鄭帥，楊敏

昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，云南 昆明 650101

自2019年12月以來，湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了由新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)感染的新型冠狀肺炎(COVID-19)患者[1]，隨后該疾病呈快速蔓延趨勢(shì)，在我國(guó)各個(gè)省份、自治區(qū)、直轄市以及特別行政區(qū)都發(fā)現(xiàn)確診患者，并且已波及全球31個(gè)國(guó)家和地區(qū)[2]。該疾病與2003年在我國(guó)爆發(fā)的SARS不同，它的傳播性更快、更高，但致死性較SARS低。SARS-CoV-2屬于RNA病毒，過去發(fā)現(xiàn)能感染人類的冠狀病毒有6種：嚴(yán)重急性呼吸系統(tǒng)綜合征冠狀病毒(SARS-CoV)、人類冠狀病毒229E(HCoV-229E)、人類冠狀病毒HKU1(HCoV-HKU1)、人類冠狀病毒NL63(HCoVNL63)、人類冠狀病毒OC43(HCoV-OC43)以及中東呼吸系統(tǒng)綜合征冠狀病毒(MERS-CoV)[3]。2011年病毒分類委員會(huì)網(wǎng)上公布，根據(jù)冠狀病毒基因遺傳進(jìn)化分析將病毒分為4個(gè)屬，即α、β、γ和δ屬?；?0個(gè)冠狀病毒系統(tǒng)發(fā)育樹分析顯示α、β、γ和δ屬冠狀病毒4屬冠狀病毒分類概況，圖1[4,5]。其中對(duì)人類致病的冠狀病毒主要集中在β屬冠狀病毒，如SARS-CoV、MERS-CoV和SARS-CoV-2。最新研究發(fā)現(xiàn)其核苷酸序列與SARS-CoV的一致性有79.5%，與一種蝙蝠冠狀病毒的一致性則高達(dá)96%[6]；2019-nCoV進(jìn)入細(xì)胞的受體與SARS-CoV均為血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2[7]。該疾病患者發(fā)病潛伏期一般為2-14天,鐘南山院士團(tuán)隊(duì)通過觀察，目前該疾病潛伏期最長(zhǎng)可達(dá)24天。疾病早期癥狀不明顯，通常以發(fā)熱、乏力、干咳為主,目前傳染途徑主要以呼吸道飛沫傳播、氣溶膠、接觸傳播為主,其他途徑尚待明確[8,9]。由于目前對(duì)與該病毒的結(jié)構(gòu)尚未完全明確，相關(guān)人員正在進(jìn)行相關(guān)研究以應(yīng)對(duì)本次疫情。

圖1 利用MEGA 5.0利用RNA依賴RNA聚合酶的部分核苷酸序列，通過鄰域連接方法構(gòu)建了50個(gè)冠狀病毒的系統(tǒng)發(fā)育樹(來源：Chapter 31 Coronavirus.Fenner and White's Medical Virology 2012)。Fig.1 Phylogenetic tree of 50 coronaviruses constructed by the neighbor-joining method using MEGA 5.0 using partial nucleotide sequences of RNA-dependent RNA polymerase.from Chapter 31Coronavirus.Fenner and White's Medical Virology 2010

目前，國(guó)家及各地衛(wèi)生部門已積極采取相應(yīng)隔離措施以防止疫情的進(jìn)一步蔓延。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》，也發(fā)布了《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》，并更新至第五版[1]。這些舉措極大程度的遏制了疫情的擴(kuò)散。國(guó)際衛(wèi)生組織已將該疾病的名稱由臨時(shí)的2019-nCoV正式命名為COVID-19。當(dāng)前疫情尚未完全控制，尤其是武漢地區(qū)，醫(yī)院留觀及感染患者仍舊數(shù)量龐大，而慢性腎臟病患者免疫力低下，屬于該疾病的高危人群。因此，在患者居家及就診過程中的防護(hù)以及醫(yī)護(hù)人員的感控尤為重要。我們依據(jù)國(guó)家的相關(guān)規(guī)定，參照衛(wèi)健委的相關(guān)指導(dǎo)，結(jié)合我院醫(yī)療護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，提出腎臟病患者及醫(yī)護(hù)人員的預(yù)防策略與建議。

1 透析患者的相關(guān)預(yù)防

1.1 腹膜透析(Peritoneal Dialysis)患者相關(guān)預(yù)防 (1)由于PD患者每日需在家自行更換腹透液，無需頻繁出入醫(yī)院，因此患者可自行在家防止外出交叉感染?；颊咝蠵D操作時(shí)，需注意操作規(guī)范性，應(yīng)進(jìn)行無菌操作。操作時(shí)需注意：首先患者在更換腹透前應(yīng)佩戴口罩；進(jìn)行洗手消毒；每天第一次腹膜透析前，更換敷料，擠壓觀察有無滲出液；管身及隧道口用生理鹽水消毒3遍，消毒后應(yīng)將透析管抬高，不能貼于皮膚；隧道口周圍用絡(luò)合碘消毒4遍，待干，消毒范圍為敷料貼外2-3cm，消毒時(shí)避免絡(luò)合碘碰到隧道口及透析管道。若患者出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛等情況，應(yīng)排外腹膜炎可能?；颊邞?yīng)排外自己是否有湖北外出史，如若未曾近期到過湖北，身邊也沒有疑似病例，患者可自行判斷是否具有流行性感冒的相關(guān)癥狀，亦要觀察透出液是否渾濁。如若患者不能辨別，可尋求當(dāng)?shù)蒯t(yī)生幫助診斷；(2)患者若腹透液及相關(guān)藥品儲(chǔ)存不足，盡量派家屬到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院取藥，避免外出。如必須外出，需佩戴醫(yī)用外科口罩；(3)保持居家開窗通風(fēng)，定期消毒；(4)新開管的患者需定期到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院隨訪，隨訪前可提前預(yù)約醫(yī)院，避免人流量過多。(5)在新冠肺炎流行期間患者可通過醫(yī)院開設(shè)的“網(wǎng)上問診”、“網(wǎng)上預(yù)約掛號(hào)”等服務(wù)板塊，開展在線咨詢和指導(dǎo)，暫停不必要的線下活動(dòng)[10]。

1.2 血液透析(Hemodialysis)患者相關(guān)預(yù)防 (1)HD患者首先要保持積極樂觀的心態(tài)；(2)HD患者因每周到醫(yī)院行HD治療2-3次，因此患者應(yīng)提前咨詢或者預(yù)約當(dāng)?shù)匮羔t(yī)生透析相關(guān)事宜，避免外出時(shí)交叉感染；(3)患者對(duì)于自身的血管通路應(yīng)做好個(gè)人護(hù)理，防止臨時(shí)管導(dǎo)致的感染；(4)患者去醫(yī)院行HD治療時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)自身防護(hù)，佩戴口罩等相關(guān)防護(hù)用具；(5)如患者情況尚可，在咨詢醫(yī)生后，情況允許下適當(dāng)減少透析頻率，待疫情結(jié)束后再根據(jù)患者情況調(diào)整透析方案；(6)若患者應(yīng)用臨時(shí)管行血液凈化治療，患者應(yīng)注意敷料干潔、定期消毒；(7)飲食細(xì)節(jié)干預(yù)。結(jié)合患者自身病狀、喜好等制定針對(duì)性的飲食計(jì)劃，保證營(yíng)養(yǎng)搭配合理，為患者提供充分機(jī)體所需營(yíng)養(yǎng)。患者要保持低磷飲食，掌握“水煮去鱗”的方法，切勿飲用碳酸類飲料；(8)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，盡量在人煙稀少、空曠的地方行緩慢運(yùn)動(dòng)；(9)保持居家開窗通風(fēng)，定期消毒。

2 腎臟病患者的相關(guān)預(yù)防

2.1 未應(yīng)用激素及免疫抑制劑的患者 患者應(yīng)低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，適當(dāng)加強(qiáng)身體鍛煉，避免勞累及外出活動(dòng)。

2.2 應(yīng)用激素或(及)免疫抑制劑的患者 患者因服用激素或(及)免疫抑制劑治療，更容易并發(fā)感染，因此患者應(yīng)避免受涼、勞累，以免加重病情。咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)生激素或(及)免疫抑制劑用量是否需要調(diào)整。如若患者血尿、泡沫尿等癥狀加重，及時(shí)去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。

3 腎臟內(nèi)科醫(yī)護(hù)對(duì)病人的管理

3.1 一般管理 (1)嚴(yán)格落實(shí)預(yù)檢分診制度，詳細(xì)詢問全部患者的流行病學(xué)史，并進(jìn)行患者提問的檢測(cè)；(2)要求患者及陪同人員佩戴口罩，并給予指導(dǎo)其佩戴口罩的正確方法；(3)做好患者的健康教育，及時(shí)給予患者心理疏導(dǎo)，叮囑患者避免參加聚會(huì)或到人群密集的公共場(chǎng)所；(4)若患者有發(fā)熱或者呼吸系統(tǒng)癥狀應(yīng)立即打電話告知醫(yī)務(wù)人員；(5)加強(qiáng)陪護(hù)人員的管理，規(guī)定至多只允許1名陪護(hù)人員，并指導(dǎo)陪護(hù)人員手衛(wèi)生及無菌操作；(6)加強(qiáng)病房通風(fēng)，一般每天至少2次，每次至少30min；進(jìn)行空氣消毒；(7)病房人數(shù)應(yīng)限制在患者所需護(hù)理和支持的最低數(shù)量。

3.2 疑似患者的管理 (1)對(duì)于疑似患者和密切接觸者不安排PD手術(shù)及HD治療，因搶救必須行腎臟替代治療的，應(yīng)按照特殊感染患者透析的管理制度和流程安排；(2)醫(yī)務(wù)人員若發(fā)現(xiàn)疑似病例，應(yīng)立即向醫(yī)務(wù)科及醫(yī)院感染管理辦公室報(bào)告，實(shí)施及時(shí)有效的隔離、救治、轉(zhuǎn)診；(3)設(shè)立隔離區(qū)，滿足疑似病人的隔離和救治需要。

4 腎內(nèi)臟內(nèi)科醫(yī)護(hù)的相關(guān)預(yù)防

(1)嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生，佩戴醫(yī)用外科口罩或醫(yī)用防護(hù)口罩，必要時(shí)需戴乳膠手套；(2)接觸患者的分泌液、血液、體液、排泄物時(shí)，需戴清潔手套，脫掉手套后洗手；(3)對(duì)在崗的醫(yī)護(hù)人員開展主動(dòng)監(jiān)測(cè)，包括體溫、呼吸系統(tǒng)癥狀和其他癥狀，并每天報(bào)送醫(yī)院感染管理科；(4)合理安排醫(yī)護(hù)人員班次，避免醫(yī)護(hù)人員勞累；(5)對(duì)于密切接觸疑似患者的醫(yī)護(hù)人員，應(yīng)實(shí)施隔離，未見異常者22天以后重新上崗；(6)對(duì)于醫(yī)用設(shè)施物體表面，應(yīng)每天至少消毒2次；(7)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的洗手衣褲、隔離衣、工作服等相關(guān)衣物的消毒。

5 小結(jié)

目前COVID-19疫情嚴(yán)重，對(duì)于有基礎(chǔ)疾病的患者致死率較正常人高，尤其是腎臟疾病患者，醫(yī)院為高危地區(qū)。因此，加強(qiáng)對(duì)腎臟病患者及腎臟內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)顯得尤為重要。目前，我們對(duì)于COVID-19尚未完全明確，相信隨著對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的進(jìn)一步增加及臨床、護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的積累,防護(hù)手段會(huì)更加完善。