趙學(xué)剛，劉曉敏，李 麗

（北京市順義區(qū)醫(yī)院風(fēng)濕免疫科 北京 101300）

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎為一種常見(jiàn)嘌呤代謝性疾病，血尿酸長(zhǎng)期、持續(xù)的高水平最終可沉積于關(guān)節(jié)腔及其周?chē)M織，引起急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎。急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎患者治療的首要目標(biāo)是快速消除關(guān)節(jié)炎，臨床主要選用口服非甾體抗炎藥物和秋水仙堿方式控制急性炎癥，但既往研究顯示治療后患者相關(guān)癥狀在短期內(nèi)改善效果欠佳[1]。近年來(lái)，隨著高頻超聲技術(shù)的進(jìn)展，超聲引導(dǎo)下關(guān)節(jié)腔精準(zhǔn)穿刺藥物注射成為控制關(guān)節(jié)炎癥狀的新型治療手段。本研究主要探討超聲下第一跖趾關(guān)節(jié)腔注射類(lèi)固醇激素用于急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎患者治療的效果，現(xiàn)做如下報(bào)告。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取68 例2018 年1 月—10 月進(jìn)入本院接受診治的急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎患者作為研究對(duì)象。按隨機(jī)數(shù)字法將入選對(duì)象分為兩組。口服藥物組38 例，患者性別：男36 例，女2 例；年齡：24 ～73 歲，平均（42.3±7.5）歲；病程：2 個(gè)月～7 年，平均（2.4±1.5）年。穿刺治療組30 例，患者性別：男28 例，女2 例；年齡：26 ～75 歲，平均（40.6±5.7）歲；病程：2 個(gè)月～6 年，平均（2.1±1.0）年。入選者基線(xiàn)資料統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果比較，兩組間差異無(wú)顯著性（P ＞0.05）。

1.2 病例納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1987 年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）關(guān)于痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②左/右足第一跖趾關(guān)節(jié)受累；③簽署相關(guān)知情文件，自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在凝血功能障礙、感染性、血液系統(tǒng)疾病、關(guān)節(jié)炎局部皮膚無(wú)破潰和皮疹；②伴有重要臟器嚴(yán)重?fù)p傷；③過(guò)敏體質(zhì)；④伴有精神性疾病。

1.3 方法

口服藥物組給予尼美舒利片（天津藥物研究院藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字：H19980044）聯(lián)合秋水仙堿片（云南植物藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字：H53020166）治療?；颊呖诜崦朗胬?.1g/次，2 次/d；口服秋水仙堿片0.5mg/次，3 次/d。

穿刺治療組給予超聲引導(dǎo)下注射復(fù)方倍他米松注射液（Schering-Plough Labo N.V.生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字：J20140160，商品名：得寶松）+口服秋水仙堿片治療。秋水仙堿片的使用方法與口服藥物組相同。根據(jù)歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)發(fā)布的骨關(guān)節(jié)超聲操作指南行超聲引導(dǎo)下注射復(fù)方倍他米松注射液操作。應(yīng)用到儀器為意大利百盛mylab 75 超聲機(jī)，頻率8 ～18Mhz。穿刺方法如下：超聲確定穿刺部位后，應(yīng)用2%的碘酒以及75%酒精對(duì)局部皮膚進(jìn)行消毒。將探頭置于皮膚表面，利用75%的酒精作為耦合劑，觀察第一跖趾關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)腔。應(yīng)用1ml 一次性注射器抽得寶松0.5ml，超聲引導(dǎo)下刺入關(guān)節(jié)腔，然后推注藥物。注射后拔針，局部一次性貼膜覆蓋。應(yīng)用彩色多普勒技術(shù)檢測(cè)滑膜內(nèi)血流能量多普勒信號(hào)，并進(jìn)行半定量評(píng)分（PD：0 分：無(wú)滑膜血流信號(hào)；1 分：?jiǎn)我换蚬铝⒌难餍盘?hào)；2 分：交匯的血流信號(hào)；3 分：血流信號(hào)超過(guò)滑膜面積一半）

1.4 觀察指標(biāo)及效果評(píng)估

1.4.1 癥狀改善評(píng)估 分別于治療前及治療后3d、3d選用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）[3]評(píng)估患者關(guān)節(jié)疼痛程度，分值為0 ～10 分，分?jǐn)?shù)越高表明疼痛程度越嚴(yán)重。

1.4.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改善評(píng)估 于治療前、治療后7d相關(guān)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)，測(cè)定指標(biāo)具體為：C 反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）水平及血紅蛋白（Hb）、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（NEUT）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、血肌酐（Cr）、尿酸（UA）。

1.4.3 總療效評(píng)估[4]經(jīng)治療，患者紅腫、疼痛、壓痛等癥狀均顯著減輕或完全消失，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，判定為顯效；患者癥狀較治療前有明顯好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)功能獲得一定恢復(fù)，判定為有效；相關(guān)臨床癥狀及關(guān)節(jié)功能均無(wú)明顯緩解，或者進(jìn)一步加重，判定為無(wú)效。有效率+顯效率=總有效率。

1.4.4 安全性評(píng)估 觀察患者腹瀉、血壓升高、WBC減少等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

通過(guò)SPSS22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)比較行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量數(shù)據(jù)以（±s）表示，比較行t檢驗(yàn)。對(duì)比差異有顯著性使用P＜0.05 表示。

2 結(jié)果

2.1 兩組關(guān)節(jié)疼痛、腫脹改善效果比較

治療后3d、7d，與口服藥物組比較，穿刺治療組患者VAS 評(píng)分、關(guān)節(jié)腫脹評(píng)分均顯著更低（P＜0.05），見(jiàn)表1、圖1。

表1 兩組患者治療前、后關(guān)節(jié)VAS 及腫脹評(píng)分結(jié)果對(duì)比（±s）

表1 兩組患者治療前、后關(guān)節(jié)VAS 及腫脹評(píng)分結(jié)果對(duì)比（±s）

組別 n VAS 評(píng)分 腫脹評(píng)分治療前 治療后3d 治療后7d 治療前 治療后3d 治療后7d口服藥物組 38 5.85±1.17 4.26±0.21 1.24±0.04 5.38±1.07 4.27±0.15 2.83±0.08穿刺治療組 30 5.87±1.12 2.21±0.12 0.74±0.05 5.40±1.01 3.14±0.41 1.17±0.04 t 值 / 0.071 47.634 45.829 0.078 15.733 75.362 P 值 / 0.934 0.000 0.000 0.934 0.000 0.000

表2 兩組患者治療前、后相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平對(duì)比（±s）

表2 兩組患者治療前、后相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平對(duì)比（±s）

組別 時(shí)間 CRP（mg/L） ESR（mm/h） UA（umol/L） Cr（μmol/b） Hb（g/L） NEUT（×109/L） WBC（×109/L）藥物組 治療前（n=38）81.35±14.62 67.74±6.62 541.63±28.84 114.53±46.74 125.63±16.73 7.35±2.58 9.43±2.58穿刺組 82.28±13.58 66.84±6.37 538.95±30.64 109.85±53.84 123.85±15.25 7.30±2.39 9.45±2.50檢驗(yàn)值 t 0.268 0.565 0.370 0.383 0.452 0.081 0.032 P 0.842 0.545 0.739 0.725 0.658 0.925 0.975藥物組 治療后(n=30)36.73±5.27 59.46±4.84 472.74±27.74 98.84±45.79 123.76±17.24 5.30±2.24 7.54±2.88穿刺組 12.12±4.24 38.63±3.72 462.73±25.85 111.58±46.83 122.63±16.75 5.43±2.18 7.80±2.73檢驗(yàn)值 t 20.799 19.457 1.522 1.127 0.271 0.240 0.378 P 0.000 0.000 0.080 0.085 0.238 0.868 0.733

表3 兩組治療總有效率及不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比[n（%）]

2.2 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改善效果比較

治療后7d，相比口服藥物組，穿刺治療組患者ESR、CRP 水平均顯著更低（P ＜0.05），兩組UA、Cr 及Hb、NEUT、WBC 水平對(duì)比均無(wú)顯著差異（P ＞0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組總療效及安全性比較

與口服藥物組比較，穿刺治療組治療總有效率顯著更高，不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著更低（P ＜0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎是臨床治療中一種具有較高發(fā)生率的嘌呤代謝紊亂性疾病，目前已成為我國(guó)第2 大代謝疾病，好發(fā)于絕經(jīng)后女性以及中年男性?；疾『?，患者臨床表現(xiàn)主要為血尿酸升高引起的關(guān)節(jié)、腎臟、心血管的病變。臨床統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)顯示，近年來(lái)，痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率表現(xiàn)出明顯逐年上升趨勢(shì)，且患病者年齡趨向年輕化。本研究在口服藥物基礎(chǔ)上再給予急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎患者超聲引導(dǎo)下第一跖趾關(guān)節(jié)腔注射類(lèi)固醇激素治療后，在癥狀、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改善及安全性等方面均表現(xiàn)出良好效果。

秋水仙堿、激素均為目前應(yīng)用于急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎臨床治療的一線(xiàn)治療藥物。既往研究顯示，長(zhǎng)時(shí)間使用大量秋水仙堿治療，可引發(fā)多種不良反應(yīng)，多數(shù)患者無(wú)法耐受[5]。因此目前臨床上主要選用小劑量秋水仙堿配合其他藥物方式給予該類(lèi)患者治療。得寶松的成分主要為倍他米松磷酸鈉、二丙酸倍他米松，注射藥物2 ～4h 能夠獲得有效血藥濃度，發(fā)揮良好炎癥控制效果，藥效能夠維持3 ～4 周[6]。目前，得寶松主要被應(yīng)用于骨關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等對(duì)糖皮質(zhì)激素表現(xiàn)出較高敏感度的慢性、急性疾病治療。將該種藥物與秋水仙堿聯(lián)合使用，能夠減少秋水仙堿的使用劑量，進(jìn)而減少藥物不良反應(yīng)，提高治療安全性。高頻超聲可以清晰顯示關(guān)節(jié)積液、韌帶、滑膜以及淺表骨組織，還可以明確炎癥發(fā)生的具體部位，因此應(yīng)用超聲可以更加準(zhǔn)確定位炎癥部位，選用超聲引導(dǎo)下類(lèi)固醇激素局部注射方式給予患者治療，安全性高、起效迅速，操作簡(jiǎn)單，成功率高。本研究給予穿刺治療組患者口服秋水仙堿片聯(lián)合超聲引導(dǎo)下注射得寶松治療后3d、7d，該組患者關(guān)節(jié)炎相關(guān)癥狀緩解效果均顯著優(yōu)于口服藥物組，患者CRP、ESR水平均明顯更低，治療總有效率、不良反應(yīng)方面均顯著更優(yōu)。由此可知，超聲引導(dǎo)下關(guān)節(jié)腔注射類(lèi)固醇激素治療急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎是一種安全、高效的治療方法，比單純口服藥物起效更快，效果更佳顯著。由于本研究病例數(shù)量較少、研究周期短，未來(lái)還需要對(duì)超聲引導(dǎo)下關(guān)節(jié)腔注射皮質(zhì)激素的療效進(jìn)行進(jìn)一步探討。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下注射皮質(zhì)激素用于急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎患者治療，可有效提高關(guān)節(jié)炎改善及炎癥控制效果，且可明顯減少不良反應(yīng)，是一種有效性、安全性較高的治療方式。