杜瑋　李明子　劉遠(yuǎn)航　姜璇

在武漢協(xié)和醫(yī)院西院區(qū)，醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)備進(jìn)入隔離病房。攝影/本刊記者李明子

如果你在武漢市內(nèi)乘坐地鐵2號(hào)線——這是一條貫穿南北、跨越7個(gè)區(qū)的線路，將會(huì)由南到北依次途經(jīng)武漢大學(xué)人民醫(yī)院東院、武漢市第三醫(yī)院光谷院區(qū)、湖北省中醫(yī)院、華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院、同濟(jì)醫(yī)院、金銀潭醫(yī)院等至少10家三甲醫(yī)院及其分部。

總體上，武漢坐擁27家三甲醫(yī)院，在全國僅次于北京的55家、上海與廣州的各38家、重慶的31家，在省會(huì)城市里一馬當(dāng)先。因醫(yī)療資源充沛，武漢素有“中部醫(yī)都”之稱，除服務(wù)本地外，這座華中重鎮(zhèn)也吸引著河南、湖南及安徽的患者前來就醫(yī)。

但看起來強(qiáng)大的武漢醫(yī)療系統(tǒng)，卻在突如其來的新冠疫情中一度崩潰。在應(yīng)對(duì)疫情的兩三個(gè)月里，武漢各級(jí)醫(yī)院在一場(chǎng)持續(xù)的超壓試驗(yàn)中，左支右絀甚至七零八落。在后疫情時(shí)代的復(fù)原與重建中，武漢醫(yī)療應(yīng)該找到怎樣的方向？

強(qiáng)弱分明

武漢市中心解放大道1095號(hào)，是華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院的本部。“同濟(jì)醫(yī)院”四個(gè)字在醫(yī)院大樓外側(cè)的頂部顯得很醒目，院內(nèi)建筑多達(dá)二十多棟，可提供4000多張病床。從同濟(jì)沿著解放大道往東走1公里多，就是武漢醫(yī)療系統(tǒng)的另一艘“航母”——華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，同樣設(shè)有四五千張床位，幾十層高的建筑樓群讓人無法忽視它的存在。

在2018年復(fù)旦版醫(yī)院綜合排行榜上，武漢同濟(jì)與武漢協(xié)和分列全國第8和第12名。除了同濟(jì)、協(xié)和這兩家國家衛(wèi)健委直屬醫(yī)院外，武漢還有武漢大學(xué)人民醫(yī)院（又名湖北省人民醫(yī)院）、武漢大學(xué)中南醫(yī)院兩家省屬醫(yī)院，其中，武大人民醫(yī)院在復(fù)旦醫(yī)院排行榜中位列44名，中南則未進(jìn)前50。同濟(jì)、協(xié)和、省人民、中南四家是當(dāng)?shù)厝丝床∈走x的“四大家”。

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院一位不愿透露姓名的教授對(duì)《中國新聞周刊》介紹，武漢市醫(yī)療資源的豐富，首先體現(xiàn)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的每千人口床位數(shù)，2018年為8.6張，明顯高于全國每千人6張床位的平均水平，也高出北京和上海（同為5.74張）。

和國內(nèi)各地的情況一樣，武漢的醫(yī)院也隨著城市經(jīng)濟(jì)發(fā)展、居民看病需求的增加而不斷擴(kuò)張。這位教授將武漢市醫(yī)院的擴(kuò)容分為2015年前和2015年后兩個(gè)階段，前一個(gè)階段是醫(yī)院本部床位的擴(kuò)增，第二階段則是建立分院。2007年前后，在同濟(jì)醫(yī)學(xué)院工作的她，就見到隔壁同濟(jì)醫(yī)院內(nèi)的職工宿舍被拆除，在原地建起了高樓。到2014年，同濟(jì)本部實(shí)際開放床位已達(dá)3319張。

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院教授劉智勇曾做過《2005年-2013年武漢市醫(yī)療資源配置公平性的研究》，他發(fā)現(xiàn)，中心城區(qū)由于經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)和歷史發(fā)展等因素，醫(yī)院數(shù)目、床位配置相對(duì)過剩。2015年，國務(wù)院辦公廳下發(fā)了《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015-2020年）》的通知，嚴(yán)格控制公立醫(yī)院?jiǎn)误w床位不合理增長(zhǎng)。于是，武漢各大醫(yī)院的擴(kuò)張，開始以建分院的形式登場(chǎng)。這次疫情中目前仍作為定點(diǎn)醫(yī)院的同濟(jì)醫(yī)院光谷院區(qū)、中法新城院區(qū)、協(xié)和西院、武大人民醫(yī)院東院等，都是在2015年前后建的。

劉智勇指出，比起北京、上海等地大三甲醫(yī)院最多兩三千床位，武漢的醫(yī)院存在單體規(guī)模過大的問題。與此同時(shí)，武漢醫(yī)院的醫(yī)師、護(hù)士隊(duì)伍的發(fā)展，跟不上床位數(shù)的擴(kuò)增。據(jù)2018年的數(shù)據(jù)，在千人床位數(shù)與北京相差無幾的情況下，武漢的千人醫(yī)生數(shù)為3.57，護(hù)士數(shù)為4.91，而北京的這兩項(xiàng)指標(biāo)為5.1和5.7，上海為5.1和3.86，這造成了武漢醫(yī)護(hù)人員工作負(fù)荷偏高的現(xiàn)狀。他還表示，醫(yī)生、護(hù)士總量的緊缺，意味著分散到感染科與重癥醫(yī)學(xué)科的人力資源將更少，這肯定會(huì)影響到重大突發(fā)疫情下的醫(yī)療救治能力。

武漢醫(yī)療系統(tǒng)的不均衡，還體現(xiàn)在委屬、省屬醫(yī)院產(chǎn)生的虹吸效應(yīng)，以及省屬與市屬醫(yī)院之間、市屬與區(qū)屬醫(yī)院之間的實(shí)力差距。阮小明曾任湖北省原衛(wèi)生廳醫(yī)政處處長(zhǎng)、湖北省醫(yī)院協(xié)會(huì)常務(wù)副會(huì)長(zhǎng)兼秘書長(zhǎng)。他告訴《中國新聞周刊》，武漢市第一到第十一醫(yī)院這10家醫(yī)院（沒有第十醫(yī)院）中，前4家是三級(jí)甲等，水準(zhǔn)較高，武漢市第五醫(yī)院為漢陽區(qū)唯一一家三級(jí)甲等醫(yī)院，規(guī)模比前四家小，而第七、第九、第十一醫(yī)院（即武漢市紅十字會(huì)醫(yī)院）都為二級(jí)醫(yī)院。劉智勇則指出，二級(jí)醫(yī)院在武漢醫(yī)療體系中是個(gè)尷尬的存在，有的醫(yī)院為了生存，一直在為升級(jí)而努力;另一些則為了求穩(wěn)定，則情愿“降格”為財(cái)政兜底的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

1月21日，即鐘南山首次指出新冠病毒可以“人傳人”后的第二天，武漢市政府首先征用了7家二級(jí)醫(yī)院，作為新冠定點(diǎn)診療醫(yī)院，共提供3000余張床位。對(duì)于最初為何不優(yōu)先征用醫(yī)療條件更好的“四大家”，劉智勇分析說，因疫情發(fā)生地是武漢市，武漢市只能優(yōu)先調(diào)動(dòng)自己直接管轄的市屬醫(yī)院。阮小明則指出，最初征用這幾家二級(jí)醫(yī)院或是因?yàn)閷?duì)疫情的嚴(yán)重程度預(yù)估不足，而如果一開始就征用協(xié)和、同濟(jì)等大三甲，還涉及對(duì)幾千名住院的非新冠患者的轉(zhuǎn)運(yùn)問題。

武漢市這些被征用的二三級(jí)綜合性醫(yī)院，無法很好應(yīng)對(duì)疫情的一個(gè)原因還在于，它們不是傳染病?？漆t(yī)院，沒有應(yīng)對(duì)新發(fā)、突發(fā)傳染病的經(jīng)驗(yàn)。阮小明稱，武漢不是SARS的重災(zāi)區(qū)，當(dāng)年全市只有不超過10例SARS病例。在這之后，2009年的H1N1、2013年的H7N9也都沒有對(duì)武漢造成多大影響。

2003年SARS過后，武漢市政府投資5億元，建立了武漢地區(qū)唯一一家省市共建的公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心——金銀潭醫(yī)院，由原來武漢市傳染病醫(yī)院、武漢市結(jié)核病醫(yī)院、武漢市第二結(jié)核病醫(yī)院這三家合并組建而成，于2008年正式投入使用，有床位近700張。

朱琥曾任金銀潭醫(yī)院副院長(zhǎng)，2017年9月被調(diào)至武漢市精神衛(wèi)生中心工作，今年1月22日，又因疫情回到金銀潭恢復(fù)原職。他對(duì)《中國新聞周刊》說，醫(yī)院平時(shí)接收艾滋、結(jié)核和乙肝患者為主，而像手足口病等傳染病又有季節(jié)性，病人數(shù)量不穩(wěn)定。武漢市多家綜合性醫(yī)院的醫(yī)生都表示，像呼吸系統(tǒng)傳染病，如流感等，病情嚴(yán)重需要住院的患者，在綜合性醫(yī)院篩查、上報(bào)、確診后，一般都會(huì)被送至金銀潭醫(yī)院救治。

此次疫情初期，金銀潭醫(yī)院共接收了27位患者，后來，醫(yī)院三棟建筑共21層病房全部用來接收新冠病人。這次疫情中，武漢另一家最早被用于收治新冠患者的定點(diǎn)醫(yī)院是離市中心不遠(yuǎn)的肺科醫(yī)院，這里是武漢收治肺結(jié)核患者的定點(diǎn)醫(yī)院，有兩三百張床位。

感染科缺位

3月22日，在武漢市第五醫(yī)院內(nèi)科樓一間位于地下一層的辦公室，《中國新聞周刊》記者見到了正在休息中的急診科主任鄭先念，醫(yī)院已經(jīng)不再是新冠肺炎定點(diǎn)醫(yī)院，病人于次日全部轉(zhuǎn)運(yùn)走。

2月22日，武漢同濟(jì)醫(yī)院中法新城腕區(qū)的隔離病房中日友好醫(yī)院醫(yī)療隊(duì)的醫(yī)護(hù)人員為患者診治。攝影/湖北日?qǐng)?bào)柯皓

2020年1月24日大年三十，鄭先念曾身著防護(hù)服在電話里用哭腔對(duì)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)咆哮：“我們不想回家過年？你們做了什么？”他的這段視頻在網(wǎng)上熱傳，點(diǎn)擊量超過1000萬次。

回想起1月初，鄭先念所在的急診科接診患有不明原因發(fā)熱的病人越來越多，從中旬起，每日急診量迅速上漲至200、300、400…… 平日里，這個(gè)數(shù)字只有120人次左右。1月22日，第五醫(yī)院成為武漢市61家設(shè)置發(fā)熱門診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之一，盡管一部分輕癥患者被分流到發(fā)熱門診，但急診科的接診量依然達(dá)到了500人次的最高點(diǎn)。當(dāng)天，醫(yī)院發(fā)熱門診、急診量總計(jì)1700人次，為該院創(chuàng)建97年來的最高峰。

在SARS之后全面開設(shè)的發(fā)熱門診，本該是應(yīng)對(duì)這類呼吸系統(tǒng)傳染病的第一道防線。發(fā)熱門診設(shè)在感染科之下，但由于種種原因，感染科是全國絕大多數(shù)醫(yī)院的薄弱環(huán)節(jié)。第五醫(yī)院感染科只有3名醫(yī)生，難以承擔(dān)起阻擊疫情的重任。加之平時(shí)預(yù)檢分診不嚴(yán)格、患者就醫(yī)理念和習(xí)慣等因素，在此次疫情中，擁有13名醫(yī)生的急診科就成為主力接診科室。到1月23日成為定點(diǎn)醫(yī)院后，第五醫(yī)院整體轉(zhuǎn)變?yōu)橐粋€(gè)感染病醫(yī)院，全院近1000名醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過培訓(xùn)后投入戰(zhàn)斗。

在感染科力量薄弱難以挑大梁的情況下，呼吸科也成為這次抗擊新冠肺炎的另一支主力軍。湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院呼吸與重癥醫(yī)學(xué)科主任張繼先被譽(yù)為是此次武漢“疫情上報(bào)第一人”。元旦后一周，她所在醫(yī)院的呼吸科門診病人逐漸增多，一天的呼吸科門診量達(dá)到230人。張繼先告訴《中國新聞周刊》，由于感染科“沒人、沒地盤”，平時(shí)冬季的發(fā)熱門診基本由呼吸科坐診，而夏季的腹瀉等腸道疾病，就由消化科醫(yī)生負(fù)責(zé)。

武漢大學(xué)人民醫(yī)院感染科主任龔作炯告訴《中國新聞周刊》，武漢除了“四大家”這樣的教學(xué)醫(yī)院設(shè)置有感染科病房以外，武漢市屬醫(yī)院絕大多數(shù)都沒有感染科病房。華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院感染科副主任郭威稱，不少市屬醫(yī)院的感染科都是急診科的一部分，有的醫(yī)院感染科主任則由急診科主任兼任，發(fā)熱門診、腸道門診淪為擺設(shè)，在需要的時(shí)候找醫(yī)生來頂替一下。在感染科業(yè)內(nèi)，流行著一句話，“感染科就像一個(gè)夜壺，在需要的時(shí)候拿出來，不需要的時(shí)候就藏在角落里?！?/p>

阮小明說，武漢的市屬醫(yī)院在SARS后不設(shè)置感染科病房的另一重考量，是傳染病的歸口管理，即為保證金銀潭醫(yī)院的病源。劉智勇則指出，金銀潭醫(yī)院病房的設(shè)置，在某種程度上也是參考了當(dāng)年SARS的規(guī)模。

感染科隔離病房尤其是負(fù)壓病房的缺失，成為這次武漢市醫(yī)療系統(tǒng)應(yīng)對(duì)疫情的一大挑戰(zhàn)。武漢市第五醫(yī)院副院長(zhǎng)張武昌說，由于醫(yī)院沒有隔離病房，在醫(yī)院急診、呼吸科收入越來越多的發(fā)熱病人后，醫(yī)院先開辟了18張床的隔離病房，1月8日開始收病人，1月12日收滿。之后病人由于沒有床位都堆在急診科。1月23日下午2點(diǎn)，第五醫(yī)院作為定點(diǎn)醫(yī)院開始接收發(fā)熱病人，醫(yī)院設(shè)定的420張床位逐步改造開放。在這期間，急診科搶救室的6張病床被占滿，搶救室塞了二十多個(gè)病人，留觀病房的10張床滿額，在急診科外的門廳里，還另加了10張床，不到五分鐘，全部睡滿。1月24日，鄭先念看著越來越多的病人無法收治入院，希望醫(yī)院加快改造隔離病房，他給領(lǐng)導(dǎo)打了那個(gè)后來紅透網(wǎng)絡(luò)的電話。

武大人民醫(yī)院是從1月6日起開始改造病房收病人，龔作炯說，雖然醫(yī)院有著“三區(qū)兩通道”設(shè)置的隔離病房，但只是相對(duì)規(guī)范，并不能滿足收治呼吸道傳染病的負(fù)壓條件。由于歷史原因，國內(nèi)綜合性醫(yī)院的感染科以收治消化道傳染病為主，“呼吸道傳染病我們不大經(jīng)手”。應(yīng)對(duì)消化道傳染病，在地上畫幾條黃線就可以畫出“三區(qū)”，給地面消毒就行，不像呼吸道傳染病會(huì)通過飛沫傳播，因此需要加隔斷門，“呼吸道傳染病和消化道傳染病的防控還是有很大區(qū)別的，消化道傳染病根本不用什么穿防護(hù)服，你只要戴口罩，戴手套，二級(jí)防護(hù)就夠了?！?龔作炯說。

郭威認(rèn)為，在沒有疫情的時(shí)候，一個(gè)金銀潭就夠用了;但在疫情暴發(fā)時(shí)，如果只有傳染病專科醫(yī)院才有負(fù)壓隔離病房，那顯然不夠用。因此他建議，今后每一家醫(yī)院都有必要設(shè)置的一定量的負(fù)壓隔離病房。感染科的存在也要以病房的存在為依托，否則科室也“名存實(shí)亡”。

重癥科之“輕”

ICU是應(yīng)對(duì)此次疫情的攻堅(jiān)力量。然而，對(duì)于武漢這座“中部醫(yī)都”來說，ICU恰恰是其醫(yī)療系統(tǒng)里一個(gè)相對(duì)較弱的一環(huán)。在復(fù)旦版2018年醫(yī)院專科排行榜里，武漢地區(qū)醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)科無一進(jìn)入全國前10名，唯一進(jìn)入華中地區(qū)分區(qū)排行榜前五名的，是武漢大學(xué)中南醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)科。

對(duì)此，中南醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科首席專家、中華醫(yī)學(xué)會(huì)湖北省重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)前主任委員李建國就指出，“武漢不同級(jí)別醫(yī)院的ICU水平存在較大差距，整體水平無法與廣州、北京、上海、江蘇等地相比，ICU實(shí)力還需提高?！?/p>

據(jù)2015年的統(tǒng)計(jì)，武漢市二級(jí)以上醫(yī)院有36家都設(shè)立了ICU，占湖北全省的1/4以上?！氨Ｊ毓烙?jì)，武漢市至少有500張ICU床位?！蔽錆h大學(xué)中南醫(yī)院ICU主任彭志勇對(duì)《中國新聞周刊》說。

然而，國家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局副局長(zhǎng)焦雅輝在2月4日的新聞發(fā)布會(huì)上指出，經(jīng)過分析，武漢市新冠肺炎患者病死率較高，主要因?yàn)樵缙诙c(diǎn)醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)床位空缺，僅有110張，而其他重癥患者分散在二十多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，整體上不是由重癥醫(yī)學(xué)科的專業(yè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)來管理，一定程度上攤薄了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源力量，因此武漢重癥患者病死率高。

武漢金銀潭醫(yī)院是湖北省突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療救治的定點(diǎn)醫(yī)院。然而，該院ICU只有5位醫(yī)生，全院的各類氧療儀器加起來不足20臺(tái)。

疫情暴發(fā)后，金銀潭醫(yī)院接收了武漢全市各家醫(yī)院運(yùn)來的患者，住院部七層改造為收治危重癥病人的ICU，仍無法解決救治需求，五層、六層又改建為收治重癥的病區(qū)，本院力量無法支撐，就調(diào)集了華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院、華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院、武漢大學(xué)人民醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員前來支援，一家醫(yī)院包一層病區(qū)。

1月18日，北京朝陽醫(yī)院副院長(zhǎng)童朝暉作為首批援鄂專家重回求學(xué)之地武漢，與東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院副院長(zhǎng)邱海波、北京協(xié)和醫(yī)院ICU主任杜斌一起，每天到各家醫(yī)院巡視指導(dǎo)?！搬t(yī)務(wù)人員依舊十分緊缺，尤其是危重癥醫(yī)生、護(hù)士。”童朝暉回憶當(dāng)時(shí)的情況說，為此，專家組請(qǐng)求從北京、上海、廣州的5家醫(yī)院調(diào)來了多位40歲左右有重癥醫(yī)學(xué)背景的骨干醫(yī)生。當(dāng)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院ICU主任醫(yī)師鄭霞大年三十到達(dá)金銀潭支援時(shí)，已經(jīng)有3人病休，該院ICU醫(yī)生僅剩2位。

“一家醫(yī)院ICU的水平往往依托于醫(yī)院的綜合實(shí)力。”武漢同濟(jì)醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)和重癥醫(yī)學(xué)科主任李樹生對(duì)《中國新聞周刊》說。他解釋說，由于ICU不設(shè)門診，病人來自其他專科病房，治好后一般不會(huì)直接出院，還要轉(zhuǎn)回其他科室，“ICU的發(fā)展，需要醫(yī)院層面的支持，需要各科室之間的配合，這是ICU學(xué)科本身特點(diǎn)決定的?！?/p>

2009年，ICU被國家原衛(wèi)生部批準(zhǔn)為一級(jí)診療科目，成為醫(yī)院晉級(jí)必備科室，湖北一眾二級(jí)醫(yī)院就是在這之后紛紛建立起綜合ICU。一些醫(yī)院求快，直接將原有的心外、神外等?？艻CU直接改造為綜合ICU，人員、床位數(shù)、床旁檢測(cè)儀、呼吸機(jī)數(shù)量達(dá)標(biāo)，但患者來源單一，仍以原有?？艻CU收治的患者為主，在這次新冠疫情中，面臨呼吸道傳染病的重癥救治和多器官衰竭的患者，便顯得束手無策。

學(xué)科發(fā)展需要基礎(chǔ)，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在這時(shí)就顯得尤為重要。醫(yī)學(xué)生在畢業(yè)后、成為某一學(xué)科正式醫(yī)生前，需要完成該學(xué)科主導(dǎo)的住院醫(yī)師培訓(xùn)，但問題是，目前ICU沒有住培，年輕ICU醫(yī)生主要來源于其他相關(guān)科室，如急診科、麻醉科、外科等，大多數(shù)人在完成醫(yī)學(xué)學(xué)業(yè)、住培后，往往已經(jīng)三十多歲，轉(zhuǎn)到ICU后又無法直接晉升為主治醫(yī)師，還需要再花時(shí)間完成ICU的?？漆t(yī)師培訓(xùn)，因此愿意轉(zhuǎn)來ICU的醫(yī)生本就不多，加之ICU科室要求高，需要醫(yī)生了解多個(gè)學(xué)科的臨床知識(shí)以應(yīng)對(duì)多器官功能不全等情況，還要會(huì)氣管插管、血液透析等技能，無形中又增加了阻力。

“?？埔?guī)培只是把其他科室完成住院醫(yī)師培訓(xùn)后的醫(yī)生選到ICU后的再培訓(xùn)。由于種種原因，ICU是國內(nèi)如今唯一沒有住院醫(yī)師培訓(xùn)的臨床醫(yī)學(xué)二級(jí)學(xué)科，住培才是學(xué)科培養(yǎng)、發(fā)展人才的第一步?！崩顦渖忉屨f。

為解決這個(gè)問題，2009年9月起，中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)定期籌辦?？瀑Y質(zhì)培訓(xùn)班，由業(yè)內(nèi)權(quán)威專家采用統(tǒng)一教材和課件，對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行系統(tǒng)化、規(guī)范化的培訓(xùn)，至今已經(jīng)培訓(xùn)了2.6萬名ICU醫(yī)生。“專業(yè)分會(huì)一直在想辦法，對(duì)醫(yī)生進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，但都比不過國家體制下的住培的效果來得好?！敝腥A醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)主任委員、中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科主任管向東對(duì)《中國新聞周刊》說。

“一個(gè)學(xué)科沒有基礎(chǔ)，面對(duì)大的疫情，可不就亂了，光仰仗國家層面調(diào)集全國力量集中支援，不是長(zhǎng)久之計(jì)。”一位在ICU領(lǐng)域工作二十余年的專家說。

分級(jí)診療短板

武漢市紅十字會(huì)醫(yī)院發(fā)熱門診開啟后，首日門診量就達(dá)1700人，第二天門診量2400人，接診量超出平日數(shù)倍。據(jù)武漢市衛(wèi)健委通報(bào)，1月22日至27日，全市發(fā)熱門診共接診發(fā)熱病人75221人，門診留觀3883人。

支援隊(duì)成建制到達(dá)后，武漢市肺科醫(yī)院ICU病房每班醫(yī)生人數(shù)與病床比基本實(shí)觀了1：1的標(biāo)準(zhǔn)，但由于后期危重癥患者病情重、變化快，鄙分病人需要ICU醫(yī)生24小時(shí)盯床，ICU醫(yī)生的壓力并未減輕，平均每人要管理3張床位。攝影/本刊記者李明子

在定點(diǎn)醫(yī)院?jiǎn)⒂?、武漢“封城”前后，大量民眾涌向醫(yī)院，造成了醫(yī)療資源的擠兌，其中包括不少只是得了普通感冒或只是懷疑自己感染新冠肺炎的居民。而在醫(yī)院洶涌的人潮，大量病毒高密度集聚的環(huán)境里，又造成了交叉感染。

之后，武漢市啟用社區(qū)分級(jí)診療，社區(qū)篩查，疑似患者由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開具轉(zhuǎn)診單，轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院。但由于不少社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不具備對(duì)傳染性疾病分篩、治療的能力，不少居家隔離的人隔離措施又不規(guī)范，進(jìn)而造成了家庭聚集性感染，一些輕癥患者由于無法得到及時(shí)治療拖成重癥。在1月底，“4個(gè)集中”措施提出，2月初，14家方艙醫(yī)院開始陸續(xù)啟用，收治輕癥患者，火神山、雷神山醫(yī)院相繼建立后，武漢市的分級(jí)診療程序才得以步入正軌。

武漢市的兩百多家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是“封城”后接診患者的第一道防線。長(zhǎng)動(dòng)醫(yī)院是武漢市洪山區(qū)的一家一級(jí)醫(yī)院，前身為中國長(zhǎng)江動(dòng)力公司職工醫(yī)院。其開設(shè)的長(zhǎng)動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就在長(zhǎng)動(dòng)醫(yī)院里。

2019年12月底，長(zhǎng)動(dòng)中心就接到了市衛(wèi)健局的指示，要求做好預(yù)檢分診工作，開設(shè)發(fā)熱診室，做好華南海鮮市場(chǎng)接觸暴露史及個(gè)人信息登記。1月25日～2月14日是長(zhǎng)動(dòng)中心最緊張忙碌的時(shí)候。當(dāng)時(shí)，它附近的關(guān)山街第一社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和卓刀泉街道社區(qū)醫(yī)院都沒有開診的能力，任務(wù)全都轉(zhuǎn)移到長(zhǎng)動(dòng)來。長(zhǎng)動(dòng)中心可以做CT，高峰時(shí)期，中心每天要接待將近200位發(fā)熱病人，一大半都是肺部有癥狀。在疫情中，長(zhǎng)動(dòng)醫(yī)院的護(hù)士長(zhǎng)和數(shù)名護(hù)士都感染了新冠肺炎，進(jìn)入方艙隔離治療。在武漢市政府后來公布的第四批、第五批定點(diǎn)醫(yī)院中，一些街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、衛(wèi)生院等被納入了進(jìn)來。

早在2006年，武漢市就啟動(dòng)了雙向轉(zhuǎn)診模式，即慢性病或常見病等從大醫(yī)院轉(zhuǎn)給社區(qū)，而疑難雜癥則從社區(qū)轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院。2008年，同濟(jì)等大醫(yī)院開始探索接管基層醫(yī)院的轉(zhuǎn)診模式，到了2015年，武漢市又進(jìn)一步提出社區(qū)首診+雙向轉(zhuǎn)診的模式，2016年，強(qiáng)調(diào)打造以醫(yī)聯(lián)體為主的分級(jí)診療模式，但十多年過去，和國內(nèi)大多數(shù)城市一樣，分級(jí)診療模式的構(gòu)建并不理想。

3月15日，武漢市第一醫(yī)院，呼吸科和麻醉科醫(yī)生田隊(duì)合作，為患者做纖維支氣管鏡沖洗術(shù)。手術(shù)前，“痰栓清理師”，為防止氣溶膠的產(chǎn)生，在新冠肺炎患者身前蓋一層塑料膜。攝影/南方都市報(bào)劉有志

大約2010年前后，隨著各級(jí)疾控中心的改革，疾控中心原本承擔(dān)的公共衛(wèi)生職能，比如預(yù)防接種等任務(wù)，下放到了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，這使得社區(qū)的精力主要在公共衛(wèi)生服務(wù)上，看病接診的能力有所減弱。據(jù)武漢紅十字會(huì)醫(yī)院院長(zhǎng)觀察，在江漢區(qū)所轄的12家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心里，有一半都沒有開設(shè)病房，有一半是把病房做了養(yǎng)老院。

武漢市紅十字會(huì)醫(yī)院還承辦了唐家墩街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，除了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和醫(yī)院本部相比，不僅診療水平有差距，而且兩者能開出的藥品種類也有差別，“他那里的藥可能只有100種不到，我這有1000種，所以，我們重癥的病人開藥都不到那里去?！毙苣钫f。

近年，雖然醫(yī)聯(lián)體的概念蓬勃開展，但患者轉(zhuǎn)診“只上不下”的情況依然常見，很多基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)成了大醫(yī)院的患者“抽水機(jī)”。熊念舉例說，武漢某市屬醫(yī)院醫(yī)生在江漢區(qū)一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心坐診，“基本上將所有的病人都轉(zhuǎn)到他們醫(yī)院去了”，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每年醫(yī)保定額的300多萬元，也被算入該市屬醫(yī)院。阮小明將這樣的模式稱為松散的醫(yī)聯(lián)體，在他看來，好的醫(yī)聯(lián)體要雙方都有收益，“大醫(yī)院的醫(yī)生來會(huì)診，同時(shí)要把技術(shù)帶到基層，讓基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員水平提高?！?/p>

目前基層醫(yī)生水平弱、醫(yī)療設(shè)備落后的根源性問題，并沒有因醫(yī)聯(lián)體而得到解決。影響社區(qū)醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)的關(guān)鍵是其待遇。紅十字醫(yī)院院長(zhǎng)熊念說，據(jù)他了解，由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是政府撥款，很多人稅前年薪只有六七萬元，這在武漢市居民的收入中屬于中下水平，很大程度上限制了他們的工作積極性。

此次新冠疫情暴發(fā)后，新加坡有超過800家應(yīng)對(duì)緊急公共衛(wèi)生狀況的社區(qū)全科診所開啟，避免了對(duì)公共衛(wèi)生資源的恐慌性擠兌。

在中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)主任委員王貴強(qiáng)看來，應(yīng)對(duì)新發(fā)突發(fā)傳染病的重大疫情，SARS后建立的發(fā)熱門診體系可以考慮進(jìn)一步改革，將關(guān)口前移，下沉到社區(qū)，培養(yǎng)具有傳染病防控知識(shí)和技能的全科醫(yī)生來負(fù)責(zé)。他認(rèn)為，未來，社區(qū)層面應(yīng)承擔(dān)常見病、多發(fā)病的初步篩查，把二級(jí)醫(yī)院的感染科從發(fā)熱門診中解放出來，承擔(dān)一般感染性疾病的診治，三級(jí)醫(yī)院主要治療疑難雜癥，構(gòu)建起這樣的分級(jí)診療體系。