吳浩　劉德見　王菁佩　黃焱　甘宇　張少偉

[摘要]目的 探索真空輔助乳腺旋切活檢（VABB）在可疑乳腺癌人群篩查中的應(yīng)用。方法 選取2017年11月～2018年1月我院收治的207例乳腺腫瘤患者作為研究對象，按照自愿分組方法將其分為研究組（106例）與對照組（101例），研究組采用VABB術(shù)活檢方法，對照組行普通開放手術(shù)活檢。比較兩組病例的切口長度、手術(shù)時間、出血量、包扎體驗、并發(fā)癥、術(shù)后滿意度、保乳率、隨訪結(jié)果等。結(jié)果 研究組患者的切口長度、手術(shù)時間均短于對照組，出血量少于對照組，滿意度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組患者的包扎體驗評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組患者的惡性占比、淋巴陽性率、保乳率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論 VABB具有微創(chuàng)、美觀、可一次穿刺多個腫塊活檢并切除病灶等優(yōu)勢，在可疑乳腺癌腫物活檢篩查中可規(guī)范應(yīng)用，針對乳腺癌的治療值得進一步研究.

[關(guān)鍵詞]乳腺腫瘤;乳腺癌;真空輔助旋切;微創(chuàng);活檢;預后

[中圖分類號] R737.9 ? ? [文獻標識碼] A ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）3（b）-0069-04

Application of vacuum-assisted mammotomy in biopsy screening of suspected breast cancer

WU Hao1? ?LIU De-jian1? ?WANG Jing-pei2? ?HUANG Yan3? ?GAN Yu1? ?ZHANG Shao-wei1

1. Department of General Surgery， Hu′nan Aerospace Hospital， Hu′nan Province， Changsha? ?410205， China; 2. Department of Outpatient， Hu′nan Aerospace Hospital， Hu′nan Province， Changsha? ?410205， China; 3. Ministry of Science and Education， Hu′nan Aerospace Hospital， Hu′nan Province， Changsha? ?410205， China

[Abstract] Objective To explore the application of vacuum-assisted rotational breast biopsy （VABB） in screening suspicious breast cancer patients. Methods A total of 207 patients with breast tumors treated in our hospital from November 2017 to February 2018 was selected as the research objects. According to the method of voluntary grouping， the patients were divided into study group （106 cases） and control group （101 cases）. The study group was given VABB biopsy and the control group was given open surgery biopsy. The incision length， operation time， bleeding volume， bandaging experience， complications， postoperative satisfaction， breast conserving rate and follow-up results were compared between the two groups. Results The incision length and operation time of the study group were shorter than those of the control group， the amount of bleeding was less than that of the control group， and the satisfaction score was higher than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in bandaging experience score between the two groups （P>0.05）. There was no significant difference in malignancy， lymphatic positive and breast-conserving rate between the two groups （P>0.05）. Conclusion VABB has the advantages of minimally invasive， aesthetic， puncture biopsy and excision of multiple tumors at one time. It can be standardized in the screening of suspected breast cancer tumors. The treatment of breast cancer deserves further study.

[Key words] Breast neoplasms; Breast cancer; Vacuum-assisted rotary cutting; Minimally invasive; Biopsy; Prognosis

乳腺癌已成為全世界以及中國女性發(fā)病率第一位的惡性腫瘤，對健康產(chǎn)生了巨大威脅。數(shù)據(jù)顯示，乳腺癌全球發(fā)病率約為25/10萬，死亡率約為14/10萬[2]。國內(nèi)發(fā)病率約為29.9/39.6/59.7（小/中/大城市，1/10萬），死亡率約為8.44/9.59/12.78（小/中/大城市，1/10萬），所有地區(qū)發(fā)病率約為45.29/10萬[3]。雖各種輔助影像、生化檢查對乳腺癌的診斷有重要參考價值，但活檢仍為確診“金標準”。在各種成熟活檢方法中，真空輔助活檢較細針、核心針、開放手術(shù)活檢而言，具有一次穿刺多次取材、標本量大、超聲可視準確引導、真空負壓隨時吸出活檢組織、活檢同時完成腫塊全切、手術(shù)時間短、微創(chuàng)美觀、恢復快等特點，既安全又有效，更滿足女性愛美需求，成為越來越多患者首選的活檢方式。國內(nèi)外最新研究表明，乳腺癌的預后，主要與其病理特征、基因分型和相應(yīng)個體化放化療、內(nèi)分泌治療等相關(guān)，不同活檢方式及針道是否有種植無統(tǒng)計學差異。針道種植不增加乳腺癌術(shù)后局部復發(fā)率，也不影響患者總生存率[4-5]。但在傳統(tǒng)手術(shù)觀念里，強調(diào)腫瘤應(yīng)一次性完整切除，忽略乳腺癌是全身性疾病，影像和肉眼可見實體腫瘤只是冰山顯現(xiàn)部分而已，許多最終病檢結(jié)果陰性，而影像檢查可疑惡性患者不得不放棄微創(chuàng)活檢選擇開放手術(shù)，未充分考慮醫(yī)學人文關(guān)懷，給患者身心帶來不可挽回的巨大傷害。現(xiàn)有真空輔助乳腺旋切活檢（VABB）操作規(guī)程是為針對良性乳房腫塊設(shè)計的，針對高危人群活檢注意事項研究不多，具體指導活檢操作的規(guī)范更少，有必要開展相關(guān)研究。鑒于此，本研究以我院收治的207例乳腺腫瘤病例作為研究對象進行探討，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年11月～2018年1月我院收治的207例乳腺腫瘤患者作為研究對象，按自愿方法將其分為研究組（106例）與對照組（101例）。所有病例均經(jīng)乳腺影像學診斷明確有影像可見腫物，腫物大小≤3 cm，為乳腺實性腫物，且BI-RADS分級為4類（含4a/4b/4c）或乳腺癌高危人群BI-RADS分級為3類的腫物，共207例，均為女性，年齡（36.31±13.25）歲;單側(cè)189例，雙側(cè)18例;活檢腫物共225個，腫物最大徑5～30 mm，平均（16.62±6.92）mm。研究組中，年齡（37.02±13.75）歲;單側(cè)98例，雙側(cè)8例;活檢腫物共114個，平均腫物最大徑（15.81±7.21）mm。對照組中，年齡（35.37±11.70）歲，單側(cè)91例，雙側(cè)10例;活檢腫物共111個，腫物最大徑平均（17.42±6.54）mm。均接受乳腺腫物活檢，并確診乳腺纖維腺瘤131個（62.80%），乳腺腺病53個（25.60%），增生結(jié)節(jié)22個（9.78%），乳腺癌19個（8.44%）。乳腺癌病理分型：19個乳腺癌標本均為單側(cè)患者，其中浸潤性導管癌15例，浸潤性小葉癌2例，導管內(nèi)癌2例;行保乳術(shù)2例，單純?nèi)橄偾谐?例，改良根治16例。研究組與對照組患者的一般資料，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，兩組患者術(shù)前均詳細告知兩種手術(shù)的區(qū)別優(yōu)劣，自主選擇活檢方式，并簽署知情理解同意書。

1.2設(shè)備情況

采用安珂第二代真空輔助乳腺旋切系統(tǒng)（美國巴德公司，EnCor），活檢針7G大小。引導超聲采用美國Terason便攜式彩超t3000型號，探頭為12L5-A型，探頭頻率5～12 MHz。

1.3活檢方法

研究組：在超聲引導VABB術(shù)作業(yè)指導下進行。先用超聲檢查確認腫塊并定位標記，明確旋切活檢的腫塊三徑、長軸，常規(guī)消毒、鋪巾，以生理鹽水稀釋2%利多卡因（遂成制藥，批號17090110）至1%濃度+1∶200 000腎上腺素（遠大制藥，批號1710309）進行腫物周圍和穿刺道路徑周圍局部浸潤麻醉，選擇與腫物長軸平行的方向，乳暈邊緣或腫塊鄰近部位做穿刺點，切口約0.5 cm，超聲引導下將活檢針穿刺置于腫塊后方，確認無誤后逐刀吸引并旋切腫塊，直至完全切除病灶。超聲再次檢查確認無誤，無活動性出血后，退出活檢針，標本送病檢。術(shù)區(qū)徒手壓迫止血15 min，觀察無活動出血后，醫(yī)用膠封閉穿刺點，無菌輔料覆蓋傷口，彈力繃帶加壓包扎24 h。

對照組：行普通開放活檢。術(shù)前超聲定位并用記號筆在體表標記，常規(guī)消毒鋪巾，生理鹽水將2%利多卡因稀釋至0.5%～1%進行腫物周邊局部浸潤麻醉，乳腺中上部采用放射切口，下部采用弧形切口，切口長度2～5 cm，逐層解剖游離腫物，距腫物邊緣0.5～1 cm處切除腫物送病檢。直視下止血，逐層縫合關(guān)閉切口，皮膚美容縫合，常規(guī)普通無菌敷貼包扎。

1.4觀察指標及評價標準

比較兩組患者手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、出血量、術(shù)后出血、感染等并發(fā)癥情況;病理良惡性、腫物病理結(jié)果、淋巴陽性率;術(shù)后敷料包扎體驗感，患者滿意度（采用自制1～5分評分表，1代表非常不滿意，5代表非常滿意）;保乳率（保乳病例均有適應(yīng)證，均為臨床Ⅱ期以內(nèi)，且腫物最大直徑小于3 cm，腋窩淋巴結(jié)陰性，乳房有適當體積，術(shù)后能接受放療）;隨訪6個月觀察是否復發(fā)等，隨訪期內(nèi)如患者死亡，則終止隨訪。

1.5統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，進行t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，進行χ2檢驗;以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)相關(guān)指標及滿意度評分的比較

研究組患者切口長度、手術(shù)時間均短于對照組，出血量少于對照組，滿意度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組包扎體驗評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表1）。研究組1例出現(xiàn)術(shù)后小血腫，經(jīng)保守治療觀察，2周后自行吸收消退;兩組術(shù)后均無明顯感染發(fā)生。

2.2兩組患者保乳率及隨訪結(jié)果的比較

兩組患者惡性占比、淋巴結(jié)陽性率、保乳率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表2），在觀察期內(nèi)，確診的乳腺癌患者暫無復發(fā)，后續(xù)需繼續(xù)隨訪觀察。

3討論

乳腺癌已成為全球女性發(fā)病第一位惡性腫瘤，術(shù)前活檢對診斷治療意義重大。VABB術(shù)已成為乳腺外科重要的活檢手段，據(jù)2017年版中國專家共識，其適應(yīng)證包括：超聲可見乳腺可疑病灶活檢;有手術(shù)指征的乳房良性病灶（病變最大徑≤3 cm）切除;新輔助治療后療效判定;禁忌證包括：有出血傾向、凝血障礙，合并嚴重的心腦血管、肝、腎等原發(fā)病，難耐受手術(shù);加壓包扎困難[6]。超聲引導VABB，能實時動態(tài)觀察手術(shù)切除情況，提高手術(shù)的準確率和效率，縮短手術(shù)時間，提高切除的完整率，早期診斷乳腺癌，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低[7]，能準確預測乳腺癌病理類型及分子亞型[8]。有Meta研究顯示，新輔助化療的患者保乳率更高（65%和49%），雖然局部復發(fā)率更高（15年的局部復發(fā)率為21.4%和15.9%），但遠處復發(fā)率、乳腺癌死亡率、全因死亡率均無顯著統(tǒng)計學差異[9]。經(jīng)VABB針道種植轉(zhuǎn)移率低，新輔助化療不會導致針道種植轉(zhuǎn)移率的增加，乳腺癌的預后與活檢方式無統(tǒng)計學差異，即便發(fā)生針道種植轉(zhuǎn)移，后續(xù)規(guī)范進行抗癌放化療等，5年無病生存期（DFS）和5年總生存期（OS）差異均無統(tǒng)計學意義[10]。目前也有研究將VABB用于早期乳腺癌治療，但顯示有一定的腫瘤殘留（2.6%～52.3%）[11-13]，與病灶的大小、臨床分期有關(guān)[14]，還可能與腫瘤切緣安全距離不統(tǒng)一[15]，超聲引導下切除邊界準確判定方法及操作規(guī)范有關(guān)。但是，開放手術(shù)同樣存在切緣陽性的情況，即便VABB確診腫塊惡性，且切緣陽性，隨后行二次手術(shù)治療，切緣陰性和陽性兩組PFS無顯著統(tǒng)計學差異[16]。乳腺微創(chuàng)旋切術(shù)后發(fā)現(xiàn)乳腺癌患者后續(xù)治療、初次微創(chuàng)術(shù)前乳腺內(nèi)腫物的個數(shù)、與乳頭的關(guān)系、切除順序、穿刺切口個數(shù)、部位選擇、反復穿刺、二次手術(shù)前乳腺MR檢查結(jié)果等均會影響后續(xù)手術(shù)方式選擇[17]。采用VABB術(shù)，標本除常規(guī)病理檢查外，可與術(shù)中快速病檢結(jié)合，篩查乳腺癌，并早期指導后續(xù)治療[18]。

本研究中，經(jīng)VABB診斷乳腺癌病例，有條件保乳的，經(jīng)向患方講解說明保乳適應(yīng)證、禁忌證，后續(xù)放化療措施、遠期預后等有關(guān)研究數(shù)據(jù)說明，僅少數(shù)實施了保乳，多數(shù)行改良根治手術(shù)，雖非最佳選擇，卻是充分尊重患方意愿，也符合保乳指南要求;確診乳癌病例二次手術(shù)后均行規(guī)范抗癌治療，隨訪6個月，均處于完全緩解期，未觀察到復發(fā)情況，兩組結(jié)果無統(tǒng)計學差異（P>0.05），但因時間較短，后續(xù)還需要進一步隨訪觀察。觀察組因旋切術(shù)后常規(guī)以彈力繃帶加壓固定，術(shù)后早期觀察組患者不適體驗較對照組明顯，今后可考慮改用專門彈力胸帶固定觀察體驗感是否顯著改善，但也將面臨增加患者費用等問題。

綜上所述，超聲引導下VABB術(shù)有著微創(chuàng)、美觀、準確、滿意度高等諸多優(yōu)勢，能夠提高乳腺腫物，特別是微小腫塊的活檢陽性率[19]，經(jīng)其切除影像可見的較小乳腺癌腫塊，后續(xù)根據(jù)病理結(jié)果及時規(guī)范的抗癌、保乳手術(shù)可在充分溝通和嚴格規(guī)范流程下探索應(yīng)用，目前尚不能替代乳腺癌根治術(shù)[19]，今后還需進一步研究。

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（收稿日期：2019-07-05? 本文編輯：陳文文）