薛宏麗

HBsAg是HBV感染的重要診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，2004年以前只能對(duì)HBsAg進(jìn)行定性診斷，近年來，隨著定量檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展，HBsAg定量檢測(cè)因操作簡(jiǎn)便、成本低、敏感性強(qiáng)，廣泛應(yīng)用于臨床，其臨床意義成為國(guó)內(nèi)外研究的熱點(diǎn)。有研究表明，治療起始及治療過程中HBsAg和HBeAg載量的高低與患者治療效果有關(guān)[1-2]。因此，本研究分析CHB及肝硬化患者接受恩替卡韋治療前HBsAg和HBV DNA 定量水平，以及抗病毒治療后HBsAg定量的變化，從而為臨床使用核苷(酸)類似物治療慢性乙型肝炎提供有價(jià)值的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

資料與方法

一、研究對(duì)象

收集2013年1月至2018年10月遼寧省人民醫(yī)院感染科住院、門診患者150例，其中男性96 例 ，女性54例，男女比例約2∶1 ，年齡22～86歲，平均年齡(54±13)歲，HBeAg陽性89例，HBeAg陰性61例，其中慢性乙型肝炎(A組)78 例，男性50 例 ，女性 28例；肝硬化代償期(B組)40 例，男性26 例 ，女性 14例；肝硬化失代償期(C組)32 例，男性20 例 ，女性 12例。CHB或乙型肝炎肝硬化診斷符合我國(guó)《慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)》標(biāo)準(zhǔn)[3]。

二、研究方法

(一)儀器與試劑 HBsAg定量檢測(cè)儀(雅培公司)及配套試劑(曼貝試劑)；HBV DNA 載量檢測(cè)儀(羅氏公司)及配套試劑(湖南圣湘公司)；HBeAg檢測(cè)儀及配套試劑(羅氏公司，羅氏試劑)。

(二)觀察指標(biāo) 應(yīng)用恩替卡韋抗病毒治療前、抗病毒治療24、48、96、144、192、240周對(duì)HBsAg、HBeAg及HBV DNA 載量進(jìn)行檢測(cè)。HBsAg定量檢測(cè)采用化學(xué)發(fā)光法，單位IU/mL；HBV DNA定量檢測(cè)采用集合酶鏈反應(yīng)(PCR)，單位是IU/mL；檢測(cè)下限是1×102IU/mL；HBeAg定量單位是COI(S/cutoff，即患者樣本的吸光度(A)值/判斷檢測(cè)結(jié)果的陰陽性的臨界值) ，<1.0為陰性，≥1.0為陽性。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)表示，三組間年齡、HBsAg、HBV DNA的PCR定量水平比較采用方差分析或t檢驗(yàn)，兩變量間的關(guān)系采用Pearson、Spearman相關(guān)分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、HBsAg定量和HBV DNA定量水平的比較

150例患者未接受抗病毒治療前HBsAg定量和HBV DNA定量水平在三組患者間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(方差分析，F(xiàn)=78.21，F(xiàn)=41.01，P均<0.01)，進(jìn)一步兩兩比較(兩樣本t檢驗(yàn))，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。B組與C組HBsAg定量和HBV DNA定量水平均顯著低于A組，且C組更低(P均<0.01)。見表1。

表1 三組慢性乙型肝炎患者HBsAg與HBV DNA 定量水平的比較(Ig IU/mL)

注：A組，慢性乙型肝炎組；B組，代償期肝硬化組；C組，失代償期肝硬化組

二、HBsAg定量和HBV DNA定量水平相關(guān)性分析

所有患者HBsAg定量和HBV DNA定量水平之間呈正相關(guān)(Pearson相關(guān)分析r=0.716，P<0.001)。其中，HBsAg定量和HBV DNA定量水平在A組、C組呈正相關(guān)(r=0.556，P<0.001；r=0.742，P<0.001)，在B組中無相關(guān)性(r=0.140，P=0.388)。

三、HBsAg定量和HBV DNA定量水平與肝病等級(jí)的相關(guān)性分析

把慢性乙型肝炎、肝硬化代償期、肝硬化失代償期看作肝病三個(gè)逐級(jí)進(jìn)展的不同等級(jí)，把HBsAg定量和HBV DNA定量水平分別與肝病等級(jí)進(jìn)行Spearman相關(guān)分析，發(fā)現(xiàn)HBsAg定量和HBV DNA定量水平與肝病等級(jí)呈負(fù)相關(guān)(r=-0.713，P<0.001；r=-0.615，P<0.001)。

四、應(yīng)用恩替卡韋抗病毒治療后HBsAg定量和HBV DNA定量水平的變化

107例患者完成240周恩替卡韋抗病毒治療及隨訪，用藥后48周HBV DNA定量均轉(zhuǎn)陰，HBV DNA<100 IU/mL，隨訪中無耐藥發(fā)生。用藥前與治療后各階段HBsAg定量水平進(jìn)行比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(兩樣本t檢驗(yàn)，P<0.001)，見表2。且隨著抗病毒治療時(shí)間的延長(zhǎng)，HBsAg定量水平基線中位數(shù)進(jìn)行性下降。

討 論

由于HBsAg與Dane顆粒常同時(shí)存在，故認(rèn)為HBsAg是HBV感染的重要標(biāo)志之一。HBsAg是成熟的HBV表面的糖基化包膜蛋白，血清中的HBsAg主要來源于與肝細(xì)胞核基因整合的共價(jià)閉合環(huán)DNA(cccDNA)的轉(zhuǎn)錄和翻譯結(jié)果，多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，血清HBsAg水平與肝細(xì)胞內(nèi)cccDNA水平有良好的相關(guān)性[4-5]，能一定程度上反映肝細(xì)胞內(nèi)cccDNA 的轉(zhuǎn)錄與翻譯活性，而HBV DNA只反映HBV復(fù)制情況，故HBsAg定量檢測(cè)不僅是HBV感染的標(biāo)志，而且可作為感染細(xì)胞數(shù)量的替代指標(biāo)，更全面反映HBV的復(fù)制水平和活躍程度，臨床意義備受關(guān)注。

本研究結(jié)果顯示，HBsAg定量及HBV DNA 水平之間具有相關(guān)性，整體上呈正相關(guān)，但在疾病的不同階段不完全平行，在慢性乙型肝炎和肝硬化失代償期階段相關(guān)性良好，在肝硬化代償期無相關(guān)性。這與相關(guān)文獻(xiàn)的報(bào)道不完全一致。余雪平、洪江等[6-7]研究提示，在慢性乙型肝炎階段相關(guān)性最強(qiáng)，之后這種相關(guān)性開始下降。無論哪種研究結(jié)果，均在一定程度上表明，HBV感染的不同階段HBsAg及HBV DNA的合成和分泌路徑不完全相同[8]。分析本研究結(jié)果可能與肝硬化代償期和失代償期樣本數(shù)量少、年齡差異大有關(guān)，有待增加樣本量進(jìn)一步完善結(jié)果。本研究在剔除年齡因素后進(jìn)行Spearman相關(guān)分析，發(fā)現(xiàn)在慢性乙型肝炎、代償期肝硬化及失代償期肝硬化患者中呈逐漸下降的表現(xiàn)，即HBsAg定量和HBV DNA定量水平與慢性乙型肝炎向肝硬化進(jìn)展過程中的肝病等級(jí)均呈負(fù)相關(guān)，這與孫鳳丹、裴顏禎等[9-12]的研究結(jié)果一致。對(duì)于這種變化，研究者認(rèn)為可能是由于HBV 侵入機(jī)體后產(chǎn)生特異性細(xì)胞免疫應(yīng)答和體液免疫應(yīng)答，從而造成肝細(xì)胞損害，隨著疾病的不斷進(jìn)展，肝細(xì)胞損傷程度逐漸加重，破壞范圍逐漸廣泛，肝細(xì)胞纖維化容積逐漸增加，而導(dǎo)致功能性肝細(xì)胞容積逐漸減少，甚至出現(xiàn)肝腫瘤的發(fā)生，直接影響病毒復(fù)制的頻率 ，導(dǎo)致HBV DNA下降，HBsAg的合成和分泌也逐漸減少[13-14]。也就是說，隨著慢性乙型肝炎向肝硬化的進(jìn)展，肝損傷不斷加重， HBsAg和HBV DNA定量水平可能越低，但這并不能完全說明HBV復(fù)制不活躍。更值得注意的是，肝硬化并發(fā)肝癌患者HBsAg、HBeAg的含量低于單純肝硬化組[15]，因此，對(duì)HBsAg和HBV DNA定量較低的肝硬化患者，不等同于肝細(xì)胞內(nèi)cccDNA數(shù)量的相應(yīng)減少，仍需積極的抗病毒治療，加強(qiáng)腫瘤篩查。當(dāng)出現(xiàn)HBsAg下降明顯，尤其是成倍下降，且HBeAg含量下降甚至轉(zhuǎn)陰的情況時(shí)，應(yīng)聯(lián)合血清AFP和影像學(xué)檢查來提高早期肝癌的檢出率。但是，如何區(qū)分抗病毒治療有效導(dǎo)致的HBsAg、HBV DNA水平下降還是抗病毒治療無效而使病情進(jìn)展導(dǎo)致HBsAg、HBV DNA水平下降以及是否為肝癌發(fā)生的前兆，有待進(jìn)一步探討。此時(shí)，評(píng)價(jià)抗病毒治療效果，單純依靠HBsAg、HBV DNA定量水平的變化是不夠的，需結(jié)合影像學(xué)、病理學(xué)和腫瘤標(biāo)志物等結(jié)果綜合分析。

表2 恩替卡韋治療前后HBsAg定量水平的比較(lgIU/mL)

注：A組，慢性乙型肝炎組；B組，代償期肝硬化組；C組，失代償期肝硬化組；各組治療前與治療后24周比較，T值分別為16.049、6.339、4.123，P<0.001

恩替卡韋為環(huán)戊酰鳥苷類似物，因其強(qiáng)效抑制HBV且耐藥發(fā)生率低，國(guó)內(nèi)外CHB相關(guān)指南均將其列入初治CHB患者的一線治療藥物之一。本研究對(duì)應(yīng)用ETV后CHB、肝硬化患者的HBsAg定量檢測(cè)，用藥前與治療后各階段HBsAg定量水平進(jìn)行比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且隨著抗病毒治療時(shí)間的延長(zhǎng)，HBsAg定量水平基線中位數(shù)(IU/mL)進(jìn)行性下降，但以48周內(nèi)下降尤為顯著。主要是與48周內(nèi)HBV DNA 水平下降顯著相關(guān)。但當(dāng)抗病毒治療產(chǎn)生應(yīng)答，HBV DNA低于最低檢測(cè)值后，HBV復(fù)制水平如何？用HBV DNA水平已經(jīng)不能解釋，進(jìn)行超敏HBV DNA水平檢測(cè)費(fèi)用高，不能廣泛應(yīng)用于臨床。HBsAg定量檢測(cè)操作簡(jiǎn)便、費(fèi)用低、敏感性強(qiáng)，且與肝細(xì)胞內(nèi)cccDNA水平有良好的相關(guān)性，可以更好地反映抗病毒治療應(yīng)答后的HBV復(fù)制水平和活躍程度。本研究發(fā)現(xiàn)，抗病毒治療應(yīng)答后HBsAg水平亦隨時(shí)間進(jìn)行性下降，當(dāng)48周以后，下降速度減慢。由此推測(cè)，ETV治療CHB患者可有效抑制HBV DNA，同時(shí)肝細(xì)胞內(nèi)cccDNA 的活性也隨之下降。本研究進(jìn)一步對(duì)治療過程中耐藥患者及應(yīng)答不佳患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)HBsAg水平下降不明顯或下降后再次升高，這表明HBsAg水平的高低與患者治療效果有關(guān)。因此可以得出結(jié)論，血清HBsAg水平可以更好地評(píng)估抗病毒治療效果，及早預(yù)測(cè)耐藥的發(fā)生。