★ 方笑麗 李明 王建民*（安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸科 合肥 230031）

壞死性筋膜炎是皮下組織和筋膜進(jìn)行性水腫、壞死并伴全身嚴(yán)重中毒癥狀的急性感染性疾病［1］。一般為多種細(xì)菌混合感染，可累及肛周、陰囊、陰莖，甚者向腹部、胸部及上下肢蔓延。文獻(xiàn)報道其發(fā)病率較低，但其發(fā)病急驟，進(jìn)展迅猛，病情危重兇險。肛周壞死性筋膜炎早期易被誤診為肛周膿腫，但經(jīng)切開引流后病情往往無法有效控制，進(jìn)展迅速而延誤了治療時機(jī)，嚴(yán)重者危及生命。本研究對我科收治的21例肛周壞死性筋膜炎患者的臨床資料進(jìn)行總結(jié)、分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 安徽省中醫(yī)院肛腸科2015年4月—2018年05月收治的肛周壞死性筋膜炎患者共21例，其中男18例，女3例；年齡28～83歲，平均（52.86±12.18）歲；2例既往有糖尿病史，6例入院隨機(jī)血糖高于正常，1例長期服用激素，1例接受惡性腫瘤放化療治療，10例合并其他慢性基礎(chǔ)疾病，7例就診前于外院行肛周膿腫手術(shù)（見圖1）、1例為外傷手術(shù)術(shù)后；發(fā)病原因一般由多種細(xì)菌混合感染引起，易感因素多見于糖尿病、免疫低下或抑制、營養(yǎng)不良、慢性肝腎疾病、創(chuàng)傷等。致病菌侵入機(jī)體引起炎癥反應(yīng)，致使血液循環(huán)和淋巴回流受阻，故見大面積皮膚壞死、滲液，皮下筋膜壞死，不斷向遠(yuǎn)處蔓延潛行。隨著病情進(jìn)展，大量毒素釋放入血，可引起全身膿毒血癥，甚至出現(xiàn)全身多器官衰竭。

1.2 臨床表現(xiàn) 本病早期主要表現(xiàn)為肛周局部皮膚紅斑、變硬，自覺疼痛、腫脹等，不易明確診斷，容易誤診，以致于錯過早期控制感染的時機(jī)。隨著疾病的發(fā)展，患處肛周疼痛加劇，皮膚呈紅色或暗褐色腫脹。若皮膚色黑則提示感染重，病程長，壞死面積大，預(yù)后差（見圖2、3）。其較為特異性的表現(xiàn)為按壓局部可有握雪感，并可聞及捻發(fā)音，按壓局部皮下氣體產(chǎn)生［2］。患處皮膚表面可有膿性水皰或破潰流膿，膿血性分泌物多，伴有明顯惡臭味。全身癥狀加重，可出現(xiàn)高熱、血壓下降、電解質(zhì)紊亂、肝腎功能受損，甚至全身中毒癥狀及神志改變。21例病例中，入院發(fā)熱者20例，平均體溫（38.04±1.13）℃，最高體溫42℃。肛周壞死性筋膜炎根據(jù)病變累及的范圍分為三級，Ⅰ級：壞死區(qū)域波及肛周、會陰、陰囊、陰莖或外陰，Ⅱ級：在Ⅰ級的范圍上還波及陰部或大腿、骨盆區(qū)，Ⅲ級：病變還波及骨盆區(qū)以外的部位［3］。本研究中7例患者病變布及肛周、陰囊（33%），11例病變布及盆腔、臀部、腹股溝（52%），3例病變布及軀干部（14%），其中1例腰背部，1例下腹壁，1例腹盆腔腹膜。

1.3 輔助檢查 患者入院均予以急查血常規(guī)、凝血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、隨機(jī)血糖、免疫組合、心電圖、胸、腹、盆CT平掃等。本研究中19例患者入院血常規(guī)提示白細(xì)胞計數(shù)升高，平均（15.61±6.11）×109/L。19例中性粒百分比高于正常（77.10%～91.31%）。6例患者入院檢查提示血糖異常，2例既往有糖尿病史，4例入院時發(fā)現(xiàn)隨機(jī)血糖高于正常，最高19.59mmol/L；17例患者白蛋白水平降低，平均（34.53±6.16）g/L，最低21.9g/L；16例患者入院電解質(zhì)存在異常，其中5例低鉀、7例低鈉、10例低氯、6例低鈣；胸、腹、盆CT平掃提示患處見軟組織腫脹并發(fā)氣體密度影；細(xì)菌培養(yǎng)致病菌以大腸埃希菌為主，共8例，1例培養(yǎng)結(jié)果為溶血性葡萄球菌，2例金黃色葡萄球菌，5例培養(yǎng)無陽性結(jié)果，未培養(yǎng)出細(xì)菌可能與標(biāo)本污染或使用抗生素有關(guān)。

圖1 外院肛周膿腫術(shù)后感染癥狀未控制

圖2 患處紅腫，局部皮膚壞死色黑

圖3 感染波及盆腔、下腹壁

圖4 手術(shù)清除所有壞死組織，創(chuàng)面大

圖5 雙氧水持續(xù)沖洗

圖6 放置引流管保持

圖7 術(shù)后每日換藥

圖8 創(chuàng)面愈合

1.4 治療方法

1.4.1 手術(shù)治療早期擴(kuò)創(chuàng)引流是本病治療的關(guān)鍵。本研究所涉及的患者，排除手術(shù)絕對禁忌后，均行急診擴(kuò)創(chuàng)引流術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)感染部位多為疏松結(jié)締組織和脂肪組織，間隙多，感染沿筋膜層擴(kuò)散，皮膚及筋膜組織壞死色黑，筋膜張力消失，膿液從筋膜組織中滲出，黃稠或清稀，氣味惡臭。手術(shù)治療原則在于充分?jǐn)U創(chuàng)引流，一般術(shù)中探及感染范圍往往大于皮膚表面紅腫范圍，因此術(shù)中需要打開所有感染間隙和間隔，清除所有壞死黑變的組織，直至看到血供較好的紅色新鮮組織（見圖4），為保證引流通暢，往往需要行多切口，并于深部病灶取膿性分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏。術(shù)中要避免重要的神經(jīng)、血管及周圍組織臟器損傷，尤其對于肛周壞死性筋膜炎蔓延盆腔、腹壁的病患，要注意保護(hù)盆腔和腹腔臟器。對于波及陰囊處的病灶，陰囊切開時注意保護(hù)外露的睪丸。術(shù)畢需放置并固定橡膠引流管至最低最深處切口，便于術(shù)后持續(xù)沖洗（見圖5、6）。對于感染重且仍持續(xù)進(jìn)展者，需根據(jù)患者實際情況追加擴(kuò)創(chuàng)手術(shù)。本研究中，有1例患者行2次擴(kuò)創(chuàng)引流術(shù)。

1.4.2 抗生素使用肛周壞死性筋膜炎多由需氧菌、厭氧菌、真菌等多種細(xì)菌混合感染，其中以大腸桿菌致病感染為最多見。早期應(yīng)經(jīng)驗性使用足量、高效、廣譜抗生素靜滴，每8小時一次，后應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏結(jié)果選用敏感抗生素，加強(qiáng)抗感染治療。本項目14例患者術(shù)后使用三代頭孢聯(lián)合奧硝唑，控制感染效果較好，5例使用碳青霉烯類抗生素，2例使用替加環(huán)素。

1.4.3 營養(yǎng)支持肛周壞死性筋膜炎患者感染重、創(chuàng)面大，清創(chuàng)術(shù)后大面積皮膚和組織缺損，蛋白流失嚴(yán)重，容易產(chǎn)生低蛋白血癥，且因術(shù)后肛周疼痛明顯，患者因畏懼排便，常拒絕進(jìn)食，故需密切監(jiān)測生化指標(biāo)，預(yù)防低蛋白血癥和電解質(zhì)紊。治療上應(yīng)給予足量補(bǔ)液、外源性營養(yǎng)持續(xù)，必要時補(bǔ)充白蛋白，以及時糾正低蛋白血癥、貧血、電解質(zhì)紊亂，積極治療高代謝基礎(chǔ)合并病。

1.4.4 吸氧、雙氧水持續(xù)沖洗 術(shù)后給予低流量持續(xù)吸氧，創(chuàng)面予以0.5%～1%雙氧水持續(xù)創(chuàng)面沖洗，提高氧分壓，緩解局部缺氧、缺血狀態(tài)，增加組織氧含量，促進(jìn)組織細(xì)胞能量代謝，改善創(chuàng)面局部滲出及營養(yǎng)狀況，加快創(chuàng)面修復(fù)（見圖7、8）。

1.4.5 中醫(yī)藥治療中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病發(fā)生多為正氣不足，衛(wèi)外不固，以致六淫邪氣乘虛而入，侵犯腠理，日久成毒，熱毒之邪侵蝕肌肉，外則表現(xiàn)為紅腫熱痛，甚則破潰流膿，嚴(yán)重者內(nèi)傳臟腑［4］。待感染控制后，恢復(fù)期可用中藥口服以扶正，提高機(jī)體免疫功能，聯(lián)合中藥外用干預(yù)后期創(chuàng)面治療，包括本研究患者后期均采用了白竭散外敷、痔瘺洗劑坐浴、芙蓉膏外敷等達(dá)到去腐生肌，收斂止痛的功效。

2 結(jié)果

21例病例經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療，均順利出院。其中2例患者在我科行2次擴(kuò)創(chuàng)手術(shù)治療，19例患者行一次擴(kuò)創(chuàng)引流手術(shù)，感染即得到有效控制。平均手術(shù)時間（65.10±35.05）min，平均住院時間（19.1±8.09）d。術(shù)后半年隨訪，均痊愈，均正常生活工作，無致殘。1例（4%）患者于壞死性筋膜炎術(shù)后5月形成肛瘺，后追加肛瘺切掛術(shù)，現(xiàn)已愈合。

3 討論

肛周壞死性筋膜炎是一種罕見病、危重病，起病急驟，發(fā)展迅猛，其典型癥狀為會陰部劇痛疼痛，陰囊、肛周皮膚腫脹、發(fā)亮，有捻發(fā)音，皮膚和皮下組織壞死，伴有惡臭味，常有發(fā)熱、寒顫、情緒煩躁、感染性休克癥狀等全身重度感染癥狀。本病最主要臨床特征為嚴(yán)重全身中毒癥狀與局部癥狀不符［5］，故臨床常發(fā)生誤診誤治，錯失治療時機(jī)，造成肢體壞死，甚至因膿毒血癥、多器官功能衰竭死亡。肛周壞死性筋膜炎常見的致病菌包括大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌、厭氧菌等，直接病因多為肛周膿腫處理不當(dāng)、外傷、感染，其病變范圍常波及肛周、陰囊、盆腔、腹股溝、臀部、下肢、腹部等，若感染不能及時控制，可向胸腹部、上下肢等蔓延。本病常用的影像學(xué)檢查技術(shù)包括X線、CT、MRI、超聲，病灶見軟組織腫脹，并見氣體密度影，能明確感染位置和范圍，提示感染來源和程度。提高本病早期的診斷和警惕性是改善患者預(yù)后的主要舉措［6］。

肛周壞死性筋膜炎是外科急危重癥之一，常繼發(fā)于肛周和會陰部的各種感染、創(chuàng)傷，以肛周膿腫最常見［7］。早期手術(shù)治療與本病預(yù)后密切相關(guān)，一旦診斷明確，需早期行手術(shù)治療。手術(shù)切口深度要達(dá)到筋膜下肌肉層，充分切開潛行皮緣，切除壞死組織，包括壞死的皮下脂肪組織和淺筋膜［8］。對于壞死面積較大的患者需多次清創(chuàng)，創(chuàng)面開放，暴露新鮮組織。高血糖、酗酒、免疫抑制使用或合并其他高代謝綜合征等影響宿主免疫力疾病合并存在是本病的重要誘因，也是影響本病發(fā)展與轉(zhuǎn)歸重要因素，臨床治療期間需時刻兼顧上述因素。術(shù)后應(yīng)用足量廣譜抗生素抗感染對癥治療，一般經(jīng)驗使用3代頭孢聯(lián)合奧硝唑，每8h靜滴一次，后應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果更換敏感抗生素。術(shù)后每日換藥，雙氧水充分沖洗創(chuàng)面，換藥時應(yīng)去除壞死組織，確保暴露新鮮肉芽組織。持續(xù)低流量吸氧，提高氧分壓，抑制厭氧菌，改善局部缺氧缺血狀態(tài)。動態(tài)監(jiān)測血液學(xué)感染指標(biāo)和生化指標(biāo)，隨時糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡，提高機(jī)體免疫力。因需要足量長程使用抗生素，應(yīng)定時監(jiān)測肝功能、腎功能，防止抗生素性肝、腎功能損害，同時要防止應(yīng)用碳青霉烯類抗生素造成菌群失調(diào)而引起的真菌感染，尤其對于老年病人和合并有基礎(chǔ)疾病的病人。壞死性筋膜炎患者術(shù)后血糖監(jiān)控是本病治療的一大重點，需每日監(jiān)測5點血糖，及時調(diào)整降糖方案，維持血糖在正常范圍。若患者術(shù)后恢復(fù)良好，肉芽組織新鮮但創(chuàng)面較大，愈合時間久，可考慮后期手術(shù)縫合創(chuàng)面或植皮治療。本研究所觀察的21例肛周壞死性筋膜炎患者，經(jīng)我科擴(kuò)創(chuàng)手術(shù)治療，術(shù)后足量、高效、廣譜使用抗生素加強(qiáng)抗感染，營養(yǎng)支持，低流量持續(xù)吸氧，創(chuàng)面雙氧水持續(xù)沖洗，中藥湯劑口服，中藥外敷、熏洗等中西醫(yī)綜合治療，均實現(xiàn)臨床治愈，其中1例患者于術(shù)后5月形成肛瘺，后追加肛瘺手術(shù)治療，現(xiàn)已痊愈。肛周壞死性筋膜炎遺留肛瘺的病例報道很少，可能與壞死性筋膜炎充分?jǐn)U創(chuàng)引流、足量廣譜抗生素的使用有關(guān)。