黃靖芳

3月29日，河南省漯河市通報的一例本土新增案例引發(fā)關注。事情是這樣的：確診的病例是漯河人，他因為在平頂山與當?shù)貎晌缓髞肀粶y出核酸陽性（其中一位是“單陽性”）的醫(yī)生接觸，隨后出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱等癥狀才確診。

這個案例在網(wǎng)絡上引起了一陣討論，爭議點分別在于：首先是那兩名在核酸篩查中檢測為無癥狀感染者的醫(yī)生，其情況沒有在平頂山郟縣的官方途徑及時公布；

其次是被認為無癥狀感染者的其中一名醫(yī)生。根據(jù)漯河病例的口述，這名醫(yī)生曾經(jīng)告知他有過感冒的癥狀。這樣一來，這例無癥狀感染者是否真的如其名所稱“無癥狀”，引起質(zhì)疑。

這則新聞不斷發(fā)酵，指向了最近最為受到關注的病例群體—無癥狀感染者。輿論場里，傳聞和流言種種，說到底，他們的存在數(shù)量、檢測難度、感染情況都是公眾所關注的方向。

就此，高層也在釋出信號。3月30日，由李克強總理主持召開的中央應對新冠肺炎疫情工作領導小組會議指出，必須突出做好無癥狀感染者監(jiān)測、追蹤、隔離和治療；“要有針對性加大無癥狀感染者篩查力度”；一旦發(fā)現(xiàn)無癥狀感染者，要立即按“四早”要求，嚴格集中隔離和醫(yī)學管理。

一天后，國家衛(wèi)生健康委疾控局局長常繼樂表示，4月1日起每日疫情通報中將會公布無癥狀感染者的報告、轉(zhuǎn)歸和管理情況。

復旦大學附屬華山醫(yī)院感染科主任張文宏預言，無癥狀感染者會是我國進入疫情防控“下半場”的一類重要監(jiān)測目標。

無癥狀感染者，就在身邊？

根據(jù)國家衛(wèi)健委最新公布的數(shù)據(jù)，截至3月30日24時，接受醫(yī)學觀察的無癥狀感染者為1541例，其中境外輸入205例。

公布無癥狀感染者的呼聲，早已有之。很長一段時間以來，無癥狀感染者不納入確診病例的計算并且不對外公布，不過還是需要在疫情網(wǎng)絡直報系統(tǒng)中進行報告。

也因為此前官方公布的消息有限，公眾把目光投向了學術(shù)界，最近學術(shù)期刊Nature在網(wǎng)站的消息（News）欄目發(fā)表了一篇關于新冠病毒的報道，這篇題為《隱秘的感染者可能引發(fā)新一輪的疫情暴發(fā)》（Covert coronavirus infections could be seeding new outbreaks ）的文章整合了數(shù)篇研究得出結(jié)論，揭示出“‘隱藏感染者有可能占到所有感染數(shù)量的60%”的信息。

值得注意的是，這是一篇發(fā)布在醫(yī)學預印本平臺MedRxiv上的論文《2019新冠病毒的發(fā)展流行病學和無藥物干預的爆發(fā)》。從原文可以發(fā)現(xiàn)，鄔教授的團隊是收集了從1月11日至2月18日的接近兩萬六千名實驗室確診病例，在此基礎上建構(gòu)出研究模型。模型建構(gòu)的主要目的是推算病例清零和疫情的結(jié)束時間，文中研究者推測這兩個時間點分別是4月20日和5月4日；就現(xiàn)實而言，如果在同時沒有預測到“輸入病例”這個選項的話，那么模型所預測的結(jié)果明顯比實際情況要“悲觀”。

回歸到無癥狀感染者的討論上，研究者推測武漢的確診率（所有感染者中被診斷出來的比例）為14%～41%，隨后則反推出沒有被診斷出的概率為59%～86%，“60%無癥狀感染者”的推論由此得出。

細讀可以發(fā)現(xiàn)，研究里的隱藏感染者（unascertained）包含了無癥狀和輕癥患者，和我們所理解的無癥狀感染者的意義并不完全重合。此外，由上述的例子可以發(fā)現(xiàn)，因為模型采用的病例集中在1月中到2月初，這是武漢情況最為“糟糕”的時候，后來各地方政府所采取的各種強力措施，沒有都盡數(shù)歸入其中，所以模型所預算的結(jié)果顯然亦有成立的前提。

所以，與其為其中的數(shù)據(jù)擔憂，不如將其當成是一個具有警示作用的信號更切實際—提醒我們對那些藏匿在人群里的新冠病毒感染者，切勿掉以輕心。

《南風窗》記者梳理了數(shù)例官方通報或者在當?shù)厝請笾锌堑陌咐▓螅l(fā)現(xiàn)在描述無癥狀感染者的情況時都頗為籠統(tǒng)。

在國家衛(wèi)健委最新版的診療方案里，為無癥狀感染者的定義劃分了標準，特指那些沒有臨床癥狀，但呼吸道等標本新型冠狀病毒病原學或血清特異性IgM 抗體檢測陽性者。

現(xiàn)實里的情況要更加復雜。香港大學李嘉誠醫(yī)學院院長梁卓偉指出，所謂的“隱形患者”有兩種：一種是在潛伏期過后會有癥狀顯現(xiàn)，這一類不算是“真正”的隱形患者；第二類便是雖然感染病毒卻從不發(fā)病、也沒有病征的患者。他特別提出，后者的存在便是為何新冠病毒難以控制的原因。

無癥狀，輕癥狀

擺在現(xiàn)實面前還有一個問題是，如何對輕癥患者和無癥狀患者進行區(qū)分。因為癥狀的描述和輕重一定程度上依賴個人的主觀感受，張文宏撰文時指出，兩者往往“沒有一條絕對的分界線劃分”。

《南風窗》記者梳理了數(shù)例官方通報或者在當?shù)厝請笾锌堑陌咐▓?，發(fā)現(xiàn)在描述無癥狀感染者的情況時都頗為籠統(tǒng)。有的是直接表述“沒有出現(xiàn)癥狀”，有的則是“沒有發(fā)熱、咳嗽和呼吸系統(tǒng)癥狀”，有的是“無任何癥狀”；反映出現(xiàn)實的判定標準里存在彈性和模糊地帶的可能。

此次疫情中，學術(shù)界里最早詳盡提及的無癥狀案例來自深圳的一個六口家庭，而檢測出核酸陽性的10歲的男童沒有出現(xiàn)任何癥狀。1月24日在《柳葉刀》里發(fā)表的論文里完整記錄了在男童身上沒有出現(xiàn)的九項臨床癥狀，分別是：發(fā)燒、咳嗽、腹瀉、咽痛、體虛乏力、鼻塞、流涕、打噴嚏、胸痛。

“實際上確實（對這兩類患者）不好區(qū)分，因為我也遇到有些確診病人的臨床癥狀很輕微，所以區(qū)分的標準還是依賴影像學（CT）的表現(xiàn)，再結(jié)合診斷的癥狀進行區(qū)別?！币晃辉?jīng)參與支援武漢漢陽方艙醫(yī)院的呼吸科醫(yī)生告訴《南風窗》記者。

相比于通過核酸檢測的方式進行診斷，他還表示“臨床上醫(yī)生還是會更信賴CT的表現(xiàn)”，“新冠肺炎畢竟還是‘肺炎，在肺部的表現(xiàn)會更明顯”。所以，臨床的醫(yī)生不會單憑核酸陰陽性的結(jié)果就下定論，對感染情況的判斷還要依靠其他輔助材料。

核酸檢測雖是當下最為重要的新冠病毒確診手段之一，但是尚存在缺陷之處?，F(xiàn)在通用的熒光PCR檢測方法，是將采集到的樣品進行56℃滅活，因此在技術(shù)上很難區(qū)分病毒的“死活”，如果體內(nèi)只是存在一些核酸片段或者死的病毒，仍然有檢測出陽性的可能。

這也是假陰性、假陽性還有“復陽”患者出現(xiàn)的重要原因之一。在最近的報道里還出現(xiàn)了“單陽”的情況，也就是上述河南漯河患者的檢測結(jié)果。慣常的操作是患者的核酸同時對ORF1ab和N基因呈現(xiàn)陽性，那便會判定為陽性患者，若只是單通道陽性就是俗稱的“單陽”。

國家衛(wèi)健委發(fā)布的通報里，明確了無癥狀感染者的密切接觸者存在二代病例續(xù)發(fā)，流行病學調(diào)查中發(fā)現(xiàn)個別由無癥狀感染者導致的聚集性疫情，有小樣本量的研究顯示無癥狀感染者呼吸道樣本中的病毒載量與確診病例沒有太大差異。

2月20日，《新英格蘭醫(yī)學雜志》在線發(fā)表的一篇通訊文章分析了國內(nèi)18例新型冠狀病毒確診病例的病毒載量，得出的結(jié)論之一就是無癥狀感染者和有癥狀感染者的病毒載量相當，存在較強的潛在傳染性。

新冠病毒盡管“狡猾”，但也在越來越多地為人所知。上述醫(yī)生表示，實際上他所接觸到的無癥狀感染者“很少”，復陽患者也只是極少數(shù)的個案，至少在他所處的方艙醫(yī)院里，治愈的五百多名患者里沒有復陽的情況出現(xiàn)。

對此，中國疾控中心流行病學首席專家吳尊友在4月2日的國務院聯(lián)防聯(lián)控發(fā)布會上回應，無癥狀感染者的情況不會造成社會層面的擴散。他引用了寧波疾控中心的一項研究，研究發(fā)現(xiàn)平均每個無癥狀感染者能夠傳播不到1個病人。

鐘南山院士接受采訪時表示，調(diào)查顯示潛伏14天以上還能檢測到病毒攜帶者占比很小，1000多例里只有13例，24天以上的11000多例只有1例。

下半場的方向

公布無癥狀感染者的情況勢在必行，從公開資料來看，政策有過搖擺。根據(jù)財新的報道，2月5日國家疾控中心明確將無癥狀感染者暫時算入確診病例中，各省公布數(shù)據(jù)將無癥狀感染者計算在確診病例里合并報告。不過隨后，2月7日新的防控方案公布，無癥狀感染者再次要求分開報告。

一增一減，讓各地公布的數(shù)據(jù)有了落差。所以就出現(xiàn)了黑龍江和山西各自核減（減去無癥狀感染者數(shù)量）病例的情況。

目前防控工作的重心應該是關注發(fā)熱病人，“各個地區(qū)應該注重發(fā)熱門診的篩查、分診，如果來了發(fā)熱病人仔細把病因弄清楚，以排除新冠肺炎的可能性”。

如今疫情的防控重點轉(zhuǎn)移到境外輸入病例，隨著檢測范圍的擴大，疫情防控“下半場”的方向變得清晰起來。官方公布的無癥狀感染者發(fā)現(xiàn)途徑主要有四個，歸納起來就是通過確診病例的密切接觸者、聚集性疫情的調(diào)查、傳染源追蹤以及有持續(xù)傳播地區(qū)的旅行史和居住史的人員。

封城多日后，武漢的“解封”也迎來了時間表。為了防范疫情反復，有學者建議在武漢“解封”前進行小范圍的抗體檢測，以推算隱藏的無癥狀感染者數(shù)量。就此，接受《南風窗》記者采訪的兩位醫(yī)生均表示：意義不大。

湖北黃岡的一位醫(yī)院副院長告訴《南風窗》記者，無癥狀感染者的數(shù)量沒有公眾所想象的龐大，就他所了解到的情況只是“千分之一的概率”?，F(xiàn)在的零新增態(tài)勢已經(jīng)比較固定，他認為，目前防控工作的重心應該是關注發(fā)熱病人，“各個地區(qū)應該注重發(fā)熱門診的篩查、分診，如果來了發(fā)熱病人仔細把病因弄清楚，以排除新冠肺炎的可能性”。

如今于抗擊疫情過程中表現(xiàn)突出的國家，共性之一就是在找出隱藏患者上找對了方向。韓國扭轉(zhuǎn)了疫情初期重災區(qū)的態(tài)勢，原因之一是開展了大范圍的冠狀病毒檢測，每1000名居民中就有5.6人接受測試，對比來看，德國每1000人測試率為1.9。冰島的情況類似，其開展的密度更高，每1000人就有32人接受了檢測。

因應對不力飽受詬病的美國聯(lián)邦政府，3月18日由總統(tǒng)特朗普簽署了一項法案，承諾為包括沒有醫(yī)療保險在內(nèi)的人群提供免費的病毒檢測措施。

新冠病毒披著冠狀病毒的外衣，擁有和流感相似的病毒載量曲線，夾雜著其他病毒的特征，因此成為治療和防控的難點。此前，中東呼吸綜合征（MERS）暴發(fā)期間也出現(xiàn)了一些無臨床癥狀但陽性的實驗室案例，艾滋病和乙肝病毒也會有攜帶病毒但不發(fā)病的情況，新冠病毒和它們的關系如何，還是醫(yī)學上的“盲點”。

參與撰寫首份無癥狀患者論文報告的安徽衛(wèi)健委與中國科學技術(shù)大學共建公共衛(wèi)生聯(lián)合實驗室翁建平教授認為，從免疫學角度分析，這可以解讀為自身免疫與病毒之間出現(xiàn)的平衡狀態(tài)，也就是病毒無法占據(jù)并摧毀免疫系統(tǒng)，而免疫系統(tǒng)暫時也無法清除病毒，這其中的平衡機制將是下一步研究方向。

無癥狀感染者盡管是“隱形”的，整條傳播鏈條卻是顯性的。3月29日，鐘南山接受央視采訪時表示，根據(jù)已知的事實（近期新確診病例數(shù)在不斷下降），可以說明中國還沒有大量的無癥狀感染者。