許治國,蔡欣紅,許志宇,宋學(xué)禮,鄭陶,劉媛,許志遠(yuǎn)

(1.唐山市中醫(yī)醫(yī)院,唐山 063000;2.遷安市中醫(yī)醫(yī)院,遷安 064400;3.華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院,唐山 063000)

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis, KOA)是以關(guān)節(jié)表面骨贅生成和軟骨丟失為特征的慢性退行性疾病,臨床以膝關(guān)節(jié)疼痛、活動受限為主癥,嚴(yán)重時(shí)膝關(guān)節(jié)腫脹及畸形[1]。隨著人口老齡化日趨提高,KOA發(fā)病率也逐年提高。KOA嚴(yán)重影響了患者的行走,嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量[2]。目前西醫(yī)治療以理療、局部外用藥物、非甾體抗炎藥、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)為主[3]。中醫(yī)治療以口服中草藥、外敷中草藥及針灸治療為主。長期口服非甾體抗炎藥、中草藥,患者難以耐受。選擇患者可以長期堅(jiān)持、療效穩(wěn)定的治療方法是目前研究的重點(diǎn)。筆者采用電針聯(lián)合中藥熏蒸治療KOA,并與常規(guī)藥物治療相比較,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取在2017年9月至2018年12月住院患者104例,采用簡單數(shù)字表隨機(jī)分為觀察組和對照組,每組52例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版)》[4]制定。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]中肝腎不足、筋脈瘀滯型診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn),為發(fā)作期患者,且符合中醫(yī)辨證診斷;②膝關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬量表(VAS)≥4分;③X線表現(xiàn)在Ⅰ～Ⅲ級之間;④年齡20～70歲; ⑤簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、銀屑病性關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)腫瘤、代謝性骨病、骨結(jié)核患者;②合并心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、腎功能衰竭者;③合并嚴(yán)重皮膚病者;④合并精神疾病者。

2 治療方法

2.1 對照組

口服鹽酸氨基葡萄糖(香港澳美制藥廠,批準(zhǔn)文號HC20090017),每次 750 mg,每日 2次;塞來昔布膠囊(輝瑞制藥有限公司進(jìn)口分包裝,國藥準(zhǔn)字J20140072),每次0.2 g,每日1次。共治療4周。

2.2 觀察組

2.2.1 電針

主穴取蠡溝、太沖、曲泉,配穴取太溪、照海、交信。穴位常規(guī)消毒,選用0.25 mm×40 mm一次性毫針,直刺15～20 mm,均采用子午搗臼刺法,即下針得氣后,將針上下提插,三進(jìn)二退,如此三度,計(jì)為九入六出。在進(jìn)針時(shí)分三部,每部緊按慢提;退針時(shí)分二部,每部緊提慢按。同時(shí),在緊按慢提時(shí),結(jié)合左轉(zhuǎn)針;在緊提慢按時(shí),結(jié)合右轉(zhuǎn)針。然后接入CMNS6-1型電子針灸治療儀,負(fù)極接主穴,正極接配穴,選疏波,隨時(shí)與患者溝通,刺激以患者最大耐受為準(zhǔn),留針20 min。每日1次,共治療4周。

2.2.2 中藥熏蒸治療

中藥熏蒸方劑為曲直湯,包括山萸肉 30 g,知母18 g,乳香9 g,沒藥 9 g,當(dāng)歸9 g,丹參 9 g。每日1劑,煎煮成 2000 mL,藥物由醫(yī)院煎藥室代煎。后注入中藥熏蒸治療機(jī)的藥槽中,治療機(jī)噴口對準(zhǔn)患者患病部位,每次熏蒸30 min。每日1次,共治療4周。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 膝骨關(guān)節(jié)炎JOA評分[6]

采用日本骨科協(xié)會(JOA)膝骨關(guān)節(jié)炎ADL評分法,本評分法由行走疼痛、上下樓梯疼痛、屈曲度數(shù)及強(qiáng)直、高度攣縮和腫脹的臨床癥狀作為評分依據(jù),總積分為100分。

3.1.2 視覺模擬量表(VAS)

采用VAS評定治療前后各時(shí)間點(diǎn)的疼痛變化程度,數(shù)值越小,疼痛程度越小。

3.1.3 中醫(yī)癥候積分

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]骨關(guān)節(jié)炎癥狀分級量化標(biāo)準(zhǔn)制定,主要包括夜臥休息疼痛、起床后疼痛、行走時(shí)疼痛、從坐位站立時(shí)疼痛,最大行走距離,按照正常、輕度、中度、重度,依次記為0分、2分、4分、6分。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]相關(guān)療效標(biāo)準(zhǔn)及膝骨關(guān)節(jié)炎JOA評分的改善率制定。

療效指數(shù)=[(治療前癥狀總積分－治療后癥狀總積分)/治療前癥狀總積分]×100%。

改善率(RIS)=[(治療后評分－治療前評分)/(55－治療前評分)]×100%。

痊愈:療效指數(shù)≥90%,RIS＞75%。

顯效:療效指數(shù)為60%～89%,RIS為50%～74%。

有效:療效指數(shù)為30%～59%,RIS為25%～49%。

無效:療效指數(shù)＜30%,RIS＜25%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后JOA評分、VAS評分比較

兩組治療前后JOA評分中行走疼痛、上下樓疼痛和活動功能及 VAS評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);觀察組治療后行走疼痛、上下樓疼痛和活動功能評分明顯高于對照組,VAS評分明顯低于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療前后JOA評分、VAS評分比較 (,分)

表1 兩組治療前后JOA評分、VAS評分比較 (,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 JOA評分 VAS評分行走疼痛 上下樓疼痛 活動功能觀察組 52 治療前 10.58±5.25 8.80±3.31 17.11±8.09 6.67±2.23治療后 27.29±7.781)2) 20.10±5.791)2) 31.87±10.541)2) 1.98±1.671)2)對照組 52 治療前 10.62±5.38 8.83±3.35 17.78±7.87 6.88±2.83治療后 18.98±5.471) 14.09±3.571) 23.90±10.581) 4.68±1.871)

3.4.2 兩組治療前后中醫(yī)癥候積分比較

兩組治療前中醫(yī)癥候積分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。兩組治療前后中醫(yī)癥候積分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);觀察組治療后中醫(yī)癥候積分明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后中醫(yī)癥候積分比較 (,分)

表2 兩組治療前后中醫(yī)癥候積分比較 (,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

從坐位站立時(shí)疼痛 最大行走距離5.33±1.22 5.21±1.63 1.90±0.891)2) 1.66±0.871)2)5.39±1.25 5.25±1.75 3.09±0.961) 2.87±0.911)

3.4.3 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率為 92.3%,明顯高于對照組的80.8%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組臨床療效比較 [例(%)]

4 討論

骨關(guān)節(jié)炎是一種慢性退行性病變,最常見的發(fā)病部位是膝關(guān)節(jié)。年齡、體質(zhì)量及機(jī)械因素是其發(fā)病的主要因素?，F(xiàn)代研究顯示骨關(guān)節(jié)炎是金屬蛋白酶、細(xì)胞因子、信號通路、miRNA等多種機(jī)制參與的慢性炎癥過程[7]。對于輕度、中度 KOA常用的西藥為鹽酸氨基葡萄糖、塞來昔布?，F(xiàn)代研究顯示鹽酸氨基葡萄糖、塞來昔布聯(lián)合應(yīng)用可以明顯緩解患者膝關(guān)節(jié)疼痛,改善膝關(guān)節(jié)功能[8]。因此本研究以口服氨基葡萄糖、塞來昔布為對照組,說明電針聯(lián)合中藥熏蒸治療的科學(xué)性。

中醫(yī)學(xué)把KOA歸屬“痹證”“歷節(jié)病”等范疇[9]。KOA的發(fā)病之本為腎精不足、肝陰虧虛,發(fā)病之標(biāo)為痰、瘀、郁火,以瘀為主。日久腎精不足可以兼有氣虛,甚至可以陰損及陽,出現(xiàn)陰陽兩虛。KOA的病機(jī)為氣陰兩虛、瘀血內(nèi)阻、絡(luò)脈不通。本病病變部位在骨、筋,骨屬腎,筋屬于肝,肝腎不足,關(guān)節(jié)失養(yǎng)。本研究顯示觀察組總有效率為92.3%,明顯高于對照組的80.8%。

電針?biāo)x腧穴為足厥陰肝經(jīng)蠡溝、太沖、曲泉和足少陰腎經(jīng)的太溪、照海、交信。蠡溝為足厥陰肝經(jīng)的絡(luò)穴,具有疏肝理氣、合陰生陽的功效?，F(xiàn)代研究顯示針刺蠡溝穴對肝郁氣滯的厥冷癥有較好的效果[10]。太沖穴為足厥陰肝經(jīng)原穴,肝經(jīng)的水濕風(fēng)氣由此向上沖行,具有理氣疏肝、燥濕生風(fēng)的功效。現(xiàn)代研究顯示針刺太沖穴可以明顯改善KOA患者VAS評分及西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)[11]。曲泉穴為足厥陰肝經(jīng)的合穴,具有通調(diào)下焦的功能,是溝通肝腎的要穴。現(xiàn)代研究顯示蜂針刺激曲泉穴可以明顯緩解患者膝關(guān)節(jié)疼痛及腫脹,改善關(guān)節(jié)功能[12]。太溪穴是足少陰腎經(jīng)原穴,具有滋陰益腎、壯陽強(qiáng)腰的功效。王琤等[13]把 208例慢性腰腿痛患者隨機(jī)分為治療組和對照組,治療組配合太溪穴,施予針刺補(bǔ)法,結(jié)果顯示治療組總有效率為97.6%,明顯高于對照組的86.3%。照海、交信穴為足少陰腎經(jīng)腧穴,同時(shí)照海是八脈交會穴,通陰蹺;交信是陰蹺之郄穴。此兩穴具有補(bǔ)腎通經(jīng)的功能。田輝等[14]研究顯示蹺脈與平衡功能的運(yùn)動調(diào)節(jié)機(jī)制密切相關(guān),協(xié)調(diào)走路平衡,有利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。中藥熏蒸所選方劑曲直湯為張錫純所創(chuàng),具有補(bǔ)肝腎、活血通絡(luò)之功效,用于肝虛導(dǎo)致的腿痛。藥物組成為山萸肉、知母、乳香、沒藥、當(dāng)歸、丹參。方中君藥為山萸肉,滋補(bǔ)肝腎陰血。知母為臣藥,滋肝腎之陰、降相火。乳香、沒藥活血通絡(luò)為臣藥。丹參養(yǎng)血活血為佐藥,當(dāng)歸為使藥,引諸藥歸肝經(jīng)。現(xiàn)代研究顯示山萸肉具有補(bǔ)肝熄風(fēng)、調(diào)營斂汗、補(bǔ)肝通、宣痹止痛、收斂心氣,用于治療各種痛病[15]。乳香、沒藥、當(dāng)歸、丹參組成張錫純的另一個(gè)名方,活絡(luò)效靈丹?；罱j(luò)效靈丹主要功效為活血祛瘀,通絡(luò)止痛。現(xiàn)代研究顯示活絡(luò)效靈丹明顯改善局部微循環(huán),具有止痛、抗炎作用,對各種疼痛具有緩解作用[16]。通過熏蒸的途徑治療,作用更直接,有利于發(fā)揮藥物的治療作用。

綜上所述,電針聯(lián)合中藥熏蒸治療 KOA可以明顯減輕膝關(guān)節(jié)疼痛,改善患者活動能力,提高了生活質(zhì)量,值得臨床使用,且需要進(jìn)一步進(jìn)行動物實(shí)驗(yàn)研究。