趙雙全，周永生，殷 亮，皮鳳玲，成官迅

1深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，廣東 深圳 518100；2北京大學(xué)深圳醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，廣東 深圳 518306

COVID-19是一種新發(fā)現(xiàn)的冠狀病毒引起的肺部異常改變，2020年2月11日，國(guó)際病毒分類委員會(huì)將其正式命名為"SARS-CoV-2"，WHO也將"新冠肺炎"疾病重新命名為冠狀病毒性疾病-19（COVID-19）[1]，其傳染性極強(qiáng)，傳染速度極快，人群普遍易感，無癥狀感染者都可能是傳染源，且除經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播之外，還有很多不確定的可能傳播途徑，發(fā)展到重癥可引起廣泛的肺部異常，導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征ARDS，嚴(yán)重威脅人體健康[2]。COVID-19的確診依靠核酸檢測(cè)，但其敏感性并不高，存在很多假陰性，影像學(xué)異常較臨床表現(xiàn)出現(xiàn)的更早，尤其是肺部高分辨率CT(HRCT)篩查可更早發(fā)現(xiàn)COVID-19的早期肺部改變，能提供更多診斷信息。本文總結(jié)了我院經(jīng)核酸檢測(cè)確診的13例COVID-19患者臨床和肺部HRCT影像學(xué)資料，對(duì)了解COVID-19臨床特征和早期CT征象有一定參考價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料和臨床表現(xiàn)、外周血檢查

13例患者經(jīng)核酸檢測(cè)為陽性，檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)符合國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)和國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》[2]，無臨床診斷病例，無醫(yī)務(wù)人員感染病例（表1）。

1.2 HRCT檢查方法

所有患者首診時(shí)均及時(shí)進(jìn)行了HRCT檢查。采用GE Optimal680 64排128層螺旋CT掃描機(jī)，電壓120 kV，電流120～150 mAs，層厚0.625 mm，螺距0.625 mm。采用標(biāo)準(zhǔn)肺窗（窗位-600 HU，窗寬1 600 HU）、縱隔窗（窗位40 HU，窗寬350 HU）觀察。

表1 COVID-19患者一般資料、臨床表現(xiàn)和外周血檢查Tab.1 General data, clinical manifestation and peripheral blood examination of patients with COVID-19

1.3 圖像分析

所有患者的CT檢查資料上名字信息等隱藏后，由兩名高年資胸部疾病診斷方向的醫(yī)生進(jìn)行分析。先觀察有無異常，如有異常，詳細(xì)觀察胸部異常的密度、數(shù)目、分布、位置和形態(tài)，以及有胸膜增厚、胸腔積液、縱膈淋巴結(jié)腫大或其他伴隨征象。

判斷標(biāo)準(zhǔn)：性質(zhì)主要分磨玻璃樣密度、實(shí)性密度和混雜密度，磨玻璃樣為肺組織的透亮度減低，出現(xiàn)淡薄的密度增高改變，其內(nèi)見正常肺血管紋理結(jié)構(gòu)，一般只有在肺窗顯示，縱隔窗不顯示，或陰影在縱膈窗僅顯示為少許密度增高影，范圍比肺窗圖像上所顯示的明顯小。實(shí)變的密度比磨玻璃樣改變要高，密度均勻，其間見不到肺紋理。病灶數(shù)目1個(gè)稱為單發(fā)，其余稱為多發(fā)。位置按照肺葉標(biāo)準(zhǔn)判斷，根據(jù)累及程度分為單肺葉、單側(cè)多肺葉、雙側(cè)多肺葉。病灶分布根據(jù)其與胸膜（包括胸壁和縱膈胸膜）、葉間裂的遠(yuǎn)近分為周圍性（胸膜或葉間裂下區(qū)），中央?yún)^(qū)。根據(jù)病變形態(tài)描述為斑片狀、團(tuán)狀、索條狀，團(tuán)片狀較斑片狀邊緣顯示更加清晰，并觀察有無肺間質(zhì)改變，主要是間隔增厚的網(wǎng)格狀改變。

2 結(jié)果

2.1 COVID-19患者一般及臨床特征

本組13例患者資料中，男性9例，女性4例，年齡31～67歲（49±12歲）。10例出現(xiàn)臨床癥狀，3例無臨床癥狀。常見臨床癥狀包括發(fā)熱（8/13），干咳或咳嗽（3/13），伴有腹瀉、惡心嘔吐1例。入院血常規(guī)檢查結(jié)果2例出現(xiàn)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減低，5例出現(xiàn)C-反應(yīng)蛋白（CRP）增加。按照新冠肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，只有伴腹瀉和惡心嘔吐病例診為重癥，其余均為輕癥。

2.2 COVID-19患者胸部HRCT影像特征

出現(xiàn)癥狀的10例患者從發(fā)病到首診時(shí)間為2～10 d，CT檢查均有肺部異常。3例無臨床癥狀，因有COVID-19或發(fā)熱病史接觸史來做CT檢查，其中2例CT檢查出現(xiàn)了肺部磨玻璃影。

病灶數(shù)目：?jiǎn)伟l(fā)病灶2例（2/12），其余均為多發(fā)10例（10/12）。

病變位置：雙肺下葉背段或后基底段累及者共11例（圖1）；多發(fā)病灶中單葉內(nèi)多發(fā)1例（圖2），單側(cè)肺多發(fā)2例（均為右肺），雙肺多發(fā)7例。

病灶分布：病變均以周圍性分布（位于胸膜下或葉間裂胸膜下區(qū)）為主（12/12）（圖1，圖3），累及中央?yún)^(qū)域3例（3/12）；沿支氣管樹分布10例（10/12）（圖2）。

病灶形態(tài)：以團(tuán)片狀和斑片狀為主10例（10/12）（圖2），伴有索條狀影3例（3/12）（圖4），伴網(wǎng)格狀影9例（9/12）（圖1）。

病灶密度：磨玻璃密度病灶為主（11/12例）（圖1-6），磨玻璃密度和實(shí)性密度混雜病灶2例（2/12）（圖5），未見實(shí)變病灶。

伴隨表現(xiàn)：病灶臨近支氣管血管束增粗9例（9/12）（圖1、圖5），伴有胸膜增厚或牽拉變形（包括葉間裂扭曲）8例（8/12）（圖6），出現(xiàn)支氣管充氣征象所有病例均沒有見到胸腔積液和縱膈淋巴結(jié)增大。

3 討論

圖1 雙肺下葉后部胸膜下區(qū)多發(fā)磨玻璃樣密度影，右側(cè)可見病灶支氣管血管束增粗Fig.1 Multiple glass-like density shadows in subpleural area of posterior sublobar of both lungs, thickening of bronchial vascular bundle in right side

圖3 雙肺下葉縱膈旁胸膜下區(qū)小團(tuán)片狀磨玻璃樣密度影，內(nèi)部見細(xì)小網(wǎng)格狀改變Fig.3 Small patches glass-like density shadow in subphrenic subphrenic pleural area of lower lobe of both lungs

圖4 雙肺下葉磨玻璃樣及條索狀高密度影Fig.4 Glass-like and striped high density shadow of lower lobe of both lungs

對(duì)COVID-19的認(rèn)識(shí)是一個(gè)漸進(jìn)的過程，從初始的不確定的人人之間傳染到最后確定人傳人[3-7]，以及對(duì)新冠狀病毒與SARS冠狀病毒、MERS等的相同和差異[8]，都經(jīng)歷了一個(gè)全新的認(rèn)識(shí)歷程。中華人民共和國(guó)衛(wèi)生主管機(jī)構(gòu)也在短短2月內(nèi)已經(jīng)對(duì)新型冠狀病毒肺炎診療方案進(jìn)行了6次的修改[2]。最新的流行病學(xué)資料顯示，COVID-19患者大多數(shù)年齡在30～69歲（86.6%），輕/中癥病例為主（80.9%），無癥狀感染者為1.2%，粗死亡率為2.3%。臨床表現(xiàn)多為發(fā)熱、咳嗽、咽癢咽痛，腹瀉和嘔吐少見，輕中癥多見，重癥患者年齡更大，多合并基礎(chǔ)疾病，病死率明顯升高，外周血檢查多表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減低和CRP升高[9-10]。本組資料中的13例病例，基本符合大樣本資料的基本特征，多是中老年，多為輕中癥，重癥病例只有1例，其臨床癥狀和肺部CT表現(xiàn)都較其他患者明顯，出現(xiàn)了腹瀉、惡心嘔吐以及肺部明顯的多發(fā)磨玻璃影，無臨床癥狀感染者3例，其中2例出現(xiàn)了肺部少量的磨玻璃影，因此，筆者認(rèn)為這些輸出性的COVID-19患者的流行病學(xué)特征基本上沒有出現(xiàn)大的變化。不同的是，本組患者外周血檢查異常占比較低，只有2例出現(xiàn)了淋巴細(xì)胞計(jì)算減低，5例出現(xiàn)了CRP增加，CRP增加可能比淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減低更加敏感。當(dāng)然，因?yàn)楸窘M資料過少，而且患者因?yàn)橛辛祟A(yù)防意識(shí)，檢查時(shí)間都比較及時(shí)，另外患者所在區(qū)域比較局限，因此，本研究?jī)H粗略總結(jié)了我院接診的患者的流行病學(xué)和臨床特征，并不能代表COVID-19的整個(gè)的流行病學(xué)和臨床特征。

圖6 右肺下葉胸膜下去團(tuán)片狀高密度影，內(nèi)部見網(wǎng)狀小葉間隔增厚，臨近胸膜可見增厚牽拉改變Fig.6 Right inferior lobe pleura subcluster lamellar high density shadow,thickening of mesophyll septum

影像學(xué)檢查對(duì)COVID-19的早期診斷有著十分重要的價(jià)值，有研究認(rèn)為，患者肺部異常表現(xiàn)明顯早于臨床癥狀，CT檢查尤為重要，尤其是HRCT能夠較X線攝影更早發(fā)現(xiàn)COVID-19患者早期的輕微異常表現(xiàn)[10-12]。本組病例均在就診的第一時(shí)間做了HRCT檢查，因此有2例無臨床癥狀者及時(shí)發(fā)現(xiàn)了肺部的異常，也印證了上述推論。COVID-19的CT特征主要是肺部多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，肺外周較明顯，進(jìn)展后發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié) (GGO)、浸潤(rùn)影，重癥者多表現(xiàn)為雙肺彌漫性實(shí)變或GGO，呈“白肺”表現(xiàn)，多不伴有胸腔積液和縱膈淋巴結(jié)增大等[10, 12-13]。本組病例影像學(xué)表現(xiàn)大致相似，早期可為單發(fā)或單肺葉多發(fā)的小斑片或GGO，隨著疾病分期的增加，病變范圍可見擴(kuò)大為雙肺多發(fā)大小不等斑片影或GGO，多數(shù)位于胸膜下和葉間裂胸膜下區(qū)，即呈周圍性分布，另外可以見到支氣管充氣征和病變近端的支氣管血管束的增粗，沒有胸腔積液和縱膈淋巴結(jié)的腫大。值得注意的有3個(gè)特點(diǎn)：（1）GGO病變內(nèi)多見呈網(wǎng)格狀，代表間質(zhì)增厚改變較肺泡內(nèi)滲出更為明顯，分析原因是因?yàn)椴《据^小，可以通過肺泡孔自由通行，而且具有比SARS病毒更強(qiáng)的ACE2受體特異結(jié)合作用[4, 14]，到達(dá)肺泡后導(dǎo)致肺泡壁間隔增厚，肺泡內(nèi)的滲出在早期并不明顯，而在重癥時(shí)肺泡內(nèi)的炎癥風(fēng)暴十分明顯，從而導(dǎo)致重癥患者肺部病變多是大片實(shí)變，而肺泡壁間質(zhì)增厚改變已經(jīng)被掩蓋，這也在患者尸檢中得以證實(shí)[15]；（2）進(jìn)展期較明顯的病變周圍胸膜可見增厚牽拉改變，尤其是可以看到胸壁胸膜和葉間裂胸膜都可以被牽拉，這是不是代表病毒與肺泡ACE2受體結(jié)合后，可以引起肺泡的萎縮塌陷，從而引起臨近胸膜牽拉，這個(gè)理論尚需要更大樣本量的觀察分析；（3）單肺葉內(nèi)多發(fā)病灶有沿著支氣管樹分布的特征，雙肺多發(fā)時(shí)，病變并不能跨越葉間裂向鄰近肺葉蔓延，因此認(rèn)為病變具有沿著明顯的支氣管肺泡系播散的特點(diǎn)。

COVID-19具有與其他病毒感染相似的特征，包括臨床上的發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀以及影像學(xué)的肺部磨玻璃影，尤其和SARS-Cov和MERSCoV感染十分接近，無法區(qū)分。非典型肺炎CT常表現(xiàn)為中央性磨玻璃影或?qū)嵶儯滦凸跔畈《疽约癝ARS、MERS肺部病灶常呈周圍性分布，多為團(tuán)狀或斑片狀，雙肺多發(fā)，不按照肺葉肺段分布，可以鑒別。腺病毒肺炎影像學(xué)表現(xiàn)類似，但多發(fā)生于兒童，傳染性也明顯低于冠狀病毒引起的一系列病變。支氣管肺炎多見于嬰幼兒或年老體衰等抵抗力低下的患者，臨床表現(xiàn)較重，CT表現(xiàn)為雙肺中下野的多發(fā)斑片狀高密度影，和COVID-19及SARS、MERS也不相同。墜積性肺炎常發(fā)生于長(zhǎng)期臥床的患者，CT表現(xiàn)為雙肺后部的斑片狀密度增高影，但根據(jù)病史和兩側(cè)大致對(duì)稱改變和墜積改變不難鑒別。

總之，COVID-19具有一定的流行病學(xué)特征和臨床表現(xiàn)，影像學(xué)檢查尤其是胸部HRCT掃描能早期發(fā)現(xiàn)COVID-19患者的肺部異常陰影，且這些異常表現(xiàn)在CT上具有一定特點(diǎn)，因此及時(shí)進(jìn)行胸部HRCT檢查對(duì)COVID-19的診斷和治療監(jiān)測(cè)十分重要。但是需要注意的是，COVID-19和SARS、MERS的診斷一樣，要全面結(jié)合患者的流行病史、臨床、實(shí)驗(yàn)室和影像檢查等進(jìn)行綜合判斷。放射科醫(yī)生應(yīng)該掌握COVID-19胸部CT表現(xiàn)特征，以便及時(shí)地對(duì)COVID-19做出準(zhǔn)確的提示診斷和鑒別診斷。