文/許茜 李亞寧 胡佳鑫 張雯瑤，吉林大學(xué)

1 研究背景和研究現(xiàn)狀

1.1 研究背景

由于醫(yī)療行業(yè)信息不對稱、醫(yī)療保險制度不完善等原因，社會醫(yī)療保險在一定程度上促進了過度醫(yī)療現(xiàn)象的發(fā)生。醫(yī)療機構(gòu)本身在利益驅(qū)使下會選擇進行更多的醫(yī)療服務(wù)；居民享受醫(yī)療保險的報銷待遇，盡可能多的使用醫(yī)療保險個人賬戶的存款；醫(yī)療機構(gòu)和患者相互勾結(jié)，即使患者是輕微病癥也會在醫(yī)院的鼓勵下選擇住院治療，產(chǎn)生過度醫(yī)療，盤剝醫(yī)療保險基金。

2019年6月5日印發(fā)《關(guān)于按疾病診斷相關(guān)分組付費國家試點城市名單的通知》，確定全國30個城市為國家試點城市。這意味著，醫(yī)保支付方式從“按項目付費”到“按病種付費”的變革將在全國更大范圍內(nèi)試點，同時多個省市計劃在2020年實現(xiàn)上百種疾病“按病種付費”，“按病種付費”已然成為主流趨勢。

1.2 研究現(xiàn)狀

學(xué)者Ellis和McGuire認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)費用的結(jié)算應(yīng)該以醫(yī)院患者的平均費用而不是患者個人水平的實際費用為依據(jù)，因為醫(yī)院在一定程度上會自發(fā)地將個案的虧損風(fēng)險平攤給全部病例。學(xué)者Keeler等人在這一理論基礎(chǔ)上，希望通過醫(yī)療機構(gòu)支付醫(yī)療費用中超出平均標(biāo)準(zhǔn)費用的那部分來降低道德風(fēng)險。所以“按病種付費”是可以通過規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生的行為來規(guī)避過度醫(yī)療的。

由于報銷比例 “一刀切”等原因，社會醫(yī)療保險容易引致過度醫(yī)療，所以順應(yīng)“按病種付費”，將疾病或醫(yī)療服務(wù)進行分類，根據(jù)不同分類制定不同的報銷額，可以有效抑制過度需求的產(chǎn)生，釋放有效需求。

2 DRGs付費模式以及其對過度醫(yī)療的影響

2.1 DRGs付費模式概念和分組方式

DRGs付費模式（diagnosis related groups, DRGs），即按診斷相關(guān)分組付費，它根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、手術(shù)、合并癥與并發(fā)癥等因素把病人分入診斷相關(guān)組，不同的組收取不同的費用，屬于先付制的一種常見形式。相比于后付制，先付制要求患者按照預(yù)測費用支付，并規(guī)定超出預(yù)測費用的醫(yī)療支出由醫(yī)療機構(gòu)支付，所以先付制可以有效控制不合理的醫(yī)療費用；相比于單病種付費，其只考慮了單一診斷，DRGs付費更全面衡量了疾病，分組更加合理。

分組方式是通過檢驗?zāi)挲g、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度、合并癥與并發(fā)癥等變量對醫(yī)療費用變量的影響程度，來選取影響較大的因素作為分組的依據(jù)。再參考人社部辦公廳發(fā)布的《醫(yī)療保險按病種付費病種推薦目錄》確定病種分組，運用ICD-10診斷編碼和ICD-9-CM-3手術(shù)編碼等標(biāo)準(zhǔn)對分組進行編碼。

2.2 DRGs付費模式下的醫(yī)療服務(wù)定價和點數(shù)法

1）醫(yī)療服務(wù)定價

醫(yī)療費用控制的方法分為限價式和定價式。限價式對醫(yī)療服務(wù)設(shè)定了一個最高限額，達到一定的控費作用，但其控費能力有限；定價式直接指定了各個病組接受醫(yī)療服務(wù)的統(tǒng)一價格，控費效果更好。DRGs付費方式用預(yù)測的醫(yī)療價格定價，既要讓醫(yī)療機構(gòu)獲得合理收益，又要控制醫(yī)療費用過快增長，所以合理的醫(yī)療服務(wù)定價至關(guān)重要。

定價的方式主要有兩種思路：一種是根據(jù)歷史平均費用定價，另一種是使用臨床路徑方法分析。歷史平均費用定價貼近現(xiàn)實、易于計算，但其可能包含歷史醫(yī)療費用中不合理的費用。臨床路徑分析方法指醫(yī)學(xué)專家對某種疾病的檢查、用藥、治療方式制定一個適當(dāng)?shù)尼t(yī)療計劃并計算其費用，這可以使價格的制定更加科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化，實現(xiàn)有效控費，但能夠納入標(biāo)準(zhǔn)計劃的疾病有限。本文認(rèn)為將兩者結(jié)合起來定價，更能取長補短。

在DRGs付費模式下的醫(yī)療定價，除了根據(jù)疾病診斷，也要考慮不同醫(yī)療機構(gòu)的費用差距等其他影響醫(yī)療價格的因素。

2）點數(shù)法

點數(shù)法是將檢查、用藥、治療等醫(yī)療服務(wù)的價值以點數(shù)的方式進行體現(xiàn)的一種方法，根據(jù)地方醫(yī)療費用預(yù)算總額確定每個點的實際價值，各醫(yī)療機構(gòu)按照點數(shù)價值進行費用清算。點數(shù)的基礎(chǔ)是某個地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)價值，因為只基于各個醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用總額，會導(dǎo)致醫(yī)院和醫(yī)生缺乏積極性，推諉病人。

按照歷史平均費用的思路，點數(shù)法的步驟為：

第一，地方進行醫(yī)療總費用預(yù)算，在歷史數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，充分考慮人均GDP增長、物價變動、人口增長、結(jié)構(gòu)老齡化、醫(yī)療技術(shù)更新的因素。

第二，運用DRGs進行病種分組后，計算各醫(yī)療機構(gòu)各病組的平均費用，由此確定各組點數(shù)。

第三，確定每個點對應(yīng)的費用價值，從而得出各病組的醫(yī)療費用。

具體方式是：首先根據(jù)疾病診斷進行病種分組后，以每個疾病分組的歷史（例如前18個月）平均服務(wù)成本來確定病組基準(zhǔn)點數(shù)（=所有醫(yī)院某病組平均費用/所有病組病例平均費用×100）；其次考慮到每個醫(yī)院的醫(yī)療成本都并不完全相同，尤其是復(fù)雜的疾病，因此在制定計算病組點數(shù)的方法時需考慮醫(yī)院間的費用差異，引入成本差異系數(shù)（=某醫(yī)院某病組平均費用/所有醫(yī)院某病組平均費用）確定。

最終病組點數(shù)=病組基準(zhǔn)點數(shù)×成本差異系數(shù)。

3）DRGs付費模式對過度醫(yī)療的影響

DRGs付費模式要求醫(yī)院支付超過標(biāo)準(zhǔn)價格的醫(yī)療支出，如果醫(yī)療機構(gòu)采取了過多的醫(yī)療服務(wù)，增加的費用由醫(yī)療機構(gòu)自身而非患者承擔(dān)，這樣做使得過度醫(yī)療增加了醫(yī)療機構(gòu)的成本而非帶來利潤，因此DRGs付費能夠有效控制醫(yī)療機構(gòu)自發(fā)的過度醫(yī)療行為。

3 基于DRGs付費模式的醫(yī)療保險政策

3.1 報銷比例的確定

由于DRGs分組的點數(shù)計算已經(jīng)涵蓋了影響報銷比例的各個因素，所以醫(yī)保機構(gòu)只需依據(jù)各病組點數(shù)的大小來確定報銷比例，就可以科學(xué)地反映醫(yī)療服務(wù)本身的價值，并有針對性的滿足患者的醫(yī)療需求。

本文建議將病組按照點數(shù)進行降序排列，并將排列后的病組劃分為三或五個等級，每個等級給予不同的報銷比例。關(guān)于報銷的具體比例，本文參考了國家對大病保險報銷比例的規(guī)定。2019年4月26日印發(fā)的《關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》規(guī)定：政策范圍內(nèi)報銷比例由50%提高至60%。以將病組分為三個等級為例，根據(jù)此項規(guī)定，可以給予點數(shù)最低的一級20%的報銷比例，第二級40%，最高一級60%。進行這樣的制度安排可以有針對性的釋放醫(yī)療需求，同時避免因分組過多產(chǎn)生的管理費用。

3.2 結(jié)算支付方式

DRGs付費方式是：根據(jù)DRGs分組進行統(tǒng)計評估，計算每個病組的費用標(biāo)準(zhǔn)，并按此標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)療機構(gòu)預(yù)付定額的醫(yī)療費。預(yù)付的金額分為兩個部分，一部分由患者自行承擔(dān)，另一部分醫(yī)保報銷。

由于DRG分組的點數(shù)和付費標(biāo)準(zhǔn)在月底才能計算，所以預(yù)付金額并不是依據(jù)本月的DRGs分組測算的數(shù)據(jù)，考慮到季節(jié)天氣等因素對疾病的影響，本文認(rèn)為預(yù)付金額應(yīng)該以去年同月DRGs分組確定的付費標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)進行計算。

具體的結(jié)算方式是，醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)去年同月各DRGs病組的醫(yī)療費用標(biāo)準(zhǔn)向患者收取預(yù)付醫(yī)療費，患者只需繳納報銷后的預(yù)付金額，報銷金額計入醫(yī)保賬單。月底時計算本月各DRGs分組的點數(shù)，預(yù)付款低于本月醫(yī)療費用標(biāo)準(zhǔn)的部分，一部分由患者支付，一部分由醫(yī)保給予補貼，其余由醫(yī)療機構(gòu)自行支付；預(yù)付款高于本月醫(yī)療費用標(biāo)準(zhǔn)的部分按預(yù)付的支付比例返還給患者和醫(yī)保機構(gòu)，即“多退少補”的支付方式。

3.3 例外高費用病例的管理

在我國現(xiàn)行的按病種付費模式下，仍存在一些問題，其中例外高費用病例就是一個需要解決的問題。例外高費用病例因其特殊情況導(dǎo)致費用過高而無法劃歸到某一DRGs分組中，所以無法對這些病例進行管理，產(chǎn)生管理漏洞。因此對例外高費用病例的結(jié)算方法進行專門的規(guī)定不僅有利于緩解病人的醫(yī)療壓力，也可以對該種病例進行精確管理，避免產(chǎn)生過度醫(yī)療。

1）例外高費用病例的界定

基于樣本的數(shù)據(jù)特征和政策制定者的目標(biāo)，例外高費用病例的界定主要可以分為依據(jù)住院費用定義和依據(jù)住院床日定義。本文的主要目標(biāo)是規(guī)避醫(yī)療保險引發(fā)的過度需求，這兩種界定依據(jù)都會涉及。所以本文采用安徽郎溪縣新農(nóng)合住院按病種付費實施方案的規(guī)定，由多種原因造成床日≥該病種平均住院日2倍或者住院總費用≥規(guī)定住院總費用2倍的病例為界定為高費用病例。

2）例外高費用病例的結(jié)算方法

有學(xué)者認(rèn)為例外高費用病例超出的醫(yī)療費用應(yīng)由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)，這一做法會給醫(yī)療機構(gòu)造成一定負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致“看病難”問題。所以，為科學(xué)地對例外高費用病例進行管理，本文給出如下建議：將例外高費用病例納入按病種付費的范圍，依據(jù)該病種DRGs分組中費用最高的一類進行計算，超出結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的部分由醫(yī)院承擔(dān)，但對超出費用給予一定比例的補償。

4 總結(jié)

通過DRG是付費模式和基于DRGs的醫(yī)療保險政策，可以有效地影響醫(yī)療服務(wù)供求雙方，通過影響醫(yī)療機構(gòu)利潤的方式抑制醫(yī)療機構(gòu)提供過度的醫(yī)療服務(wù)，通過針對性釋放需求的方式防止患者主動要求過度的醫(yī)療服務(wù)。

我們針對保險制度給出三點意見：

1）報銷比例

將病組按照點數(shù)進行降序排列后分為三個等級，給予點數(shù)最低的一級20%的報銷比例，第二級40%，最高一級60%。

2）結(jié)算支付方式

醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)去年同月各DRGs病組的醫(yī)療費用標(biāo)準(zhǔn)向患者收取預(yù)付醫(yī)療費，患者與醫(yī)保機構(gòu)共攤費用。月底時計算本月各DRGs分組的點數(shù)，預(yù)付款低于本月醫(yī)療費用標(biāo)準(zhǔn)的部分，一部分由患者支付，一部分由醫(yī)保給予補貼，其余由醫(yī)療機構(gòu)自行支付；預(yù)付款高于本月醫(yī)療費用標(biāo)準(zhǔn)的部分按預(yù)付的支付比例返還給患者和醫(yī)保機構(gòu)。

3）例外高費用病例管理

將例外高費用病例納入按病種付費的范圍，依據(jù)該病種DRGs分組中費用最高的一類進行計算，超出結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的部分由醫(yī)院承擔(dān)，但對超出費用給予一定比例的補償。

希望通過保險制度的改革，減少過度醫(yī)療現(xiàn)象的發(fā)生，促進醫(yī)療行業(yè)健康持續(xù)發(fā)展，提高人們的健康水平，減輕患者及其家庭的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。