潘彬

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院脊柱外科，江蘇徐州 221000

胸腰段脊柱骨折屬于臨床較為常見且多發(fā)的骨折情況之一，對(duì)患者的生活、健康等均造成不良危害。 且隨著近幾年交通業(yè)、建筑業(yè)的發(fā)展，因交通意外、施工意外等所致胸腰段脊柱骨折發(fā)生率逐年升高， 且易合并韌帶損傷、椎間盤損傷等[1]。 目前臨床多采取手術(shù)方法治療，效果良好，其中跨傷椎長節(jié)段固定、經(jīng)傷椎短節(jié)段固定為常用手術(shù)方式， 這兩種手術(shù)方式是以固定位置進(jìn)行區(qū)別， 其中跨傷椎長節(jié)段固定采用傷椎頭尾各2 個(gè)節(jié)段的雙側(cè)椎弓根內(nèi)固定方式； 經(jīng)傷椎短節(jié)段固定則采用單側(cè)傷椎椎弓根內(nèi)固定聯(lián)合傷椎頭尾各1個(gè)節(jié)段雙側(cè)椎弓根內(nèi)固定方式，跨傷椎固定雖然應(yīng)用時(shí)間較早，但容易形成“平行四邊形效應(yīng)”，該文以2019 年1—12 月該院收治的88 例腰椎段脊柱骨折患者為例，對(duì)比分析兩種手術(shù)方法的臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

便利抽選該院收治胸腰段脊柱骨折患者88 例作為觀察目標(biāo)， 根據(jù)入院時(shí)間先后分作兩組， 對(duì)照組44例，男性25 例，女性19 例；年齡最小為34 歲，最大78歲，平均年齡（51.4±1.3）歲；其中9 例患者骨折位于T11段，9 例患者骨折位于T12 段，13 例患者骨折位于L1段，8 例患者骨折位于L2 段，5 例患者骨折位于L3 段。觀察組44 例，男性26 例，女性18 例；年齡最小為33歲，最大79 歲，平均年齡（51.5±1.4）歲；其中8 例患者骨折位于T11 段，10 例患者骨折位于T12 段，14 例患者骨折位于L1 段，7 例患者骨折位于L2 段，5 例患者骨折位于L3 段。 對(duì)比兩組患者基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)[2]：①所有患者均經(jīng)影像學(xué)檢查，確診為胸腰段脊柱骨折，符合相關(guān)診斷要求；②所有患者均自愿且積極配合該次研究，簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝腎等臟器疾病患者；②存在手術(shù)禁忌的患者；③抵觸參與研究的患者。 該次研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批許可。

1.2 方法

兩組患者均在術(shù)前均由護(hù)理人員指導(dǎo)其采用俯臥位，并開展全麻誘導(dǎo)處理。 待麻醉藥物起效后，醫(yī)生需根據(jù)C 臂X 線機(jī)檢查下確認(rèn)損傷脊柱位于胸腰段的具體位置，并在體表皮膚處作相應(yīng)標(biāo)記。 以脊柱所在背部中心作正中切口， 逐層分離皮下組織后對(duì)損傷脊椎段進(jìn)行充分暴露， 同時(shí)還需將切口延伸至損傷脊柱段的上緣、下緣關(guān)節(jié)突處，要求可觀察到上、下關(guān)節(jié)的椎板、棘突等結(jié)構(gòu)。 再次使用C 臂X 線機(jī)對(duì)椎體損傷病灶進(jìn)行掃描，進(jìn)一步確認(rèn)損傷程度，椎弓根釘穿刺點(diǎn)應(yīng)憑借椎板邊緣進(jìn)行定位選擇[3]。

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者選擇跨傷椎長節(jié)段內(nèi)固定手術(shù)，在C 臂X 線機(jī)掃描下準(zhǔn)確定位傷椎椎體，確認(rèn)無誤后采用傷椎頭尾各2 個(gè)節(jié)段的雙側(cè)椎弓根內(nèi)固定方式。 復(fù)位完成后對(duì)外椎板進(jìn)行植骨融合治療，如患者損傷椎體中骨骼侵入椎管的比例高于30%， 或確診存在神經(jīng)纖維損傷， 應(yīng)借助C 臂X 線機(jī)掃描下先行椎板減壓處理，再開展復(fù)位后植骨融合治療。

1.2.2 觀察組 觀察組患者選擇經(jīng)傷椎短節(jié)段內(nèi)固定手術(shù)治療，椎弓根釘置入位置分別選擇在單側(cè)傷椎椎體、雙側(cè)傷椎上緣椎體、雙側(cè)傷椎下緣椎體。在C 臂X 線機(jī)掃描下復(fù)位損傷椎體， 并根據(jù)三段椎體間的自然曲度選擇預(yù)彎棒輔助椎弓根釘固定， 需在椎體較完整側(cè)面放置預(yù)彎棒，以保證固定強(qiáng)度。 采用“三點(diǎn)頂壓”的處理技巧， 降低固定后損傷椎體過度壓縮或二次位移的問題，提高復(fù)位和固定的效果。固定后再次利用C 臂X 線機(jī)對(duì)椎體恢復(fù)曲度、高度等進(jìn)行檢查，確保損傷椎體上置入的椎弓根釘在前側(cè)1/2 處[4]。 對(duì)側(cè)置入的螺釘拔除后利用克氏針擴(kuò)大穿刺孔， 擴(kuò)大范圍需接觸到椎體前端骨折的間隙位置，然后使用骨粒對(duì)穿刺孔進(jìn)行填充，并于探查椎弓根內(nèi)側(cè)填充后是否恢復(fù)完整， 確認(rèn)完整復(fù)位后予以正常固定。 固定后對(duì)關(guān)節(jié)突處的皮質(zhì)骨、椎板外緣等結(jié)構(gòu)進(jìn)行去除，并在手術(shù)位置置入引流管，常規(guī)封閉切口，利用無菌敷貼封閉創(chuàng)面。

1.3 觀察指標(biāo)

分別記錄且對(duì)比兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)，包括：手術(shù)時(shí)長、術(shù)中出血量及總住院時(shí)長。 對(duì)兩組患者進(jìn)行為期1 年的隨訪， 分別對(duì)比兩組患者治療前后椎體壓縮率及Cobb 角。利用JOA 量表對(duì)患者治療前后脊柱功能進(jìn)行評(píng)估，總計(jì)29 分，分?jǐn)?shù)越高，脊柱功能越佳，反之越差。 觀察且計(jì)算各組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

選擇SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用（±s）表示，以t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，以χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床相關(guān)指標(biāo)

觀察組手術(shù)時(shí)長、術(shù)中出血量明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；總住院時(shí)長指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（±s）

表1 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（±s）

組別手術(shù)時(shí)長（min）術(shù)中出血量（mL） 總住院時(shí)長（d）觀察組(n=44)對(duì)照組(n=44)t 值P 值86.78±5.45 105.95±5.46 16.483<0.05 120.94±23.15 181.17±23.14 12.206<0.05 10.72±3.01 11.01±3.02 0.450＞0.05

2.2 治療前后患者傷椎情況及脊柱功能變化

兩組患者治療前傷椎情況及脊柱功能差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后，觀察組患者傷椎恢復(fù)情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，脊柱功能相較對(duì)照組更佳，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后患者傷椎情況及脊柱功能變化比較（±s）

表2 兩組患者治療前后患者傷椎情況及脊柱功能變化比較（±s）

組別觀察組(n=44)對(duì)照組(n=44)t 值P 值椎體壓縮率（%）治療前 治療后Cobb 角（°）治療前 治療后22.01±1.75 22.02±1.73 0.027＞0.05 5.24±1.01 8.84±1.02 16.636＜0.05 17.91±2.06 17.92±2.05 0.228＞0.05 4.14±0.99 7.31±0.98 15.095＜0.05脊柱功能（分）治療前 治療后8.33±1.12 8.34±1.14 0.042＞0.05 27.03±1.01 22.91±1.02 19.039＜0.05

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率

術(shù)后觀察組患者發(fā)生并發(fā)癥的總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n(%)]

3 討論

胸腰椎段骨折屬于脊柱骨折中較為常見的類型之一，大約占同類型發(fā)病率中的50%[5]，這主要是由于人體脊柱中胸腰椎段的日?；顒?dòng)度相對(duì)較大， 在受到外界力量沖擊時(shí)很容易發(fā)生位移、 壓迫等， 導(dǎo)致骨骼損傷，進(jìn)一步引起脊髓損傷，常伴有脊髓缺血、水腫、斷裂、壞死等情況[6]。 實(shí)際發(fā)生胸腰椎段骨折時(shí)還可能造成患者下肢截癱，對(duì)脊柱神經(jīng)功能構(gòu)成巨大的影響，需及時(shí)利用外科手術(shù)方式恢復(fù)脊柱形態(tài)和生理曲度。 隨著我國骨科醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展， 治療胸腰椎段脊柱骨折的外科手術(shù)方式越來越多， 臨床有效率也在不斷提升[7-8]。

其中無神經(jīng)癥狀的胸腰椎段脊柱骨折的病情相對(duì)較輕，不需要在手術(shù)中聯(lián)合椎管減壓治療，同時(shí)也為椎弓根釘固定提供了相對(duì)穩(wěn)定的環(huán)境基礎(chǔ)[9-10]。 目前臨床治療胸腰椎段脊柱骨折的方式分為兩類， 其一為跨傷椎長節(jié)段固定，其二為經(jīng)傷椎短節(jié)段固定，二者的區(qū)別就在于置入椎弓根釘?shù)闹c(diǎn)是否選擇傷椎體[11]。其中單節(jié)段跨傷椎固定操作相對(duì)簡便， 但采用四點(diǎn)固定的方式穩(wěn)定度相對(duì)較差，很容易產(chǎn)生“平行四邊形”效應(yīng)，因此臨床上常采用跨傷椎長節(jié)段固定來防止術(shù)后畸形矯正丟失的問題[12]。但跨傷椎長節(jié)段固定方式常帶來更多的并發(fā)癥，其術(shù)中出血量，手術(shù)時(shí)長等明顯要更多，其后果往往帶來更多的并發(fā)癥[13]。 除此之外，跨傷椎長節(jié)段固定其效果也有待商榷。 經(jīng)傷椎短節(jié)段固定則采用三點(diǎn)固定方式，縮短了跨傷椎固定中預(yù)彎棒的長度，使椎弓根釘間的應(yīng)力進(jìn)一步加強(qiáng)， 有利于在術(shù)后保持椎體的形態(tài)，降低了矯正丟失的概率[14]。 但實(shí)際操作時(shí)需借助骨粒填充的方式對(duì)傷椎進(jìn)行鞏固， 保證傷椎在三點(diǎn)固定結(jié)構(gòu)中擁有較大的強(qiáng)度[15]。

該次研究結(jié)果所示， 觀察組患者通過經(jīng)傷椎固定治療后Cobb 角（4.14±0.99）°明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），該研究結(jié)果與孟繁軍等[16]發(fā)表文章結(jié)果觀察組Cobb 角（4.49±1.02）°小于對(duì)照組（8.30±1.38）°相一致。

綜上所述， 胸腰段脊柱骨折患者采取經(jīng)傷椎短節(jié)段固定治療效果確切，能夠有效改善患者腰椎功能，促進(jìn)預(yù)后恢復(fù)，安全性高。