呂瑛,吳耀持,張峻峰,鄭明岳,陸天宸

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院,上海 200233;2.上海中醫(yī)藥大學(xué),上海 201203)

腰椎間盤突出癥屬中醫(yī)學(xué)“腰痛”“腰腿痛”范疇,臨床以腰痛和下肢疼痛、麻木及腰部和下肢活動障礙為主要癥狀,中央型腰椎間盤突出癥為臨床常見的一種類型,其發(fā)生率為5.4%～33.4%。中央型腰椎間盤突出癥因其椎間盤朝正后方突出,可不伴神經(jīng)根壓迫癥狀而發(fā)病隱匿,但一旦發(fā)病,可出現(xiàn)腰部強直板滯、活動受限、二便失調(diào)等癥狀,大大降低患者的生活質(zhì)量,并且為患者的遠期身體情況帶來很大的不利影響。本研究通過電針結(jié)合杵針治療中央型腰椎間盤突出癥,杵針治療可以減少患者對針刺的恐懼以及治療過程中持續(xù)保持相同體位的疲憊感,并且臨床療效肯定,療程結(jié)束后分析治療期間JOA評分和VAS評分變化來評價臨床效果?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集2018年6月至2019年9月間上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院針推傷科門診腰椎間盤突出癥患者118例,采用隨機數(shù)字表法隨機分為對照組59例和觀察組59例。兩組性別、年齡、病程方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照1994年國家中醫(yī)藥管理局頒布的中華人名共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]中“腰腿痛”診斷標(biāo)準(zhǔn)及證候分類。

CT分型診斷根據(jù)《現(xiàn)代全身CT診斷學(xué)》[2]中的椎間盤分型和診斷要求,分為中央型突出型、外側(cè)型突出型、旁中央型突出型、纖維環(huán)膨出型。突出程度Ⅰ度為突出物居中但以一側(cè)為主,伸展已過中線2 mm;Ⅱ度為突出物居中但以一側(cè)為主,伸展已過中線4 mm;Ⅲ度為突出物居中,伸展至兩側(cè)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合中央型腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)和證候分類標(biāo)準(zhǔn),并且突出程度在Ⅱ度以下患者;②年齡15～40歲,性別不限;③出現(xiàn)腰部疼痛或腰痛伴單側(cè)/雙側(cè)下肢麻木、牽滯、酸痛等癥狀或單純下肢癥狀者;④于入組前2個月內(nèi)未接受任何關(guān)于腰椎間盤突出癥的藥物、針刺及其他治療者;⑤愿意于接受本研究治療過程中停用其他療法;⑥自愿加入本試驗,并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合上述診斷和納入標(biāo)準(zhǔn)者;②治療前已服用治療腰椎間盤突出癥藥物者;③雙下肢均出現(xiàn)麻木、牽滯、酸痛等癥狀者;④妊娠期及哺乳期婦女、習(xí)慣性暈針史及對電針刺激過度敏感者;⑤L3-4及其以上高位節(jié)段腰椎間盤突出癥,手術(shù)后復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥;⑥無癥狀腰椎間盤突出癥,非椎間盤源性腰腿痛;⑦腰椎間盤突出癥合并馬尾神經(jīng)綜合征、脊髓圓錐綜合征;⑧合并腰椎腫瘤或結(jié)核、Ⅱ度以上腰椎滑脫、強直性脊柱炎、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥;⑨合并嚴(yán)重高血壓病、心臟病及其他器官或系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾患,精神病患者;⑩有全身性免疫系統(tǒng)疾病和其他急、慢性感染而同時應(yīng)用如糖皮質(zhì)激素類可能影響結(jié)果判定的藥物者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)

①患者由于暈針、疼痛加重等嚴(yán)重不良事件、不良反應(yīng)或者在受試過程中依從性差,不能堅持治療,無法判定療效或治療過程中主動退出,資料不全者;②治療過程中自行服用其他與治療本病相關(guān)或有較大影響的藥物,或合并其他療法,影響本試驗的有效性。

2 治療方法

2.1 對照組

主穴取命門、十七椎、腰陽關(guān)、環(huán)跳、委中,配穴取合谷、風(fēng)市。血瘀證加膈俞,寒濕證加關(guān)元俞,濕熱證加脾俞[3]。先用75%乙醇棉球常規(guī)消毒,然后取0.25 mm×40 mm和0.30 mm×75 mm不銹鋼毫針針刺,采用夾持進針法,進針深度為針身2/3。進針后用刺手之拇食兩指相對夾住針柄緩慢施以提插與捻轉(zhuǎn)補法,使針下產(chǎn)生沉重緊澀感,以腰背部麻脹、患者自覺無不適感為度,行針期間不間斷捻轉(zhuǎn)、提插以催氣,腰陽關(guān)穴行針持續(xù)2 min,其他各穴行針1 min,環(huán)跳穴針刺角度朝外生殖器方向并有麻電感產(chǎn)生,陽陵泉穴直刺,行針使患者產(chǎn)生下肢麻電感。采用KWD-808Ⅰ型電針儀,選連續(xù)波,頻率為4.0 Hz,電流強度為2 mA,正負(fù)電極分別連接于兩側(cè)腰陽關(guān)和環(huán)跳穴,產(chǎn)生輕微麻電感為宜,留針30 min。每周治療3次(隔日1次),共治療4周。

2.2 觀察組

在對照組電針治療基礎(chǔ)上加杵針治療。電針留針15 min時,再使用杵針10 min,共25 min。

取腰陽關(guān)八陣穴、河車路命強段、環(huán)跳穴。杵針采用七曜混元杵用于腰陽關(guān)八陣穴,五星三臺杵用于河車路命強段和環(huán)跳穴,均予升降、輕重補法。升降補法為杵針尖點叩腧穴后向上推為補法。輕重補法為輕淺行杵。點叩頻率為60～80次/min。強度以患者感受到酸脹感為宜。每周治療3次(隔日1次),共治療4周。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 JOA量表評分

JOA量表是日本矯形外科學(xué)會的治療評估標(biāo)準(zhǔn),包括主訴癥狀、臨床體征、日常生活能力和膀胱功能4個方面?？偡譃?～29分,分?jǐn)?shù)低表示功能障礙明顯。于首次治療前、第2周末次治療后、末次治療后進行評分。

3.1.2 VAS評分

采用疼痛測量尺,正面是無刻度的10 cm長的滑道,上面有一個可以滑動的標(biāo)志物,受試者根據(jù)即刻疼痛強度滑動標(biāo)志物至相應(yīng)的位置,測量者則可根據(jù)疼痛測量尺背面的刻度與標(biāo)志物的具體位置直接讀出疼痛程度指數(shù)。于首次治療前后、第2周末次治療前后、末次治療前后進行評分。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

治愈:臨床癥狀消失,生活和工作恢復(fù)正常。

顯效:臨床癥狀基本消失,恢復(fù)正常,但有時勞累后仍感腰部酸痛。

有效:臨床癥狀減輕,生活基本能自理。

無效:臨床癥狀未見改善。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS23.0軟件進行統(tǒng)計。分析前對數(shù)據(jù)進行正態(tài)性和方差齊性檢驗,符合正態(tài)分布的計量資料組間比較采用獨立t檢驗,采用重復(fù)測量資料方差分析法分析治療前及治療過程中各時間點臨床JOA評分和VAS積分變化;分類變量比較采用卡方檢驗,等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

兩組臨床療效經(jīng)秩和檢驗,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較 (例)

3.4.2 兩組不同時間點JOA評分比較

經(jīng)重復(fù)測量方差分析,兩組各時間點前后 JOA評分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);時間與組別間有交互作用(P＜0.05)。兩組末次治療后JOA評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組不同時間點JOA評分比較 (,分)

表3 兩組不同時間點JOA評分比較 (,分)

注:與同組首次治療前比較1)P＜0.05;與同組第2周末次治療后比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 首次治療前 第2周末次治療后 末次治療后對照組 59 12.15±3.60 16.73±4.321) 21.66±4.751)2)觀察組 59 11.81±3.81 17.56±4.681) 23.63±3.971)2)F - 0.247 1.003 5.945 P - ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

3.4.3 兩組不同時間點VAS評分比較

經(jīng)重復(fù)測量方差分析,兩組各時間點前后 VAS評分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);經(jīng)配對t檢驗,兩組VAS評分在首次治療前后、第2周末次治療前后、末次治療前后比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);時間與組別間有交互作用(P＜0.05)。組間比較,VAS評分從治療第2周末開始出現(xiàn)顯著差異(P＜0.05),治療結(jié)束時有顯著差異(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組不同時間點VAS評分比較 (,分)

表4 兩組不同時間點VAS評分比較 (,分)

注:與同組同時間點比較1)P＜0.05;與同組首次治療前比較2)P＜0.05;與同組第2周末次治療后比較3)P＜0.05

F - 0.265 2.891 6.559 10.962 13.063 11.137 P - ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3.4.4 兩組每例樣本VAS評分變化趨勢

兩組每例樣本VAS評分變化趨勢見圖1、圖2,可以看出明顯的疼痛緩解的變化趨勢。

圖1 對照組樣本VAS評分變化趨勢

圖2 觀察組樣本VAS評分變化趨勢

4 討論

中央型腰椎間盤突出癥中,腰椎間盤纖維環(huán)在各種原因下被擠壓、后移、破裂,致髓核脫出,突入椎管,壓迫脊髓或脊神經(jīng)根引起股神經(jīng)或坐骨神經(jīng)病變的癥候群[4-5],在受寒、外傷、姿勢不當(dāng)?shù)日T因下,患者出現(xiàn)腰痛伴或不伴下肢牽滯、麻木、酸痛、乏力等癥狀,或單純下肢癥狀,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[6-8]。本病屬于中醫(yī)學(xué)“腰腿痛”“痹證”范疇[9-10]?！端貑枴っ}要精微論》:“腰者腎之府,轉(zhuǎn)搖不能,腎將憊矣?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗?“陰痹者,按之不得,腰脊頭項痛……病本于腎?！本赋霰静∈腔谀I精虧虛這一基礎(chǔ)的病理改變所發(fā)生的一種“筋”病,多為跌仆損傷或風(fēng)寒濕邪侵襲引發(fā)[11-12],因此治療上以祛風(fēng)散寒、溫陽通絡(luò)、活血化瘀、通絡(luò)止痛為原則[13-14]。

電針治療腰椎間盤突出癥,是在毫針針刺后于相應(yīng)穴位上接上電極,給與穴位持續(xù)性的針感刺激[15-16]。吳耀持根據(jù)“陸氏針灸學(xué)術(shù)思想”中“權(quán)衡緩急,處方配穴有常有變”為指導(dǎo),結(jié)合經(jīng)絡(luò)理論和腰椎間盤突出癥的好發(fā)節(jié)段,擬定腰椎間盤突出癥針灸治療的基本方為命門、腰陽關(guān)、十七椎、環(huán)跳、委中[3]。命門位于督脈下腰段,有提升督脈陽氣匯聚之功效[17-18];腰陽關(guān)和十七椎穴位于腰椎間盤突出癥好發(fā)區(qū)域L4-5和L5-S1間,刺激對應(yīng)的脊髓節(jié)段更可激發(fā)兩穴經(jīng)氣,緩解癥狀;有研究表明[19],針刺環(huán)跳單穴對腰椎間盤突出癥所致坐骨神經(jīng)痛的各主要癥狀及體征均有改善,臨床癥狀及體征改善程度前四位的是腿痛、腰部壓痛、腰痛癥狀及直腿抬高試驗;委中為足太陽膀胱經(jīng)之合穴,《四總穴歌》中載“腰背委中求”,委中穴對腰背部疾患的療效可見一斑[20]。電針對腰椎間盤突出癥的治療作用機制主要體現(xiàn)在緩解肌肉痙攣、促進炎性物質(zhì)吸收和神經(jīng)功能恢復(fù)、促進中樞釋放多種止痛物質(zhì)等方面[21]。有探索電針治療腰椎間盤突出癥最佳參數(shù)方案的研究表明[22],用不同頻率的電針結(jié)合推拿治療腰椎間盤突出癥,能縮短療程,連續(xù)波4 Hz的療效優(yōu)于1 Hz和30 Hz。通過電針治療前后的肌電圖檢查發(fā)現(xiàn),治療后F波傳導(dǎo)速度提高、潛伏期變短,表明受損的神經(jīng)根的神經(jīng)功能得到恢復(fù)和改善。同時,電針治療腰椎間盤突出癥的遠期療效也是穩(wěn)定的[23]。

杵針療法是成都中醫(yī)藥大學(xué)名老中醫(yī)李仲愚主任醫(yī)師研究發(fā)展起來的一種獨特治療方法,其特點是在無需破皮的條件下起到治療效果,有疏筋通絡(luò)、行氣活血、調(diào)和陰陽等功效[24]。杵針針具共有四件,分別是七曜混元杵、五星三臺杵、金剛杵、魁星筆,本試驗選擇前兩者在面積較廣的腰部作按摩治療,取其“針尖橢圓如卵形,可作按摩之用,主治邪在分肉之間的疾患”之意[25]。杵針?biāo)褂玫难ㄎ慌c針灸常用穴位有所不同,其一個穴位名稱包含的范圍更大,是三維立體構(gòu)成的空間整體而不是單個點面結(jié)構(gòu),比如杵針主穴的大椎八陣穴、河車腦椎段、河車椎至段等[26],八陣穴是以某一常規(guī)穴位為中心,圍繞此中心、相同半徑、八個方向上的八個點,加上中心本身,構(gòu)成一個穴位整體,比如腰陽關(guān)八陣穴,即腰陽關(guān)和以腰陽關(guān)為中心的周圍八個點共同構(gòu)成的穴位整體[27],河車路并不是一條二維的線,而是身體上兩穴之間構(gòu)成的一段通道,氣血在此交換,背腰部河車路有支撐身體、保護相應(yīng)節(jié)段、保持脊柱正常背伸的作用[28]。

本試驗采用電針連續(xù)波4 Hz刺激以及七曜混元杵結(jié)合五星三臺杵點叩和推拉按揉,以患者感受到可以承受的酸脹得氣感為刺激強度的標(biāo)準(zhǔn)。在治療前、治療第2周末、治療后均進行一次JOA量表評分(共3次)進行階段性的臨床效果評價,在首次治療前后、第2周末次治療前后、末次治療前后均進行一次VAS評分評估以評價治療的長期和短期鎮(zhèn)痛效應(yīng),研究結(jié)果表明,針刺治療與時間之間是有交互作用,即治療時間長短是影響到療效的重要因素,電針結(jié)合杵針治療中央型腰椎間盤突出癥在治療的第4周的臨床療效和JOA量表評分與單純電針治療比較有顯著差異,在鎮(zhèn)痛效應(yīng)上電針結(jié)合杵針治療在治療的第2周末開始體現(xiàn)出與單純電針治療的顯著差異。

有研究表明,杵針治療可以改善骨骼、肌肉、韌帶等軟組織結(jié)構(gòu)失去各自在生理位置上的互相約束、互相支撐后發(fā)生的“氣血不通、筋骨失和”狀態(tài)[29]。骨關(guān)節(jié)和周圍軟組織逐漸發(fā)生相對位置改變,兩者之間的平衡被打破,這一過程沒有得到及時糾正會逐漸轉(zhuǎn)化成一種慢性退行性改變,各種誘因下可表現(xiàn)為腫脹、疼痛、關(guān)節(jié)活動范圍受限等臨床癥狀,即腰椎間盤突出癥發(fā)生的病理基礎(chǔ)[30]。具體看中央型腰椎間盤突出癥病變椎間盤周圍的內(nèi)環(huán)境,健康髓核周圍的封閉的狀態(tài)被打破后,髓核后突時機體免疫機制啟動,將其作為異物,產(chǎn)生與髓核的糖蛋白及6-蛋白質(zhì)物質(zhì)對抗的抗體,從而激發(fā)自身免疫,大量炎性細胞聚集,刺激周圍的神經(jīng)和肌肉,引起腰部板滯疼痛以及腰腿痛癥狀[31]。

劉澤恩[32]以杵針結(jié)合熱療法治療混合型頸椎病,選穴為大椎八陣穴,以點叩、升降、分理手法等操作,發(fā)現(xiàn)杵針結(jié)合熱療法的療效較單純熱療法更好(P＜0.05);Wang YZ等[33]研究杵針鎮(zhèn)痛的作用機制,認(rèn)為從神經(jīng)解剖學(xué)的角度,杵針刺激深部區(qū)域興奮到粗神經(jīng)纖維,抑制由細小神經(jīng)纖維傳入的痛信號,從而減輕痛感。

本試驗結(jié)果表明,電針結(jié)合杵針治療中央型腰椎間盤突出癥,杵針點叩、推拉、按揉等產(chǎn)熱刺激使血管擴張,大面積穴位群的立體刺激可以放松肌肉和松解炎性神經(jīng)根粘連,加之電針刺激本身的促炎癥吸收、鎮(zhèn)痛和緩解肌痙攣的作用,使療效疊加,而臨床療效的體現(xiàn)中,時間是一個重要影響因素,在4周治療過程當(dāng)中,療效隨時間累積,兩組治療效果較前都有明顯改善,電針結(jié)合杵針對疼痛的緩解從治療第2周末即明顯,兩組樣本在治療過程中VAS評分變化圖可以看出明顯的疼痛緩解的變化趨勢。

本試驗仍有不足之處,只采用了主觀指標(biāo),在探索電針結(jié)合杵針作用機制的過程中沒有具體的指向性,有待進一步的研究。