葛菊蕊，孫振昌，張旭東，李兆明，南飛飛，于 慧，杜玉薪，萬文娟，夏亞勤，張明智，付曉瑞

1)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科 鄭州 450052 2)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院河南省淋巴瘤診療中心 鄭州 450052

在非霍奇金淋巴瘤中，彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma, DLBCL)是最常見的亞型之一,占非霍奇金淋巴瘤的30%～40%[1]，胃腸道是最常見受侵犯的結(jié)外部位[2]。近年來，國內(nèi)幽門螺桿菌(Helicobacterpylori，Hp)感染率逐漸升高。Hp感染會導(dǎo)致局部胃黏膜萎縮、慢性淺表性胃炎,進(jìn)一步發(fā)展可能形成胃癌，主要通過Notch、Wnt/β-catenin、Hedgehog 等信號通路[3-5]影響胃癌的發(fā)展過程。Hp感染引起的局部炎癥反應(yīng)與胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤的發(fā)生也密切相關(guān)[6]。相關(guān)報道[7]提示Hp感染影響胃淋巴瘤患者的預(yù)后。我們對河南省淋巴瘤診療中心收治的42例原發(fā)胃DLBCL患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討Hp感染對其治療及預(yù)后的影響。

1 對象與方法

1.1一般資料收集河南省淋巴瘤診療中心2013年1月至2016年6月收治的原發(fā)胃DLBCL患者的臨床資料。病例納排標(biāo)準(zhǔn)：符合胃腸道淋巴瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]； HIV陰性；年齡小于80歲；隨訪資料完整。排除自身免疫性疾病及心肝腎等重要臟器嚴(yán)重?fù)p害者。按上述標(biāo)準(zhǔn)共選取42例，均經(jīng)過CT或PET-CT明確病灶及侵犯部位并進(jìn)行臨床分期，依據(jù)WHO淋巴瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)確診。42例中，男21例,女21例，男女比例為1∶1;年齡25～77歲，≥60歲15例；依據(jù)Lugano分期系統(tǒng)，Ⅰ期12(28.6%)例，Ⅱ期11(26.2%)例，ⅡE期11(26.2%)例，Ⅳ期8(19.0%)例；有B癥狀9(21.4%)例；IPI評分≥2分15(35.7%)例；血清LDH水平升高14(33.3%)例；24(57.1%)例出現(xiàn)胃潰瘍，表現(xiàn)為腹痛、上腹部不適。

1.2病變組織中C-MYC、Bcl-2、Bcl-6蛋白表達(dá)的檢測取患者胃淋巴瘤病變組織活檢標(biāo)本，由鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理科采用免疫組化方法檢測C-MYC、Bcl-2、Bcl-6蛋白的表達(dá)。Bcl-2蛋白陽性信號定位于細(xì)胞質(zhì)，Bcl-6陽性信號定位于細(xì)胞核；以Bcl-2或Bcl-6陽性細(xì)胞比例≥30%為陽性。C-MYC陽性信號定位于細(xì)胞核，以C-MYC陽性細(xì)胞比例≥40%為陽性[9-10]。

1.3Hp檢測方法采用放射性C元素標(biāo)記的尿素呼氣實(shí)驗(yàn)檢測Hp。

1.4治療及療效評價42例均經(jīng)規(guī)范化抗腫瘤治療。序貫局部放療9例：累計(jì)照射劑量36 Gy，分20次進(jìn)行。蒽環(huán)類(CHOP、EPOCH)化療方案39例，非蒽環(huán)類(ESHAP)化療方案3例；29例聯(lián)用利妥昔單抗，13例未使用；21 d為1個周期。Hp陽性患者均接受根治性抗Hp治療：克拉霉素緩釋片0.5 g/次，2次/d；阿莫西林膠囊1.0 g/次，2次/d；奧美拉唑腸溶膠囊20 mg/次，2次/d；復(fù)方甘鉍鎂片2片/次，2次/d；用藥14 d。停藥1個月后復(fù)查Hp，若陰性則定期復(fù)查，若仍陽性則繼續(xù)口服藥物治療。治療2、4、6周期后進(jìn)行CT、MRI、PET-CT等檢查。骨髓侵犯者，每次療效評價均復(fù)查骨髓穿刺細(xì)胞學(xué)和活組織檢查。根據(jù)Lugano標(biāo)準(zhǔn)判定療效，分為完全緩解(complete response，CR)、部分緩解(partial response,PR)、穩(wěn)定(stable disease,SD)和進(jìn)展/復(fù)發(fā)(progressive disease,PD)。

1.5隨訪以來院規(guī)律復(fù)查或電話方式進(jìn)行隨訪。出院后第1年,每3個月復(fù)查1次，共4次；隨后每半年復(fù)查1次，共2次；以后每1～2 a復(fù)查1次。記錄患者的影像學(xué)檢查結(jié)果及Hp檢測結(jié)果。隨訪截止日期為2019年8月。無進(jìn)展生存(PFS)時間指從第一次開始抗腫瘤治療至疾病進(jìn)展/復(fù)發(fā)或隨訪結(jié)束的時間。總生存(OS)時間指從確診至死亡或隨訪結(jié)束的時間。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。Hp陰性和陽性患者臨床特征、病理特征的比較采用χ2檢驗(yàn)或精確概率法；采用Kaplan-Meier法繪制不同組別患者的生存曲線并進(jìn)行l(wèi)og-rank檢驗(yàn)；采用Cox比例風(fēng)險回歸模型篩選預(yù)后影響因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1Hp陰性和陽性患者臨床特征的比較Hp陽性17例，陰性25例。與Hp陰性組相比，Hp陽性組Ⅰ+Ⅱ期患者比例高，血清LDH水平升高患者比例低；兩組患者年齡、性別構(gòu)成，是否有潰瘍，是否出現(xiàn)B癥狀，治療方案，IPI評分等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

Hp陽性組經(jīng)過6周期的規(guī)范化抗腫瘤治療，13(76.5%)例達(dá)完全緩解(CR)，Hp陰性組CR率為40.0%，Hp陽性組CR率高于陰性組(χ2=5.433，P=0.020)。9例選擇序貫局部放療，Hp陽性組3/4達(dá)到CR，Hp陰性組1/5達(dá)到CR，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.206)。

表1 Hp陰性和陽性患者臨床特征的比較 例

*：校正χ2

2.2Hp陰性和陽性患者C-MYC、Bcl-2、Bcl-6蛋白表達(dá)的比較Hp陽性組C-MYC及Bcl-2蛋白陽性率低于陰性組，兩組Bcl-6蛋白表達(dá)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 兩組患者C-MYC、Bcl-2和Bcl-6蛋白表達(dá)的比較

2.3Hp陰性和陽性患者預(yù)后的比較兩組生存曲線見圖1，Hp陽性組預(yù)后好于Hp陰性組。

圖1 Hp陰性和陽性患者的PFS(上)和OS(下)生存曲線

2.4預(yù)后影響因素分析單因素Cox回歸分析結(jié)果見表3。將單因素分析的變量納入多因素分析，采用逐步法，Cox回歸分析結(jié)果見表4。結(jié)果提示Hp感染狀態(tài)影響原發(fā)胃DLBCL的預(yù)后。

表3 原發(fā)胃DLBCL預(yù)后影響因素的單因素Cox分析

表4 原發(fā)胃DLBCL預(yù)后影響因素的多因素Cox分析

3 討論

Hp是一種螺旋形革蘭陰性桿菌，微需氧，對生長條件的要求極為嚴(yán)苛，在人體胃內(nèi)的酸性環(huán)境中可以依靠自身分泌的尿素酶中和局部酸性物質(zhì)，并將鞭毛植入胃黏膜深層，在胃內(nèi)定植[11]。研究[12]表明Hp可通過誘導(dǎo)局部炎癥反應(yīng)，引起自身免疫功能紊亂，參與胃黏膜相關(guān)邊緣區(qū)淋巴瘤的發(fā)生。本文探討了Hp感染對原發(fā)胃DLBCL化療敏感性及預(yù)后的影響。

既往一些研究探討了Hp感染與胃黏膜相關(guān)淋巴瘤的關(guān)系。一項(xiàng)來自德國的研究[13]顯示：8例高級別胃黏膜相關(guān)淋巴瘤患者經(jīng)過Hp根治療法，7例獲得了CR。隨后的一項(xiàng)研究[14]顯示，經(jīng)過有效抗Hp治療，胃黏膜相關(guān)淋巴瘤組織中大細(xì)胞很快消失，腫塊迅速減少。由此可見，對于Hp陽性的胃黏膜相關(guān)淋巴瘤，抗Hp治療是關(guān)鍵措施之一。本研究中，Hp陽性組Ⅰ+Ⅱ期患者比例高；經(jīng)過初始6周期治療，CR率較高，說明Hp感染的患者對化療更敏感；其預(yù)后也顯著優(yōu)于未感染者。Hp感染改善原發(fā)胃DLBCL患者結(jié)局的可能原因是:Hp可以將其毒素相關(guān)基因A(cytotoxin-associated gene A，CagA)蛋白轉(zhuǎn)移至上皮細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞中，并促使其在惡性B淋巴瘤細(xì)胞中表達(dá)，與惡性細(xì)胞的免疫交叉反應(yīng)導(dǎo)致Hp陽性患者對化療更為敏感[15-16]。本研究結(jié)果還顯示，Hp陽性患者病變組織中C-MYC及Bcl-2蛋白表達(dá)水平低于陰性患者。研究[17]表明，C-MYC及Bcl-2蛋白表達(dá)是DLBCL預(yù)后影響因素。C-MYC重排可導(dǎo)致DLBCL預(yù)后不良。Bcl-2可抑制細(xì)胞凋亡并促進(jìn)細(xì)胞增殖，還可以增強(qiáng)其他致癌基因的作用，促進(jìn)淋巴瘤細(xì)胞的生長并促進(jìn)腫瘤細(xì)胞對化療藥物的抵抗性[18]。

盡管淋巴瘤的治療以化療為主，尤其免疫靶向治療的加入使該類人群的療效得到了大大的改善，但放療在部分患者中仍起著不可或缺的作用。研究[19]顯示，化療聯(lián)合放療可顯著改善局部大包塊淋巴瘤患者的預(yù)后。在前利妥昔單抗時代，放療可使局限期胃腸道DLBCL患者獲益[20]?；熉?lián)合放療可提高患者生存率，特別是對有大包塊及骨髓受累的患者，即使經(jīng)過多藥治療后，放療仍可改善其預(yù)后[21]。本研究結(jié)果顯示，無論Hp感染狀態(tài)如何，患者接受放化療聯(lián)合方案均無明顯生存獲益，療效劣于既往臨床研究結(jié)果。分析原因可能與本次研究中樣本量過少有一定關(guān)系。因此，關(guān)于原發(fā)胃DLBCL的放療效果仍需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

綜上所述，Hp陽性的DLBCL患者對化療更為敏感，預(yù)后較好，患者可從根治性Hp療法中獲益； 該研究對原發(fā)胃DLBCL的治療具有積極的指導(dǎo)意義。