 風(fēng)險(xiǎn)管理理論的起源

“風(fēng)險(xiǎn)管理”源自航空工業(yè)，是醫(yī)療器械質(zhì)量管理中經(jīng)常提到的一個(gè)概念。20世紀(jì)60年代，航空工業(yè)開始將可靠性和風(fēng)險(xiǎn)定量化分析工具應(yīng)用于飛機(jī)的研發(fā)工作，后來逐漸延伸到整個(gè)國防和航天領(lǐng)域。至20世紀(jì)70年代，一些大型的重工業(yè)領(lǐng)域如石油、化工、鐵路、電力等部門也開始采用風(fēng)險(xiǎn)分析工具來提高過程和產(chǎn)品的可靠性，取得了很大的成功。20世紀(jì)末，西方發(fā)達(dá)國家在一些高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療器械的企業(yè)開始實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理，隨后在醫(yī)療器械行業(yè)內(nèi)全面推廣風(fēng)險(xiǎn)管理活動。

1.2 醫(yī)療器械風(fēng)險(xiǎn)管理標(biāo)準(zhǔn)的歷史沿革

國際標(biāo)準(zhǔn)化組織（ISO）和國際電工委員會（IEC）兩個(gè)技術(shù)委員會（ISO/TC 210和IEC/SC 62A）成立聯(lián)合工作組（JWG1），負(fù)責(zé)制定風(fēng)險(xiǎn)管理對醫(yī)療器械的應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)。

1998年，JWG1制訂并發(fā)布了ISO14971-1:1998《醫(yī)療器械風(fēng)險(xiǎn)管理 第一部分：風(fēng)險(xiǎn)分析的應(yīng)用》標(biāo)準(zhǔn)。該部分僅是風(fēng)險(xiǎn)管理完整過程中的風(fēng)險(xiǎn)分析部分，雖然在附錄E中說明了風(fēng)險(xiǎn)分析、風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)和風(fēng)險(xiǎn)控制之間的關(guān)系，但其他部分尚未制定發(fā)布。因此，該版標(biāo)準(zhǔn)并未被稱為醫(yī)療器械風(fēng)險(xiǎn)管理的第一版標(biāo)準(zhǔn)。

2000年，JWG1發(fā)布第一版標(biāo)準(zhǔn)ISO14971:2000《醫(yī)療器械 風(fēng)險(xiǎn)管理對醫(yī)療器械的應(yīng)用》，第一版標(biāo)準(zhǔn)包括了風(fēng)險(xiǎn)管理的全部要求，企業(yè)可將其作為主動提升醫(yī)療器械安全的工具，對醫(yī)療器械全生命周期進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理，以彌補(bǔ)產(chǎn)品安全標(biāo)準(zhǔn)的局限。

2007年，JWG1對標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂，發(fā)布第二版標(biāo)準(zhǔn)ISO14971:2007《醫(yī)療器械 風(fēng)險(xiǎn)管理對醫(yī)療器械的應(yīng)用》，第二版標(biāo)準(zhǔn)對規(guī)范性章節(jié)進(jìn)行了微小修改，如增加了對生產(chǎn)后的監(jiān)視計(jì)劃的要求以及刪除了風(fēng)險(xiǎn)管理報(bào)告中的追溯性要求，第二版標(biāo)準(zhǔn)滿足了對該標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用的附加指南的需求，及危險(xiǎn)與危險(xiǎn)情況之間關(guān)系的附加指南的需求。

2010年，JWG1對第二版ISO14971標(biāo)準(zhǔn)的系統(tǒng)評審顯示，ISO14971標(biāo)準(zhǔn)需要就一些具體主題提供進(jìn)一步的指南。因此，JWG1發(fā)布了技術(shù)報(bào)告ISO/TR 24971:2013《醫(yī)療器械ISO 14971應(yīng)用指南》，以避免對ISO14971的頻繁修訂。

2016年的對第二版ISO14971標(biāo)準(zhǔn)的系統(tǒng)評審提出應(yīng)對標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范性要求進(jìn)行更清楚的闡述，以及鑒于各監(jiān)管機(jī)構(gòu)對風(fēng)險(xiǎn)管理更加嚴(yán)格的要求，JWG1對ISO 14971進(jìn)行再次修訂，并于2019年12月發(fā)布了ISO14971:2019標(biāo)準(zhǔn)，第三版標(biāo)準(zhǔn)更加明確了風(fēng)險(xiǎn)管理過程規(guī)范性要求并對其進(jìn)行更詳細(xì)的描述，特別是關(guān)于綜合剩余風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)、風(fēng)險(xiǎn)管理評審和報(bào)告以及生產(chǎn)和生產(chǎn)后活動的條款內(nèi)容。此外，新版標(biāo)準(zhǔn)增加了“受益”“最新技術(shù)水平”和“可合理預(yù)見的誤使用”等幾個(gè)術(shù)語的定義[1]。同時(shí)，新版標(biāo)準(zhǔn)更加強(qiáng)調(diào)醫(yī)療器械使用的預(yù)期受益以及（綜合）剩余風(fēng)險(xiǎn)與受益的平衡。新版標(biāo)準(zhǔn)還將部分資料性附錄移至同步修訂的ISO/TR 24971的技術(shù)報(bào)告中，以確保能夠經(jīng)常性的更新。

1.3 不同領(lǐng)域國際標(biāo)準(zhǔn)對風(fēng)險(xiǎn)的定義差別

“風(fēng)險(xiǎn)”一詞在不同領(lǐng)域被廣泛應(yīng)用，由于處在不同的背景環(huán)境和出于不同的目的，人們對“風(fēng)險(xiǎn)”一詞有著不同定義。

ISO 31000:2018標(biāo)準(zhǔn)對風(fēng)險(xiǎn)的定義為“不確定性對目標(biāo)的影響”，重點(diǎn)是對事件或情況的不完全了解對組織決策的影響[2]。其關(guān)注點(diǎn)是組織在經(jīng)營過程中所面臨的導(dǎo)致偏離預(yù)期的影響，這一影響可以是正面或負(fù)面的，也可以是不同方面（財(cái)務(wù)、環(huán)境或健康等）或?qū)用妫☉?zhàn)略、項(xiàng)目或過程等）。這里的風(fēng)險(xiǎn)包含宏觀、中觀、微觀各方面。

ISO 9000:2015標(biāo)準(zhǔn)對風(fēng)險(xiǎn)的定義為“不確定性的影響”，該定義是ISO/IEC導(dǎo)則 第1部分 ISO補(bǔ)充規(guī)定的附件SL中給出的ISO管理體系標(biāo)準(zhǔn)中的通用術(shù)語及核心定義之一，與ISO 31000標(biāo)準(zhǔn)的定義含義基本一致，通常風(fēng)險(xiǎn)是以某個(gè)事件的后果（包括情況的變化）及其發(fā)生的可能性的組合來表述的[3]。這里的風(fēng)險(xiǎn)既包含組織層面的也包含質(zhì)量管理體系過程層面。

ISO 14971:2019標(biāo)準(zhǔn)對風(fēng)險(xiǎn)的定義為“傷害發(fā)生的概率和該傷害嚴(yán)重度的組合”[4]，傷害可能是對人體健康的損傷或損害，或者對財(cái)產(chǎn)或環(huán)境的損害，對人體健康的損傷或損害不僅針對患者，也包括操作者和其他人員。ISO 14971標(biāo)準(zhǔn)所說的“風(fēng)險(xiǎn)”其對象是“醫(yī)療器械”產(chǎn)品，包含了醫(yī)療器械全生命周期，該定義強(qiáng)調(diào)了“風(fēng)險(xiǎn)”是與該醫(yī)療器械使用有關(guān)的由其所引起的“傷害”相關(guān)的一個(gè)概念，提示所有利益相關(guān)方需要理解，醫(yī)療器械的使用必然會帶來一定程度的風(fēng)險(xiǎn)。

ISO 14971:2019標(biāo)準(zhǔn)為醫(yī)療器械制造商提供了一個(gè)產(chǎn)品風(fēng)險(xiǎn)管理的基本框架。標(biāo)準(zhǔn)還可以作為在指導(dǎo)醫(yī)療器械生命周期中涉及的供方和其他相關(guān)方以及在某些國家地區(qū)未被定義為醫(yī)療器械的產(chǎn)品制造商建立和維護(hù)風(fēng)險(xiǎn)管理過程提供指南。

2.ISO14971:2019標(biāo)準(zhǔn)的重要變化解讀

2.1 新版標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語定義的變化

新版標(biāo)準(zhǔn)使用的大部分定義是源自ISO 9000:2015和ISO/IEC指南63:2019。本次修訂新增了“受益”“可合理預(yù)見的誤使用”和“最新技術(shù)水平”這三個(gè)術(shù)語，未刪減原有術(shù)語，其他術(shù)語因引用文件的修訂升版而采用了最新的定義表述。

術(shù)語“受益”被定義為“使用醫(yī)療器械在個(gè)人健康方面的正面影響或期望的結(jié)果，或者在患者管理和公共健康方面的正面影響”。該定義不是基于ISO/IEC指南63:2019或其他標(biāo)準(zhǔn)，而是因?yàn)楸O(jiān)管機(jī)構(gòu)越來越強(qiáng)調(diào)平衡（剩余）風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)療器械的臨床受益這一要求，這一點(diǎn)在歐盟MDD指令中有明顯體現(xiàn)。深刻理解該定義，對風(fēng)險(xiǎn)管理過程中開展受益-風(fēng)險(xiǎn)分析以及綜合剩余風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)活動有重要意義。

術(shù)語“可合理預(yù)見的誤使用”被定義為“由容易預(yù)見的人的行為所引起的，未按制造商預(yù)期的方式對產(chǎn)品和/或系統(tǒng)的使用”。該術(shù)語來自ISO/IEC指南63:2019，明確其定義對制造商在開展風(fēng)險(xiǎn)分析時(shí)能夠盡可能的識別醫(yī)療器械非預(yù)期的各種使用情況有重要意義。

術(shù)語“最新技術(shù)水平”被定義為“在一定時(shí)期內(nèi)，基于相關(guān)科學(xué)、技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)的綜合成果的產(chǎn)品、過程或服務(wù)相應(yīng)技術(shù)能力所達(dá)到的高度”。該術(shù)語與風(fēng)險(xiǎn)管理過程中的確定風(fēng)險(xiǎn)可接受準(zhǔn)則的方針、風(fēng)險(xiǎn)可接受準(zhǔn)則以及生產(chǎn)和生產(chǎn)后階段的活動均有密切關(guān)系。

2.2 新版標(biāo)準(zhǔn)對風(fēng)險(xiǎn)管理過程要求的變化

圖1. 新舊標(biāo)準(zhǔn)中的風(fēng)險(xiǎn)管理過程比較

新版標(biāo)準(zhǔn)的一項(xiàng)最主要的變化就是對風(fēng)險(xiǎn)管理過程的表述進(jìn)行了優(yōu)化和細(xì)化，進(jìn)一步明確了風(fēng)險(xiǎn)管理流程和各過程的規(guī)范性要求，新舊標(biāo)準(zhǔn)對風(fēng)險(xiǎn)管理過程對比參見圖1。主要變化有以下幾點(diǎn)：

2.2.1 調(diào)整優(yōu)化了風(fēng)險(xiǎn)分析過程的各步驟

首先，將ISO14971:2007標(biāo)準(zhǔn)中“醫(yī)療器械的預(yù)期用途和與安全有關(guān)的特征的識別”拆分成兩個(gè)步驟。新版標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)預(yù)期用途是風(fēng)險(xiǎn)分析的一個(gè)重要方面，是風(fēng)險(xiǎn)分析的起點(diǎn)，識別時(shí)應(yīng)包含“預(yù)期用途（標(biāo)準(zhǔn)3.6條款）”定義“注”中列出的適應(yīng)證、患者群體、與患者交互的身體部位或組織類型、用戶特征、使用環(huán)境和操作原理等典型要素。此外，還強(qiáng)調(diào)盡量預(yù)見可能超出制造商預(yù)期的各種誤使用情況，這些誤使用產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)取決于使用者，而不是產(chǎn)品固有的安全特征，但往往可以利用可用性工程來進(jìn)行識別和分析。

其次，強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)的識別危險(xiǎn)、危險(xiǎn)情況以及將危險(xiǎn)轉(zhuǎn)化為危險(xiǎn)情況的可預(yù)見的事件序列。清晰和準(zhǔn)確地呈現(xiàn)出這一邏輯關(guān)系，是進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評定和管理的前提基礎(chǔ)。新版標(biāo)準(zhǔn)在附錄C中給出了危險(xiǎn)、可預(yù)見的事件序列、危險(xiǎn)情況和可能的傷害之間關(guān)系的示例。

2.2.2 規(guī)范并細(xì)化了綜合剩余風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)的要求

新版標(biāo)準(zhǔn)在風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃內(nèi)容中增加了規(guī)定綜合剩余風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)方法和綜合剩余風(fēng)險(xiǎn)可接受準(zhǔn)則的要求。以期制造商能夠在策劃階段考慮并確定適宜的評價(jià)方法和準(zhǔn)則，來確保綜合剩余風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)的有效性。綜合剩余風(fēng)險(xiǎn)可接受準(zhǔn)則不需要與單個(gè)風(fēng)險(xiǎn)可接受準(zhǔn)則相同。

綜合剩余風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)是一件困難和具有挑戰(zhàn)性的工作，目前，尚無統(tǒng)一的評價(jià)綜合剩余風(fēng)險(xiǎn)的最佳方法，需由制造商選擇適宜的評價(jià)方法。同時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)綜合剩余風(fēng)險(xiǎn)的評價(jià)需要由具備醫(yī)療器械使用知識和經(jīng)驗(yàn)的應(yīng)用專家來參與完成。

2.2.3 風(fēng)險(xiǎn)管理報(bào)告變更為風(fēng)險(xiǎn)管理評審

新版標(biāo)準(zhǔn)第9章標(biāo)題將ISO14971:2007標(biāo)準(zhǔn)的第8章“風(fēng)險(xiǎn)管理報(bào)告”改為“風(fēng)險(xiǎn)管理評審”，正文內(nèi)容要求并無實(shí)質(zhì)性變化。新版標(biāo)準(zhǔn)要求企業(yè)在醫(yī)療器械產(chǎn)品商業(yè)放行前完成風(fēng)險(xiǎn)管理過程的評審，并記錄評審結(jié)果形成風(fēng)險(xiǎn)管理報(bào)告。將“風(fēng)險(xiǎn)管理報(bào)告”這一名詞性的對結(jié)果的表述變更為“風(fēng)險(xiǎn)管理評審”這一動詞性對過程的表述，更加易于標(biāo)準(zhǔn)使用者的準(zhǔn)確理解。這一變化突出風(fēng)險(xiǎn)管理評審的重要性，但并不是取消風(fēng)險(xiǎn)管理報(bào)告。新版標(biāo)準(zhǔn)明確指出該階段的評審對象是風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃的實(shí)施情況，風(fēng)險(xiǎn)管理評審的過程及結(jié)果記錄均應(yīng)保持記錄，即形成風(fēng)險(xiǎn)管理報(bào)告。

2.2.4 “生產(chǎn)和生產(chǎn)后信息”變更為“生產(chǎn)和生產(chǎn)后活動”

新版標(biāo)準(zhǔn)第10章標(biāo)題將ISO 14971:2007標(biāo)準(zhǔn)第9章標(biāo)題“生產(chǎn)和生產(chǎn)后信息”變更為“生產(chǎn)和生產(chǎn)后活動”。這一變更突出強(qiáng)調(diào)了制造商應(yīng)關(guān)注生產(chǎn)和生產(chǎn)后信息的處理過程，而非僅僅是信息本身。

此外，新版標(biāo)準(zhǔn)將該章節(jié)細(xì)分為10.1～10.4共4個(gè)條款，除10.1總則要求外，后續(xù)三個(gè)條款分別規(guī)定了信息收集、信息評審和措施等三項(xiàng)要求。這一對生產(chǎn)和生產(chǎn)后活動的步驟細(xì)分，與YY/T0287—2017/ISO 13485:2016標(biāo)準(zhǔn)第八章對信息的處理流程保持了一致，也為標(biāo)準(zhǔn)使用者更好理解和實(shí)施生產(chǎn)和生產(chǎn)后階段的風(fēng)險(xiǎn)管理提供了幫助。

其中，信息收集可以利用制造商質(zhì)量管理體系已有的信息反饋渠道進(jìn)行，必要時(shí)也需要在風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃中規(guī)定新的收集渠道。信息評審提供了制造商啟動生產(chǎn)和生產(chǎn)后階段的風(fēng)險(xiǎn)管理流程的時(shí)機(jī)和條件的指南，也明確了對風(fēng)險(xiǎn)管理過程的迭代式運(yùn)行可以是完整過程也可以是部分過程。措施的要求既規(guī)定了制造商應(yīng)考慮對特定的醫(yī)療器械產(chǎn)品的補(bǔ)充風(fēng)險(xiǎn)管理，也規(guī)定了制造商應(yīng)利用信息的評審結(jié)果來評價(jià)其已建立的風(fēng)險(xiǎn)管理過程的適宜性和有效性。

2.3 新版標(biāo)準(zhǔn)結(jié)構(gòu)變化

新版標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)構(gòu)不遵從質(zhì)量管理體系標(biāo)準(zhǔn)高級結(jié)構(gòu)（HLS）。新版標(biāo)準(zhǔn)在結(jié)構(gòu)上進(jìn)行了兩項(xiàng)重大的調(diào)整。

首先，為了符合了ISO/IEC指令 第二部分：2018的第15章要求，新版標(biāo)準(zhǔn)增加了“第2章引用標(biāo)準(zhǔn)”這一章節(jié)。根據(jù)ISO 14971標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容，第2章中聲明“本標(biāo)準(zhǔn)無引用標(biāo)準(zhǔn)”。

其次，ISO 14971:2007標(biāo)準(zhǔn)中包含了10個(gè)資料性附錄，這些附錄對使用者理解標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范性要求有很大幫助，但同時(shí)帶來的問題是即使對附錄進(jìn)行少量更新也需要重新修訂標(biāo)準(zhǔn)。因此，新版標(biāo)準(zhǔn)僅保留了3個(gè)資料性附錄，其中《附錄A各項(xiàng)要求的原理性說明》沒有變化；《附錄B 醫(yī)療器械風(fēng)險(xiǎn)管理過程》增加新版標(biāo)準(zhǔn)與ISO14971:2007標(biāo)準(zhǔn)條款要素對應(yīng)關(guān)系表。原《附錄E 危險(xiǎn)源、可預(yù)見的事件序列和危害情況示例》調(diào)整為《附錄C 基本風(fēng)險(xiǎn)概念》，對一些示例做了內(nèi)容修訂。ISO 14971:2007的其他7個(gè)附錄轉(zhuǎn)移至同步修訂的ISO/TR 24971技術(shù)報(bào)告中，該技術(shù)報(bào)告可以經(jīng)常性更新而不需要修訂標(biāo)準(zhǔn)。技術(shù)報(bào)告ISO/TR 24971的修訂版本預(yù)計(jì)將在2020年正式發(fā)布。

3.各國監(jiān)管法規(guī)對風(fēng)險(xiǎn)管理的要求

3.1 中國醫(yī)療器械法規(guī)對風(fēng)險(xiǎn)管理活動的要求

中國醫(yī)療器械法規(guī)要求的制定充分考慮了產(chǎn)品的風(fēng)險(xiǎn)。《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》第四條明確規(guī)定國家對醫(yī)療器械按照風(fēng)險(xiǎn)程度實(shí)行分類管理。在配套的各項(xiàng)部門規(guī)章、規(guī)范中也都包含對產(chǎn)品風(fēng)險(xiǎn)管理的要求。

3.1.1 上市前許可

中國對第二類和第三類醫(yī)療器械實(shí)施上市前的注冊審批制度，《醫(yī)療器械注冊管理辦法》（局令第4號）及配套文件規(guī)定產(chǎn)品注冊資料中應(yīng)包含“醫(yī)療器械安全有效基本要求清單”和“產(chǎn)品風(fēng)險(xiǎn)分析資料”。其中，“醫(yī)療器械安全有效基本要求清單”是法規(guī)修訂后新增的資料要求，其內(nèi)容基本涵蓋了生物相容性、感染和微生物污染、藥械組合產(chǎn)品、生物源性材料、診斷測量功能、輻射、軟件數(shù)據(jù)、電磁能量、運(yùn)動部件和可用性等方面的各種類型的危險(xiǎn)。

2019年國家藥監(jiān)局發(fā)布《醫(yī)療器械產(chǎn)品受益-風(fēng)險(xiǎn)評估注冊技術(shù)審查指導(dǎo)原則》，闡釋了審評機(jī)構(gòu)在醫(yī)療器械技術(shù)審評過程中需要進(jìn)行受益-風(fēng)險(xiǎn)評估時(shí)應(yīng)考慮的主要因素。并強(qiáng)調(diào)其適用于從設(shè)計(jì)到銷售的醫(yī)療器械全生命周期過程。

3.1.2 上市后監(jiān)督

新修訂的法規(guī)強(qiáng)化了對醫(yī)療器械上市后的監(jiān)督管理，要求醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療器械生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范的要求，建立健全與所生產(chǎn)醫(yī)療器械相適應(yīng)的質(zhì)量管理體系并保證其有效運(yùn)行?！夺t(yī)療器械生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》第四條規(guī)定，企業(yè)應(yīng)當(dāng)將風(fēng)險(xiǎn)管理貫穿于設(shè)計(jì)開發(fā)、生產(chǎn)、銷售和售后服務(wù)等全過程，所采取的措施應(yīng)當(dāng)與產(chǎn)品存在的風(fēng)險(xiǎn)相適應(yīng)。

《醫(yī)療器械召回管理辦法》（局令第29號）將存在“不合理風(fēng)險(xiǎn)”的產(chǎn)品視為缺陷產(chǎn)品，要求企業(yè)開展召回，并報(bào)藥監(jiān)部門對召回措施進(jìn)行評估。

《醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價(jià)管理辦法》（市場監(jiān)管總局令第1號）第二十一條規(guī)定，上市許可持有人應(yīng)當(dāng)對收集和獲知的醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測信息進(jìn)行分析、評價(jià)，主動開展醫(yī)療器械安全性研究。對附條件批準(zhǔn)的醫(yī)療器械，持有人還應(yīng)當(dāng)按照風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃開展相關(guān)工作。第三十八條規(guī)定，持有人應(yīng)當(dāng)對上市醫(yī)療器械安全性進(jìn)行持續(xù)研究，對產(chǎn)品的不良事件報(bào)告、監(jiān)測資料和國內(nèi)外風(fēng)險(xiǎn)信息進(jìn)行匯總、分析，評價(jià)該產(chǎn)品的風(fēng)險(xiǎn)與受益，記錄采取的風(fēng)險(xiǎn)控制措施，撰寫上市后定期風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)報(bào)告。

這些法規(guī)要求均是對醫(yī)療器械全生命周期，尤其是生產(chǎn)和生產(chǎn)后階段的風(fēng)險(xiǎn)管理提出的更嚴(yán)格的要求。新版標(biāo)準(zhǔn)也充分考慮并融合了這些法規(guī)要求，對風(fēng)險(xiǎn)管理過程的規(guī)范性要求進(jìn)行了更詳細(xì)的闡述。

3.2 其他國家地區(qū)法規(guī)對風(fēng)險(xiǎn)管理活動的要求

3.2.1 美國

FDA重視藥品和醫(yī)療器械全生命周期風(fēng)險(xiǎn)管理，倡導(dǎo)樹立警戒系統(tǒng)理念，制定了較為完善的法律法規(guī)，建立了完備的風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測體系，嚴(yán)控藥械風(fēng)險(xiǎn)。美國FDA采用ISO14971標(biāo)準(zhǔn)作為技術(shù)依據(jù)，在醫(yī)療器械生命周期內(nèi)，通過風(fēng)險(xiǎn)評估和風(fēng)險(xiǎn)最小化的反復(fù)持續(xù)管理過程，以達(dá)到優(yōu)化受益-風(fēng)險(xiǎn)比。FDA在醫(yī)療器械上市前和上市后均有具體風(fēng)險(xiǎn)管理及不良事件監(jiān)測的法規(guī)要求。

3.2.2 歐盟

關(guān)于醫(yī)療器械的風(fēng)險(xiǎn)管理方面，歐盟在國際標(biāo)準(zhǔn)ISO14971《醫(yī)療器械 風(fēng)險(xiǎn)管理 對于醫(yī)療器械的應(yīng)用》的基礎(chǔ)上，為符合歐盟醫(yī)療器械指令要求，修訂升級了該標(biāo)準(zhǔn)，成為歐盟協(xié)調(diào)標(biāo)準(zhǔn)EN ISO14971:2012。目前歐盟醫(yī)療器械法規(guī)（REGULATION(EU)2017/745，簡稱“MDR”），在“醫(yī)療器械通用安全和性能要求”附錄I的23個(gè)條款中，強(qiáng)調(diào)將風(fēng)險(xiǎn)分析和管理貫穿于設(shè)計(jì)開發(fā)、生產(chǎn)、銷售、上市后監(jiān)管等整個(gè)產(chǎn)品生命周期中。技術(shù)文件要求提供“風(fēng)險(xiǎn)利益分析和風(fēng)險(xiǎn)管理”文檔。臨床評價(jià)要求證實(shí)與風(fēng)險(xiǎn)管理的相互作用。同時(shí)，該法規(guī)提出制造商應(yīng)建立風(fēng)險(xiǎn)管理體系的要求，風(fēng)險(xiǎn)管理體系應(yīng)與器械的臨床評估過程保持一致[5]。

4.新版風(fēng)險(xiǎn)管理標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)量管理體系的關(guān)系

新版標(biāo)準(zhǔn)在范圍這一章節(jié)中明確提出“風(fēng)險(xiǎn)管理可以是質(zhì)量管理體系的一個(gè)組成部分”，但并不強(qiáng)制要求“制造商有一個(gè)適當(dāng)?shù)馁|(zhì)量管理體系”。因此，行業(yè)內(nèi)對是否需要建立一個(gè)獨(dú)立于質(zhì)量體系之外的風(fēng)險(xiǎn)管理體系一致存在不同的觀點(diǎn)，歐盟新修訂的MDR法規(guī)在附錄I“通用安全和性能要求”中明確要求“制造商應(yīng)建立、實(shí)施、記錄和維護(hù)風(fēng)險(xiǎn)管理體系”。但MDR僅是歐盟的區(qū)域性要求，并不需要所有制造商必須遵守。而GHTF組織在《風(fēng)險(xiǎn)管理原則和活動在質(zhì)量管理體系中的實(shí)施》（GHTF/SG3/N15R8）指南中論述“醫(yī)療器械風(fēng)險(xiǎn)管理活動通?；卺t(yī)療器械制造商具有質(zhì)量管理體系并建立一個(gè)完整和相對獨(dú)立的醫(yī)療器械風(fēng)險(xiǎn)管理過程，這些用于風(fēng)險(xiǎn)管理的過程有可能演化成一個(gè)獨(dú)立的管理體系。雖然制造商可能分別同時(shí)保持兩個(gè)獨(dú)立的管理體系，但是將兩個(gè)體系整合會受益匪淺，將會降低成本、消除冗余、形成一個(gè)更為有效的管理體系”[6]。

基于目前中國醫(yī)療器械領(lǐng)域的企業(yè)現(xiàn)狀、產(chǎn)品特征、技術(shù)能力等因素考慮，筆者認(rèn)為中國企業(yè)將ISO 14971標(biāo)準(zhǔn)對風(fēng)險(xiǎn)管理的規(guī)范性要求融入企業(yè)已建立并有效運(yùn)行的質(zhì)量管理體系當(dāng)中，是一個(gè)較為恰當(dāng)?shù)姆绞?。對于風(fēng)險(xiǎn)管理過程與質(zhì)量管理體系的融合，在新版標(biāo)準(zhǔn)和YY/T 0287-2017/ISO 13485:2016標(biāo)準(zhǔn)中均有所表述。

4.1 建立風(fēng)險(xiǎn)管理過程時(shí)可對應(yīng)的質(zhì)量管理體系要素

新版標(biāo)準(zhǔn)提出了5項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)管理通用要求，這5項(xiàng)通用要求是建立風(fēng)險(xiǎn)管理過程的基礎(chǔ)。在實(shí)現(xiàn)這5項(xiàng)通用要求時(shí)，可以利用與之對應(yīng)的ISO 13485質(zhì)量管理體系過程要素。其對應(yīng)關(guān)系詳見表1。

4.2 風(fēng)險(xiǎn)管理過程與質(zhì)量管理體系其他過程的關(guān)聯(lián)

YY/T 0287-2017/ISO 13485:2016標(biāo)準(zhǔn)在多個(gè)過程的要求中明確提出了該過程與風(fēng)險(xiǎn)管理過程的關(guān)聯(lián)性。

首先，設(shè)計(jì)開發(fā)過程要求“設(shè)計(jì)和開發(fā)輸入應(yīng)包括適用的風(fēng)險(xiǎn)管理的一個(gè)或多個(gè)輸出”。其意指在確定和評審設(shè)計(jì)和開發(fā)輸入的各項(xiàng)設(shè)計(jì)要求時(shí)，一定要將風(fēng)險(xiǎn)管理過程中制定的風(fēng)險(xiǎn)控制措施方案作為設(shè)計(jì)和開發(fā)輸入。這些風(fēng)險(xiǎn)控制措施將在設(shè)計(jì)和開發(fā)過程中予以實(shí)施，其實(shí)施及有效性將在設(shè)計(jì)開發(fā)驗(yàn)證中予以證實(shí)，以確保將風(fēng)險(xiǎn)控制在可接受程度。

其次，“設(shè)計(jì)和開發(fā)更改的評審應(yīng)包括評價(jià)對風(fēng)險(xiǎn)管理的輸入或輸出的影響”。該項(xiàng)要求明確了生產(chǎn)和生產(chǎn)后的風(fēng)險(xiǎn)管理活動的目的是對原設(shè)計(jì)和開發(fā)階段風(fēng)險(xiǎn)控制水平的補(bǔ)充和/或修正，設(shè)計(jì)和開發(fā)的更改往往會影響到風(fēng)險(xiǎn)管理的輸入（如，產(chǎn)品與安全有關(guān)的特征或預(yù)期用途等，從而引入新的危險(xiǎn)或危險(xiǎn)情況）；或者，影響到風(fēng)險(xiǎn)管理的輸出（如，設(shè)計(jì)變更降低了原有的風(fēng)險(xiǎn)控制措施的效果）。

此外，YY/T 0287-2017/ISO 13485:2016標(biāo)準(zhǔn)在反饋過程中要求“從反饋過程中收集的信息應(yīng)用作監(jiān)視和保持產(chǎn)品要求的風(fēng)險(xiǎn)管理的潛在輸入”[7]。該要求明確了生產(chǎn)和生產(chǎn)后階段的風(fēng)險(xiǎn)管理所需收集和評審的信息主要來自于企業(yè)已經(jīng)建立的質(zhì)量管理體系中的反饋過程。企業(yè)需規(guī)定職責(zé)，以便對反饋得到的信息是否需啟動風(fēng)險(xiǎn)管理過程做出判定和決策。

表1. 風(fēng)險(xiǎn)管理通用要求與質(zhì)量管理體系要素對應(yīng)關(guān)系表

表2. 風(fēng)險(xiǎn)管理過程與質(zhì)量管理體系過程的關(guān)聯(lián)條款

新版標(biāo)準(zhǔn)中也在多個(gè)條款的注中明確提出與質(zhì)量管理體系的相關(guān)過程的關(guān)聯(lián)性，詳見表2。

5.我國風(fēng)險(xiǎn)管理標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施過程中的主要問題

5.1 企業(yè)存在的問題

ISO 14971:2007標(biāo)準(zhǔn)在中國已被轉(zhuǎn)化為行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)YY/T 0316-2008，修訂版YY/T0316-2016并已實(shí)施多年，雖然在促進(jìn)醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)開展產(chǎn)品風(fēng)險(xiǎn)管理活動中取得了一定效果，但是，當(dāng)前我國醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)仍存在以下幾方面的共性問題。

5.1.1 不能有效開展醫(yī)療器械生命周期的風(fēng)險(xiǎn)管理活動

企業(yè)在建立風(fēng)險(xiǎn)管理過程時(shí)未能充分理解標(biāo)準(zhǔn)中闡述的風(fēng)險(xiǎn)管理原則，過分依賴表格化的風(fēng)險(xiǎn)管理文檔模板。不能在產(chǎn)品生命周期的適當(dāng)階段及時(shí)地開展相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)管理活動，重結(jié)果輕過程，導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)管理的有效性嚴(yán)重降低。

5.1.2 危險(xiǎn)識別不充分

企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理人員的知識結(jié)構(gòu)、經(jīng)驗(yàn)不足，導(dǎo)致在危險(xiǎn)和危險(xiǎn)情況識別時(shí)，更多的識別出產(chǎn)品共性風(fēng)險(xiǎn)，而忽視了企業(yè)擬開發(fā)產(chǎn)品的個(gè)性風(fēng)險(xiǎn)。

5.1.3 風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)和評價(jià)不準(zhǔn)確

企業(yè)未能制定合理的風(fēng)險(xiǎn)可接受準(zhǔn)則，在進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)和評價(jià)時(shí)，很難準(zhǔn)確估計(jì)和評價(jià)風(fēng)險(xiǎn)，造成后續(xù)風(fēng)險(xiǎn)控制的有效性難以保證和進(jìn)行驗(yàn)證。

5.1.4 未能開展生產(chǎn)和生產(chǎn)后活動

企業(yè)生產(chǎn)和生產(chǎn)后的風(fēng)險(xiǎn)管理人員和職責(zé)不明晰，導(dǎo)致無法及時(shí)有效地識別與風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)的生產(chǎn)和生產(chǎn)后信息，進(jìn)而無法啟動相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)分析和控制活動。

5.1.5 風(fēng)險(xiǎn)管理過程脫離質(zhì)量管理體系缺乏有效性

企業(yè)未能將風(fēng)險(xiǎn)管理過程與質(zhì)量管理體系有效結(jié)合，過程之間的關(guān)聯(lián)關(guān)系和接口不明晰，導(dǎo)致出現(xiàn)為了風(fēng)險(xiǎn)管理而風(fēng)險(xiǎn)管理的情形，使風(fēng)險(xiǎn)控制的有效性降低，也無法確保風(fēng)險(xiǎn)管理過程的持續(xù)適宜性。

5.2 改進(jìn)建議

為提高企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理的有效性，從而保障醫(yī)療器械的安全性?？蓮囊韵聨讉€(gè)方面進(jìn)行改進(jìn)。

5.2.1 明確主體責(zé)任

進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療器械制造商是產(chǎn)品風(fēng)險(xiǎn)管理的主體責(zé)任人的意識，促進(jìn)企業(yè)明確風(fēng)險(xiǎn)管理的目標(biāo)，在企業(yè)建立清楚、完整的風(fēng)險(xiǎn)管理職責(zé)，并指定專人負(fù)責(zé)相關(guān)工作。

5.2.2 提高風(fēng)險(xiǎn)管理人員的專業(yè)能力

企業(yè)應(yīng)通過培訓(xùn)、實(shí)踐和知識管理等活動提高參與風(fēng)險(xiǎn)管理活動人員的能力和素質(zhì)，確保其滿足標(biāo)準(zhǔn)提出的應(yīng)具有產(chǎn)品技術(shù)、應(yīng)用和風(fēng)險(xiǎn)管理技術(shù)等資格的要求。

5.2.3 監(jiān)管的促進(jìn)作用

進(jìn)一步提高行業(yè)監(jiān)管對風(fēng)險(xiǎn)管理的要求，通過動態(tài)監(jiān)管和加強(qiáng)后果處罰力度促使企業(yè)提高風(fēng)險(xiǎn)管理的主動性和責(zé)任意識。

5.2.4 加強(qiáng)理論研究與經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)的積累

充分發(fā)揮社會第三方技術(shù)支撐平臺的作用。廣泛開展風(fēng)險(xiǎn)管理理論研究以完善企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理流程和風(fēng)險(xiǎn)管控工具；充分建立產(chǎn)品風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)的數(shù)據(jù)庫以加強(qiáng)經(jīng)驗(yàn)共享利用；探索建立風(fēng)險(xiǎn)管理過程評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和體系，增強(qiáng)動態(tài)監(jiān)管和企業(yè)間橫向比較的準(zhǔn)確性。

6.小結(jié)

醫(yī)療器械風(fēng)險(xiǎn)管理是事關(guān)人們的健康乃至生命的重要課題。隨著科學(xué)技術(shù)的日新月異的發(fā)展和醫(yī)療器械的多樣性變化，風(fēng)險(xiǎn)管理理論必將不斷完善和創(chuàng)新，這也促使醫(yī)療器械行業(yè)的從業(yè)人員需要更加深入和全面的研究新版風(fēng)險(xiǎn)管理標(biāo)準(zhǔn)和理論并積極推進(jìn)其實(shí)踐應(yīng)用。