劉穎 張蕭 姜立朋

免疫球蛋白G4(IgG4)相關(guān)肝病的主要特征為血清IgG4上調(diào)，患者臨床癥狀與其他慢性肝病非常相似，鑒別具有一定難度，誤診率高[1]。血清IgG4在這類肝病診斷中應(yīng)用廣泛，但有研究認為其他類型肝病也可導(dǎo)致IgG4在血清中的表達上調(diào)[2]。糖類抗原19-9(CA19-9)是典型的腫瘤標(biāo)志物，它對鑒別良、惡性肝膽病有重要意義。骨形態(tài)發(fā)生蛋白4(BMP4)、骨形態(tài)發(fā)生蛋白2(BMP2)是BMPs家族的組成部分，有研究證實其在胚胎肝內(nèi)存在表達[3]。本研究旨在明確鑒別診斷IgG4相關(guān)肝病與其他肝膽疾病的特異性因子，盡早確診病情，采取針對性措施予以治療，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取我院2016年1月—2018年6月收治的IgG4相關(guān)肝病患者48例，將其作為IgG4肝病組，選取同期收治的肝癌、肝膽管結(jié)石患者各48例，分別作為肝癌組、肝膽管結(jié)石組，選取同期于我院體檢的48例體檢者作為對照組。研究方案獲得本院倫理委員會批準(zhǔn)，四組基線資料比較無差異(P>0.05)，見表1。

表1 四組基線資料比較

二、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(一)納入標(biāo)準(zhǔn) ①各類肝病臨床診斷明確；②既往無肝膽手術(shù)史；③首次入院就診；④近3個月內(nèi)無藥物治療史；⑤知情同意。

(二)排除標(biāo)準(zhǔn) ①先天性肝、膽發(fā)育異常；②心、肺、腦等臟器損害；③血液系統(tǒng)疾?。虎懿辉讣{入研究。

三、檢測方法

所有受檢者均于入院當(dāng)日采集3 mL空腹靜脈血，離心5 min(3 000 r/min)，分離血清，存放于低溫冰箱(-80 ℃)內(nèi)待測。

(1)經(jīng)夾心兩步法測定血清糖類抗原19-9(CA19-9)，具體如下：于CA199包被微粒子內(nèi)加樣品，倒入沖洗緩沖液，充分混勻。加CA199抗體，等待反應(yīng)，將未反應(yīng)物去除，先加預(yù)激發(fā)液，后加激發(fā)液。經(jīng)光學(xué)系統(tǒng)進行測定，繪制校準(zhǔn)曲線獲得最終結(jié)果。

(2)經(jīng)散射比濁法測定血清IgG4，具體如下：主要儀器與試劑為配套試劑盒(華美生物)、離心機(科龍公司)、孵育箱(科龍公司)、特種蛋白分析儀(Minineph)。取出待檢樣品，輸杯號、存盤、編程，將特種蛋白分析儀啟動，獲得檢測值。

(3)經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附法測定血清骨形態(tài)發(fā)生蛋白4(BMP4)、骨形態(tài)發(fā)生蛋白2(BMP2)，具體如下：主要儀器、試劑，包括恒溫箱(躍進醫(yī)療)、離心機(科龍公司)、酶標(biāo)儀(寶特)、配套試劑盒(常斤生物)、PBS沖洗液(博士德)。

BMP2：①設(shè)置7孔，依次加入標(biāo)準(zhǔn)品，另設(shè)1孔空白孔，僅加稀釋液；②封板，在37 ℃條件下反應(yīng)90 min；③將多余液體去除，無需清洗；④除空白孔外，其他各孔均取0.1 mL生物素抗人BMP5抗體加入，在37 ℃條件下反應(yīng)60 min；⑤沖洗3次，除空白孔外，其他各孔均取0.1 mL ABC工作液加入，在37 ℃條件下反應(yīng)30 min；⑥沖洗5次，各孔均取顯色液90 μL加入，在37 ℃條件下反應(yīng)20 min；⑦各孔取終止液0.1 mL加入，待藍色變成黃色時，提示反應(yīng)終止；⑧經(jīng)酶標(biāo)儀對OD值進行測定。

BMP4：①設(shè)孔、封板、預(yù)處理與上述相同；②洗滌3次，除空白孔外，其他各孔均取0.1 mL親和素-過氧化物酶加入，在37℃條件下反應(yīng)30 min；③洗滌5次，各孔均取顯色液90 μL加入，在37℃條件下反應(yīng)23 min；④各孔取終止液0.1 mL加入，待藍色變成黃色時，表明反應(yīng)終止；⑤經(jīng)酶標(biāo)儀對OD值進行測定。

四、觀察指標(biāo)

比較四組血清IgG4、CA19-9、BMP4、BMP2水平，明確各組間的差異性。經(jīng)ROC曲線分析各指標(biāo)對IgG4相關(guān)肝病與其他肝膽疾病的鑒別價值，獲得曲線下面積、最佳截斷值及相應(yīng)的敏感度、特異度。

五、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、四組血清指標(biāo)比較

IgG4肝病組、肝癌組、肝膽管結(jié)石組的IgG4、CA19-9均高于對照組，BMP2低于對照組(P<0.05)。IgG4肝病組IgG4高于肝癌組、肝膽管結(jié)石組，且CA19-9低于肝癌組(P<0.05)，但該組CA19-9與肝膽管結(jié)石組比較無差異(P>0.05)。IgG4肝病組BMP2低于肝癌組，BMP4高于肝癌組，但均與肝膽管結(jié)石組比較無差異(P>0.05)，見表2。

表2 四組血清指標(biāo)比較(±s)

二、各血清指標(biāo)對IgG4肝病與肝癌的鑒別價值

IgG4、CA19-9、BMP2、BMP4鑒別IgG4肝病與肝癌的曲線下面積分別為0.744、0.663、0.697、0.679，最佳截斷值分別為2.36 g/L、174.17 KU/L、265.56 pg/mL、33.37 pg/mL，見表3。

表3 各血清指標(biāo)對IgG4肝病與肝癌的鑒別價值

圖1 IgG4鑒別肝病與肝癌的ROC曲線

圖2 CA19-9鑒別肝病與肝癌的ROC曲線

圖3 BMP2鑒別肝病與肝癌的ROC曲線

三、各血清指標(biāo)對IgG4肝病與肝膽管結(jié)石的鑒別價值

根據(jù)表2提示IgG4肝病組與肝膽管結(jié)石組僅IgG4比較有差異，因此，僅針對該指標(biāo)繪制ROC曲線，見圖5。結(jié)果提示曲線下面積為0.765(標(biāo)準(zhǔn)誤=0.050，P=0.000，95%CI=0.668～0.863)。最佳截斷值為2.27g/L，敏感度為80.00%，特異度為71.40%。

圖4 BMP4鑒別肝病與肝癌的ROC曲線

圖5 IgG4鑒別IgG4肝病與肝膽管結(jié)石的ROC曲線

討 論

本研究發(fā)現(xiàn)與對照組相比，IgG4肝病、肝癌、肝膽管結(jié)石患者IgG4、CA19-9在血清中的表達均上調(diào)，BMP2明顯下調(diào)，而BMP4僅有肝癌患者明顯下調(diào)。IgG4是IgG中的一員，它在總IgG中占比為3%～5%，正常情況下，其表達水平非常低[4]。然而，當(dāng)出現(xiàn)IgG4相關(guān)肝病時，患者的組織纖維、IgG4生成量增加，并引起IgG4陽性漿細胞浸潤，導(dǎo)致IgG4在血清中的表達上調(diào)[5]。本研究顯示，雖然三組病例的IgG4均上調(diào)，但以IgG4肝病組最明顯，因此，IgG4可作為鑒別肝癌、肝膽管結(jié)石的典型指標(biāo)。

CA19-9是腫瘤標(biāo)志物，在機體正常情況下，其含量極低，且水平變化不會受年齡、性別影響[6]。已有研究證實CA19-9在肝癌組織中表達增高，它對鑒別肝癌、良性肝病有較高價值[7]。既往研究認為慢性肝病通常不會導(dǎo)致CA19-9增高[8]。而本研究提示除肝癌外，IgG4肝病、肝膽管結(jié)石患者的CA19-9也高于健康體檢者。筆者分析這可能與肝細胞受到損害后細胞再生存在關(guān)聯(lián)，當(dāng)細胞受病毒感染后，會導(dǎo)致細胞轉(zhuǎn)化，上調(diào)大分子糖肽水平，在細胞分裂過程中，糖蛋白含量也有所上調(diào)，從而致CA19-9增高。本研究提示CA19-9僅對IgG4肝病與肝癌的鑒別有一定價值，其對IgG4肝病與肝膽管結(jié)石無明顯鑒別作用。

通過分析四組BMP2、BMP4，發(fā)現(xiàn)三組病例的BMP2均低于健康體檢者，且僅肝癌組的BMP4較健康體檢者明顯下降。BMP2、BMP4的結(jié)構(gòu)非常相似，二者均對癌細胞有抑制作用，對癌細胞凋亡有促進作用[9]。有研究人員以肝癌患者進行分析，發(fā)現(xiàn)肝癌組織、癌旁組織內(nèi)BMP2、BMP4表達強度明顯減弱[10]，與本研究結(jié)論基本吻合。這表明BMP2、BMP4缺失可能是導(dǎo)致肝癌發(fā)生的機制，未來需進一步證實。

本研究通過ROC曲線分析了各指標(biāo)對IgG4肝病與其他肝膽疾病的鑒別價值，進一步證實IgG4、CA19-9、BMP2、BMP4對IgG4肝病、肝癌均有一定鑒別價值，其中IgG4還能鑒別IgG4肝病與肝膽管結(jié)石。通過繪制ROC曲線獲得了最佳截斷值，能為日后臨床診斷提供可靠性信息。