陳 蘇，黃曉玲，張紅佳

(廣東省中山市第二人民醫(yī)院，廣東 中山528400)

外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)屬于中心靜脈通路，是腫瘤患者或長期患病的老年患者的靜脈給藥途徑，并發(fā)癥發(fā)生率較低[1]，安全性較高。延續(xù)護(hù)理指對(duì)患者進(jìn)行院內(nèi)外護(hù)理指導(dǎo)，避免其由于環(huán)境轉(zhuǎn)移中斷治療的護(hù)理方法。本研究采用延續(xù)護(hù)理服務(wù)干預(yù)PICC置管患者，護(hù)理效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

選取2018年6月至2019年1月中山市第二人民醫(yī)院收治的89例PICC置管患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(44例)和觀察組(45例)。對(duì)照組男26例，女18例；年齡35～77歲，平均(58.7±4.6)歲；直腸癌16例，乳腺癌15例，肺癌9例，其他4例。觀察組男25例，女20例；年齡36～78歲，平均(59.9±4.9)歲；直腸癌15例，乳腺癌14例，肺癌10例，其他6例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 護(hù)理方法

2.1 對(duì)照組 予以基礎(chǔ)護(hù)理。護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行健康宣教。行PICC置管后向患者及其家屬講解護(hù)理方法，告知患者保持置管處局部干凈，不可擅自撕下貼膜。每周需更換肝素帽和貼膜，睡眠時(shí)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，穿衣動(dòng)作要輕，防止導(dǎo)管脫出。出院前將手冊(cè)發(fā)放給患者，告知維護(hù)時(shí)間和聯(lián)系方式。

2.2 觀察組 予以延續(xù)護(hù)理服務(wù)。創(chuàng)建專業(yè)護(hù)理團(tuán)隊(duì)，對(duì)患者全程追蹤，依據(jù)患者的癥狀、病程時(shí)間和合理需求進(jìn)行延續(xù)護(hù)理。具體內(nèi)容包括：①創(chuàng)建護(hù)理小組。小組成員共21人，設(shè)副主任醫(yī)生1名、組長1名、護(hù)士長2名、具有PICC操作資質(zhì)的護(hù)理人員5名、PICC護(hù)理人員12名。組長負(fù)責(zé)全院PICC培訓(xùn)及會(huì)診等事項(xiàng)，處理臨床護(hù)理工作問題；PICC操作資質(zhì)護(hù)理人員進(jìn)行置管；剩余護(hù)理人員創(chuàng)建信息檔案、評(píng)估，進(jìn)行置管宣教、維護(hù)導(dǎo)管及健康宣教，保證患者可獲取規(guī)范化護(hù)理服務(wù)。②全程追蹤制。組長確定全程追蹤責(zé)任護(hù)理人員，要求其負(fù)責(zé)患者置管治療的全過程，包括置管前會(huì)診及評(píng)估、PICC置管、健康宣教及對(duì)患者和家屬知識(shí)認(rèn)知程度的了解等[2]。出院前1 d與患者對(duì)接出院后服務(wù)事項(xiàng)，如提醒門診復(fù)查、隨訪等，并確保聯(lián)系順暢；填寫登記本及手冊(cè)，保證患者發(fā)生堵管或者感染情況時(shí)能及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)救。③住院階段護(hù)理。創(chuàng)建完善的評(píng)估制度及置管前會(huì)診制度。如患者采用PICC置管，PICC護(hù)理人員須填寫會(huì)診單，并發(fā)送至組長處；組長安排置管護(hù)理人員，確定追蹤護(hù)理人員，評(píng)估患者置管前工作，了解患者病史、適應(yīng)證等[3]。置管過程中完善健康宣教，告知置管的意義和風(fēng)險(xiǎn)，確?；颊咧椴⒑炇鹬橥鈺?，且在置管前播放操作視頻，使患者了解操作過程，消除不良情緒。護(hù)理人員需講解護(hù)理手冊(cè)內(nèi)容，解答患者疑問。組長依據(jù)科室置管情況排班，導(dǎo)管至少每周維護(hù)1次，并詳細(xì)記錄局部皮膚清潔情況、應(yīng)用導(dǎo)管情況及導(dǎo)管深度[4]。④置管后護(hù)理。若導(dǎo)管脫出，須對(duì)導(dǎo)管外漏位置進(jìn)行S型固定，確保皮膚與導(dǎo)管、貼膜貼合良好，并加大對(duì)患者及其家屬的宣教力度，講解導(dǎo)管脫出情況及注意事項(xiàng)，囑其減少活動(dòng)。若導(dǎo)管斷裂，則終止手臂活動(dòng)，固定導(dǎo)管末端。PICC最易發(fā)生導(dǎo)管阻塞情況，其與置管時(shí)間呈正相關(guān)性，置管時(shí)間越長，導(dǎo)管阻塞發(fā)生率越高。引發(fā)導(dǎo)管阻塞的主要因素為血凝塊阻塞及靜脈滴注異常，因此需高度重視藥物的配伍及輸注順序，滴注營養(yǎng)液或血液制品時(shí)，每隔20 min用氯化鈉溶液沖洗導(dǎo)管1次[5]。穿刺置管時(shí)需嚴(yán)格遵循無菌操作，穿刺置管后每隔24 h換藥1次。如滲血需及時(shí)更換導(dǎo)管、透明貼膜及肝素帽，加大對(duì)穿刺點(diǎn)和周圍皮膚的觀察力度，檢查置管處有無紅腫表現(xiàn)，監(jiān)測患者體溫等。PICC置管常并發(fā)機(jī)械性靜脈炎，這與導(dǎo)管質(zhì)地和型號(hào)等有關(guān)，需要多次消毒，并熱敷穿刺點(diǎn)，每次熱敷時(shí)間為30 min，每日2次，持續(xù)3 d，指導(dǎo)患者實(shí)施穿刺處肢體運(yùn)動(dòng)。⑤出院指導(dǎo)。出院前對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，囑咐其帶管，手臂不應(yīng)提取重物，前臂置管位置不應(yīng)頻繁進(jìn)行屈曲運(yùn)動(dòng)，不可游泳。當(dāng)患者穿刺位置出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，或敷料出現(xiàn)潮濕、污染及脫落，或?qū)Ч苊摮?、漏氣等，?yīng)立即返院就診?；颊吆炇餚ICC離院通知書，每次維護(hù)時(shí)需要帶護(hù)理手冊(cè)。創(chuàng)建微信群，告知護(hù)理人員聯(lián)系方式，如出現(xiàn)問題可隨時(shí)進(jìn)行咨詢。⑥出院后護(hù)理?；颊叱鲈汉蟮? d開始隨訪，每周1次，依據(jù)患者的實(shí)際病情確定隨訪次數(shù)，并記錄患者基本情況、健康行為、并發(fā)癥及癥狀表現(xiàn)等。⑦門診維護(hù)。院內(nèi)專科護(hù)理人員依據(jù)排班對(duì)患者實(shí)施PICC門診維護(hù)，保證患者出院后可獲取規(guī)范維護(hù)。全程追蹤責(zé)任護(hù)理人員需要正確評(píng)估患者情況，評(píng)估內(nèi)容與隨訪內(nèi)容相同，并及時(shí)糾正患者不正確行為[6]。⑧每季度可舉行聯(lián)誼會(huì)，促進(jìn)護(hù)理人員和患者交流，緩解患者心理壓力，提升其對(duì)PICC的了解程度。⑨全程控制質(zhì)量。小組制定導(dǎo)管質(zhì)量保證及維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)、滿意度評(píng)估表、教育手冊(cè)等，質(zhì)控組長對(duì)住院、出院患者進(jìn)行監(jiān)控，出現(xiàn)問題及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)整改[7]。在每季度全員護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)上反饋改進(jìn)情況，并體現(xiàn)在考核結(jié)果績效中。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) 對(duì)兩組患者進(jìn)行為期6個(gè)月的出院觀察，評(píng)估患者出院前1 d、出院后1個(gè)月、6個(gè)月的自我護(hù)理能力。采用自我護(hù)理能力測評(píng)量表(ESCA)進(jìn)行評(píng)分，量表共計(jì)43個(gè)條目，分4個(gè)維度，低水平護(hù)理能力為0～57分，中水平護(hù)理能力為58～115分，高水平護(hù)理能力為116～172分。比較兩組導(dǎo)管留置時(shí)間、按時(shí)維護(hù)比例及并發(fā)癥發(fā)生率。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例(%)表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

(1)自我護(hù)理能力比較 觀察組出院前1 d、出院后1個(gè)月、6個(gè)月的ESCA評(píng)分均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組PICC置管患者自我護(hù)理能力比較(分，x±s)

(2)導(dǎo)管留置時(shí)間、按時(shí)維護(hù)比例及并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組導(dǎo)管留置時(shí)間、按時(shí)維護(hù)比例、并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組PICC置管患者導(dǎo)管留置時(shí)間、按時(shí)維護(hù)比例、并發(fā)癥發(fā)生情況比較

4 討論

延續(xù)護(hù)理是醫(yī)院整體護(hù)理內(nèi)容之一，可延伸院內(nèi)護(hù)理工作，使患者出院后依舊接受規(guī)范科學(xué)的護(hù)理服務(wù)，有助于疾病恢復(fù)。在對(duì)患者實(shí)施治療時(shí)，患者需要帶PICC導(dǎo)管，保證治療護(hù)理的聯(lián)系性，屬于臨床轉(zhuǎn)歸的主要內(nèi)容[8]。本研究采用ESCA對(duì)患者自我護(hù)理能力進(jìn)行評(píng)估，觀察組出院前1 d、出院后1個(gè)月、6個(gè)月自我護(hù)理能力均高于對(duì)照組。追蹤護(hù)理人員可選擇多種方法對(duì)患者實(shí)施干預(yù)，并解答患者提出的問題，組織聯(lián)誼會(huì)促進(jìn)患者的交流及經(jīng)驗(yàn)分享，提升患者對(duì)疾病的了解程度。

美國老年醫(yī)學(xué)會(huì)定義延續(xù)護(hù)理服務(wù)為在保證高危人群變更醫(yī)療場所的過程中或改善醫(yī)療服務(wù)，確?；颊攉@取連續(xù)及協(xié)調(diào)的衛(wèi)生服務(wù)，預(yù)防不良結(jié)果的產(chǎn)生，依據(jù)時(shí)間、環(huán)境制定的一系列護(hù)理服務(wù)。本研究結(jié)果表明，創(chuàng)建PICC護(hù)理小組及質(zhì)量控制體系可有效管理PICC患者，延長PICC置管時(shí)間，有效減少并發(fā)癥，為患者提供安全的導(dǎo)管護(hù)理，提升患者滿意度和整體護(hù)理水平。本研究與萬莉[9]研究結(jié)果一致。但本研究存在隨訪時(shí)間較短、樣本量小等不足之處，下一步將繼續(xù)對(duì)現(xiàn)有患者進(jìn)行隨訪，延長隨訪時(shí)間，并擴(kuò)大樣本量，為臨床實(shí)踐活動(dòng)提供更加準(zhǔn)確的臨床依據(jù)。

綜上所述，延續(xù)護(hù)理服務(wù)可保證護(hù)理服務(wù)的協(xié)調(diào)性，安全可靠，提升了患者出院后自我護(hù)理意識(shí)，有助于PICC置管患者的治療。