史存良，王種芳，張靜

烏魯木齊新光明醫(yī)院眼科，新疆烏魯木齊 830000

隨著我國居民生活水平的提高， 人口老齡化及生活方式的改變以及診斷技術(shù)的進(jìn)步， 糖尿病已經(jīng)成為常見病和高發(fā)病，其發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，為繼心血管疾病、腫瘤之后的第三大非傳染性疾病[1]。 根據(jù)世界衛(wèi)生組織估計， 預(yù)計2025 年糖尿病患者將會到達(dá)3億[2]。 視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy,DR）是臨床上最為常見的糖尿病眼部并發(fā)癥[3]。 隨著糖尿病患者生存率延長，糖尿病引起的大、小血管并發(fā)癥的危害性也日趨嚴(yán)重[4]。西醫(yī)治療DR 以控制血糖為主要治療手段，使用藥物改善視網(wǎng)膜微循環(huán)， 以及近年來的激光視網(wǎng)膜光凝療法，或其他個性化的診斷和治療[5]。 幾年來中醫(yī)藥取得了巨大的進(jìn)步和發(fā)展，具有中醫(yī)特色的療法，如針灸及聯(lián)合用藥等已經(jīng)應(yīng)用于DR 治療中并取得了較好的臨床效果[6]，該次方便選取該院2018 年3 月—2019年12 月使用中藥結(jié)合穴位注射治療的糖尿病視網(wǎng)膜病變患者34 例，觀察其臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院診治的68 例糖尿病視網(wǎng)膜病變患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法按1∶1 的比例分為兩組。 對照組34 例（68 眼），男女比例為21∶13；年齡36～69 歲，平均年齡（52.64±8.64）歲；病程6～12 年，平均病程（8.49±2.28）年。聯(lián)合組34 例（68 眼），男女比例為22:12；年齡35～70 歲，平均年齡（52.49±7.94）歲；病程5～12年，平均病程（8.34±2.54）年。 兩組一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可進(jìn)行對比分析。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2 型糖尿病診斷，血糖有效控制者；②臨床表現(xiàn)有微血管瘤、小出血斑，視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張或迂曲；③糖尿病視網(wǎng)膜病變屬單純型Ⅰ～Ⅲ期眼底改變；④符合中醫(yī)氣陰兩虛，瘀血阻絡(luò)者；⑤患者及家屬均簽署患者知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心肺、肝腎功能障礙患者；②具有嚴(yán)重造血系統(tǒng)疾病患者； ③糖尿病腎病發(fā)生腎衰患者；④妊娠或哺乳期婦女；⑤具有青光眼、白內(nèi)障、葡萄膜炎等其他眼部疾病患者； ⑥合并嚴(yán)重精神障礙或依從性較低患者；⑦對研究用藥過敏者。 該研究經(jīng)院內(nèi)倫理委員會批準(zhǔn)同意。

1.2 方法

兩組患者均給予常規(guī)治療，包括降糖、降壓及降脂等治療。 對照組給予益氣養(yǎng)陰、化瘀通絡(luò)的中藥湯劑，組方：黃芪30 g、丹參30 g、茺蔚子20 g、當(dāng)歸15 g、麥冬15 g、枸杞子15 g、玄參15 g、枸杞子15 g、葛根15 g、牡丹皮15 g、山藥15 g、赤芍15 g、川芎12 g，1 劑/d，水煎服，早晚分服，14 d 為1 個療程，連續(xù)治療3 個療程。聯(lián)合組在對照組的基礎(chǔ)上給予穴位注射治療， 常規(guī)消毒，抽取普羅碘銨注射液（國藥準(zhǔn)字H11022464）2 mL，2%利多卡因 （國藥準(zhǔn)字H20055377）0.5 mL 混合液備用，使用5 mL 一次性無菌穴注針灸針，將穴位針灸針快速將針刺入所取穴位皮下組織，緩慢推進(jìn)或提插，得氣后回抽一下，無回血可將藥物慢慢注入，出針后用干棉球按壓，其中絲竹穴穴注射藥液0.75 mL、根據(jù)藥物吸收情況及皮膚情況給予攢竹穴與球后穴交替注射藥液0.5 mL，1 次/d，14 d 為1 個療程，每療程間休息2 d，共治療3 個療程。

1.3 觀察指標(biāo)

對兩組患者中心視力檢查(視力表視力評價)、視野檢查(視網(wǎng)膜平均光敏度)、后極部眼底照相與眼底熒光血管造影檢查(視網(wǎng)膜出血、滲出吸收)、臨床療效評價(顯效、有效和無效)。 采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表進(jìn)行治療前后的中心視力登記，采用TKS-4000 視野分析儀，檢測治療前后同等條件下檢測視網(wǎng)膜平均光敏度（MS），采用dB 值計算。 療效評價標(biāo)準(zhǔn)：分為顯效、有效和無效3級，顯效：治療后視網(wǎng)膜出血、水腫、滲出、無灌注區(qū)面積較治療前減少1/3～2/3；有效：治療后較治療前減少1/3以下；無效：較治療前無改變或加重。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 視力改善情況

兩組患者治療前中心視力比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組患者中心視力顯著改善，且聯(lián)合組顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者治療前后中心視力比較(±s)

表1 兩組患者治療前后中心視力比較(±s)

組別治療前治療后t 值 P 值對照組(n=68)聯(lián)合組(n=68)t 值P 值0.63±0.21 0.64±0.22 0.218 0.634 0.72±0.23 0.93±0.25 5.628 0.011 4.659 8.645 0.021 0.001

2.2 視網(wǎng)膜平均光敏度

兩組患者治療前視網(wǎng)膜平均光敏度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組患者均顯著升高，且聯(lián)合組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者治療前后視網(wǎng)膜平均光敏度比較(±s)

表2 兩組患者治療前后視網(wǎng)膜平均光敏度比較(±s)

組別治療前治療后t 值 P 值對照組(n=68)聯(lián)合組(n=68)t 值P 值21.02±2.41 21.08±2.42 0.204 0.758 22.64±2.84 23.98±2.95 4.251 0.018 4.526 6.248 0.015 0.001

2.3 視網(wǎng)膜出血及滲出吸收情況

比較兩組患者治療后視網(wǎng)膜出血、滲出吸收情況，聯(lián)合組患者視網(wǎng)膜出血、滲出吸收率97.06%、92.65%顯著高于對照組66.18%、61.76%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3、表4。

表3 兩組患者治療前后視網(wǎng)膜出血吸收比較[n(%)]

表4 兩組患者治療前后視網(wǎng)膜滲出吸收比較[n(%)]

2.4 臨床療效

聯(lián)合組有效率92.65%顯著高于對照組66.18%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表5。

表5 兩組患者治療前后臨床療效比較[n(%)]

3 討論

我國屬于糖尿病高發(fā)國， 其發(fā)病率呈逐年上升的趨勢， 而糖尿病視網(wǎng)膜病變也成為導(dǎo)致我國居民致盲最主要的疾病之一[7]。 DR 的基本原因是由于機(jī)體糖代謝紊亂與微循環(huán)障礙， 導(dǎo)致視網(wǎng)膜局部血管刺激因素與血管抑制因素之間的網(wǎng)絡(luò)平衡破壞， 其根本病理改變是視網(wǎng)膜屏障破壞、新生血管生成、黃斑水腫，最終視網(wǎng)膜脫離，導(dǎo)致失明。 總結(jié)DR 的發(fā)病主要與血流變學(xué)異常、糖基化最終產(chǎn)物、多元醇代謝、血脂異常、高血壓、氧化應(yīng)激和細(xì)胞因子等有關(guān)。 西醫(yī)上主要根據(jù)DR的病理生理途徑進(jìn)行治療，全身治療主要使用抑制新生血管形成藥物、改善微循環(huán)藥物、醛糖還原酶抑制劑、糖基化終產(chǎn)物抑制劑、 非甾體類抗炎藥、 生長抑素類似物，例如甲磺酸水合物、多西環(huán)素、羥苯磺酸鈣、匹馬吉定、胰激肽原酶、鼠神經(jīng)生長因子、氨基胍等。 局部治療主要使用糖皮質(zhì)激素、血管內(nèi)皮生長因子抑制劑、促紅細(xì)胞生成素抑制劑和碳酸酐酶抑制劑等， 例如曲安奈德、哌加他尼鈉、雷珠單抗、貝伐單抗、乙酰唑胺等。

目前糖尿病視網(wǎng)膜病變已經(jīng)成為臨床醫(yī)學(xué)的關(guān)注熱點，隨著中醫(yī)藥的發(fā)展和應(yīng)用，具有中醫(yī)特色的療法應(yīng)用于DR 治療中取得了較好的臨床效果，中醫(yī)認(rèn)為其發(fā)生與血瘀有直接關(guān)系，血不循經(jīng)，血瘀阻絡(luò)而外溢所致，該病以陰虛為本，血瘀為標(biāo)，因此活血化瘀和益氣養(yǎng)陰是治療的重點和主要原則[8]。 研究證實，長期高血糖會引發(fā)多途徑的代謝異常， 血栓性微血管病變造成了糖尿病視網(wǎng)膜病變， 其發(fā)生與血管內(nèi)皮生長因子的釋放和蛋白激酶C 激活及免疫炎癥相關(guān)[9-10]。 對照組中患者中心視力和平均光敏度改善至 （0.72±0.23）和（22.64±2.84）， 這是由于對照組患者給予益氣養(yǎng)陰、化瘀通絡(luò)之中藥湯劑，方中黃芪、地黃、玄參、麥冬和山藥具有益氣養(yǎng)陰之功效，當(dāng)歸、丹參、川芎、赤芍、茺蔚子、牡丹皮具有活血化瘀之功效， 諸藥合并服用可使氣不外溢，既可改善微循環(huán)，還可降低血液黏度及紅細(xì)胞聚集，從而改善眼血供。張仕忠等[11]在研究中表明，中藥口服聯(lián)合穴位注射治療糖尿病視網(wǎng)膜病變， 能夠明顯改善患者的治療結(jié)局，其總體有效率為88.33%，而該次研究有效率為92.65%，高于88.33%，能夠提升治療后患者滿意率。 較其研究，該次研究選取絲竹穴、攢竹穴、球后穴位。 絲竹空穴位于眉梢凹陷處，主治面神經(jīng)麻痹、結(jié)膜炎，對眼病治療效果顯著；攢竹穴位于眉頭陷處，眶上切跡處，主治頭痛、目眩、近視、面神經(jīng)麻痹等；球后穴位于眶下緣外1/4 與內(nèi)3/4 交界處，主治視神經(jīng)萎縮、視網(wǎng)膜色素變性、白內(nèi)障、近視等，具有清熱明目功效。 該次研究聯(lián)合組患者視網(wǎng)膜出血吸收率可達(dá)97.06%，顯著高于對照組66.18%（P＜0.05），這是由于穴位注射利用藥液和針刺對穴位的刺激作用以達(dá)到治療的目的，是以氣的基礎(chǔ)上注入藥液而取得治療效果。 研究中聯(lián)合組患者滲出吸收率可達(dá)92.65%， 這是由于與中藥聯(lián)合使用，使針、藥、穴協(xié)同作用，能夠起到較好的臨床效果。 穴注針灸針的結(jié)構(gòu)特點除針頭細(xì)外，還可在注射器與針頭之間有一段軟管， 進(jìn)針時手持針灸針的針柄，并實施手法。 利多卡因具有阻滯血管交感神經(jīng)的興奮性作用，能夠降低血管平滑肌的收縮作用，改善血液循環(huán)的目的，另外其他研究者使用丹參注射液、復(fù)方樟柳堿注射液、 葛根素注射液等， 均取得較好治療效果。徐曉紅等[12]在研究中證實穴位注射治療糖尿病視網(wǎng)膜病變能夠有效提高視力， 而且顯著提升視覺誘發(fā)電位各項指標(biāo)。

綜上所述， 中藥結(jié)合穴位注射治療糖尿病視網(wǎng)膜病變患者效果顯著，有效提升患者中心視力。