康 艷，李耀輝，李 哲

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)（咸陽(yáng)712000）；2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院（西安710003）；3.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院發(fā)展研究中心（北京100700）

內(nèi)傷咳嗽是臨床上一種普遍的病證，是臟腑功能失調(diào)，內(nèi)邪干肺導(dǎo)致以咳嗽、咳痰為主要表現(xiàn)的一種常見(jiàn)病、多發(fā)病，病名首見(jiàn)于《景岳全書·雜證謨》［1］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)無(wú)明確的西醫(yī)病名，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴(kuò)張、慢性支氣管炎等呼吸道疾病可歸納為內(nèi)傷咳嗽的范疇。目前西醫(yī)治療以直接抑制延髓咳嗽中樞或抑制咳嗽反射弧或稀釋痰液，降低黏稠度或抗炎癥因子治療，雖可一定程度緩解癥狀［2］。但同時(shí)存在輕中度的變態(tài)反應(yīng)、皮膚及附件損害、胃腸道反應(yīng)、藥物性肝損害、血小板降低、心率失常、藥物依賴性等不良反應(yīng)［3-4］。隨著臨床不斷觀察，中醫(yī)對(duì)各種病因引起的內(nèi)傷咳嗽治療取得可觀的療效［5-6］。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為咳嗽這一病證，主要累及于呼吸系統(tǒng)，然早在《素問(wèn)·咳論》提出“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”。陳氏在《辨證錄》中提出六臟七腑學(xué)說(shuō)，將胞胎歸為臟，將心包絡(luò)歸為腑；認(rèn)為內(nèi)傷咳嗽的病因病機(jī)不僅與肺臟功能失調(diào)有關(guān)，而且依據(jù)五行生克之變理論，認(rèn)為臟腑功能受損或失調(diào)皆可導(dǎo)致肺氣上逆而咳嗽。故臨床上治療內(nèi)傷咳嗽，不僅需考慮肺臟本臟，亦需要依據(jù)五行生克制化理論兼顧他臟論治。陳士鐸在《辨證錄》中以臟腑的病理變化為核心，從臟腑間的五行生克來(lái)辨治內(nèi)傷咳嗽取得良好療效?，F(xiàn)將陳氏從臟腑五行生克之變治療內(nèi)傷咳嗽的理論、臨床實(shí)踐及其分析歸納總結(jié)如下。

1 痰氣未清，通調(diào)四臟

1.1 理論分析 咳嗽日久，損耗肺氣，肺氣虛損，宣發(fā)肅降功能失調(diào)，則通調(diào)水道失司，導(dǎo)致水液輸布障礙，造成水濕痰飲困肺。陳氏認(rèn)為痰之標(biāo)在于肺，痰之本在于腎。不治腎而治肺，此痰之所以不能去。肺屬金，腎屬水，金能生水，為母子相生關(guān)系。生理上肺陰充足，輸精于腎，使腎陰充盛；腎陰為一身陰液之根本，腎陰充盛，上潤(rùn)于肺，則使肺陰不虛，故腎水能滋潤(rùn)肺金。在病理上，母病及子，子盜母氣?！夺t(yī)述·咳嗽》謂“肺金之虛，多由腎水之涸……是咳雖在肺，而實(shí)在腎”［7］。陳氏認(rèn)為在正常生理狀態(tài)下，飲食物入胃，經(jīng)胃受納腐熟化為水谷精微，上輸于脾，脾將精液轉(zhuǎn)輸于肺，經(jīng)肺的宣發(fā)，將上輸?shù)木⑽镔|(zhì)輸布全身臟腑，由腎虛不能接受飲食所化的后天津液物質(zhì)，溢犯于肺，肺臟受損，火克金，煉液為痰。腎為先天之本，脾為后天之本，先后天之本相互為用，因腎虛不受納津液物質(zhì)，故而脾胃虛，脾為肺之母，不能滋養(yǎng)肺金，故而心火亢盛灼傷肺金。肺為華蓋，受五臟六腑之百脈朝會(huì)。水谷精微經(jīng)脾胃消化吸收，散精于肝，經(jīng)心主入血脈，全身的血液通過(guò)血脈匯聚于肺，經(jīng)肺呼吸交換、宣發(fā)肅降，達(dá)到氣血相合，再次通過(guò)經(jīng)脈輸布到全身。《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》曰“食氣入胃……肺朝百脈，輸精于皮毛”［8］。心屬火為肺所不勝，肝屬木，為肺所勝，肺氣失常，易出現(xiàn)心、肝與肺相乘相侮。腎陰充盛，則能滋養(yǎng)肝陰，并制約肝陽(yáng)使其不至偏亢，此為滋水涵木。心腎水火既濟(jì)，心為陽(yáng)臟，位居上焦，五行屬火，腎為陰臟，位居下焦，五行屬水，在下者以上升為順，在上者以下降為和。故腎陰充足上濟(jì)于心，資助心陰，使心陽(yáng)不亢，為水火既濟(jì)。此證當(dāng)以補(bǔ)腎水，制心火，濟(jì)肺氣，疏肝氣。陳氏自擬子母兩富湯加味。方中大量熟地滋腎、大量麥冬滋肺，以達(dá)金水相生、水火既濟(jì)、上下兩治之意。中醫(yī)學(xué)歷來(lái)注重預(yù)防，早在《內(nèi)經(jīng)》就提出了“治未病”的思想。所謂治未病，見(jiàn)肝之病，知肝傳脾；亦體現(xiàn)陳氏的隔臟治法，故加芍藥、柴胡、甘草以疏肝膽，使其不克脾胃，脾主升清，將水谷精微上輸心肺。胃主降，將水谷精微下輸腎。此方從肺、腎、肝、脾之四經(jīng)調(diào)理，而尤大補(bǔ)腎水，治病求本。

1.2 臨床實(shí)踐及其分析 患者李某，男，35 歲，既往體健，1年前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，間斷口服止咳化痰中成藥及西藥等治療，效果均不佳，此后上述癥狀每逢天氣變化則咳嗽反復(fù)發(fā)作。1周前受涼后咳嗽再次發(fā)作，口服止咳化痰藥物配合抗生素等治療，緩解不顯著?，F(xiàn)癥見(jiàn)：咳嗽，咯少量白色黏質(zhì)痰，咳痰不利，如絮條狀，咳時(shí)氣急而喘，咽干口干，泛酸欲嘔，大便時(shí)干時(shí)稀，舌紅苔干，脈弦。本證系咳嗽遷延日久，傷及肺氣，通調(diào)水道功能失司，若單純從肺臟祛痰論治，猶如頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳對(duì)癥治療，未能整體調(diào)理。痰者，標(biāo)在肺，本在腎，涉及肝脾，故用子母兩富湯加減，熟地、麥冬各20 g以滋腎水、安肺氣，為補(bǔ)子以救母法；柴胡9 g、白芍15 g、甘草6 g以調(diào)暢肝膽之氣，防木侮金，中則固護(hù)脾胃，脾主升清，將水谷精微上輸心肺。上治標(biāo)以肺為主，下治本以腎為先，調(diào)暢肝脾氣機(jī)，則痰自去也。

2 脾胃虛寒，邪留中脘

2.1 理論分析 久咳遷延不愈，伴有食欲差，納呆等癥狀，陳氏考慮是中焦脾胃的原因。過(guò)食生冷、誤用寒涼藥物、久病易傷脾陽(yáng)，導(dǎo)致脾胃虛寒。脾胃為氣血生化之源，位于中焦，在五行屬土，為肺臟之母。肺為華蓋，位于胸腔，在五行屬金，為脾臟之子。脾與肺為母子之臟，又屬同名經(jīng)脈，有“同氣相求，同聲相應(yīng)”之意，在生理上相互聯(lián)系，故在病理過(guò)程中，亦具有同步變化趨勢(shì)?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“風(fēng)雨寒熱不得虛，邪不能獨(dú)傷人”。脾陽(yáng)氣虛弱，生氣無(wú)源而致肺氣虛損，土不生金，肺虛而不能主持呼吸之職。陳氏認(rèn)為“心包生胃土，命門生脾土”。此證當(dāng)補(bǔ)脾胃，溫命門，益肺氣［9］。陳氏自擬補(bǔ)母止嗽方，本方由六君子湯加蘇子、桔梗、麥冬、紫菀、肉桂而成。方中六君子湯健脾溫中，培土生金；脾胃健運(yùn)，化生氣血充足，土旺則金旺，金旺則能宣散衛(wèi)氣于全身，發(fā)揮其護(hù)衛(wèi)肌表，溫養(yǎng)臟腑，調(diào)節(jié)腠理開合［10］。肉桂大辛大熱助六君子溫補(bǔ)中陽(yáng)；陳氏尤重視命門學(xué)說(shuō)，考慮到命門生脾土，心包生胃土，陳士鐸特別選用肉桂五分以補(bǔ)心包、命門二火，一味兩得［11］。桔梗載藥上行，使諸藥上達(dá)于肺；脾為生痰之源，肺為貯痰之器，腎為生痰之本。脾胃虛弱，失于健運(yùn)，飲食精微不歸正化，變生痰濁，困于中焦，肺脈連胃，痰邪上干，乃至咳嗽。方中蘇子、紫菀降氣化痰以清貯痰之器。諸藥合用，共奏健脾溫中，培土生金。然陳氏恐獨(dú)治母臟，病不愈。又加入自擬方助金湯，通調(diào)子母兩臟。可見(jiàn)陳士鐸善于運(yùn)用五行生克制化的思路來(lái)治療疾病。

2.2 臨床實(shí)踐及其分析 患者黃某，女，間斷性咳嗽、咳痰5年余，自訴夏季飲涼飲及食西瓜等食物，易誘發(fā)咳嗽、咳痰，伴畏寒肢冷，腹部涼，或吐清涎，納食一般，舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)弱。此證系久病及飲冷傷脾陽(yáng)，而致肺氣虛損，土不生金，肺虛而不能主持呼吸之職；法當(dāng)健脾溫中治之。臨床我?guī)煈?yīng)用枳樸六君子湯化裁辨證論治，方中六君子湯出自宋朝《校注婦人良方》，系四君子湯加陳皮、半夏而成，具有益氣健脾，燥濕化痰之效，傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為此方藥性不偏不倚，猶如君子中和之意，枳樸六君子湯是在六君子基礎(chǔ)上加用枳殼、厚樸，以加強(qiáng)理氣化痰之力；方中桔梗其意有二，一方面，桔梗載藥上行，使諸藥上達(dá)于肺、另一方面與枳殼和用，一升一降以調(diào)節(jié)全身氣機(jī)；方中干姜以溫中陽(yáng)。諸藥合用，全方共奏健脾溫中，培土生金，進(jìn)而從源頭治療咳嗽。

3 腎氣虛損，頑痰滯肺

3.1 理論分析 《素問(wèn)·上古天真論》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也。丈夫八歲而腎氣實(shí)，發(fā)長(zhǎng)齒更……八八天癸竭，精少，腎藏衰，形體皆極，則齒發(fā)去”［12］。人隨著年齡的增長(zhǎng)，機(jī)體的陰陽(yáng)漸失去平衡，出現(xiàn)衰老。腎為先天之本，藏真陰而寓元陽(yáng)，為水火之宅。若腎陰虧虛，必致他臟陰液不足；腎陽(yáng)衰退，他臟之陽(yáng)氣亦必不振。陳氏認(rèn)為素體陽(yáng)虛的老年人，陽(yáng)氣虛，不能推動(dòng)痰的運(yùn)行，導(dǎo)致痰停留體內(nèi)過(guò)久化熱。陳氏按常規(guī)選擇清熱化痰的思路治療后，癥狀緩解不明顯。故認(rèn)為年老陽(yáng)虛，頑痰滯肺，此證當(dāng)補(bǔ)陽(yáng)氣，開郁氣，消痰結(jié)。選用六君子湯加味或自擬方化老湯。其人參、白術(shù)、甘草、茯苓、陳皮補(bǔ)脾胃陽(yáng)氣之虛，《靈樞·五味篇》云：“五臟六腑皆稟氣于胃”，脾胃陽(yáng)氣充盛，可促進(jìn)痰液流動(dòng)。柴胡、白芍疏肝氣，白芥子化頑痰，佐以少量梔子清頑痰所致之熱。老化湯中以柴胡、麥門冬為君藥，疏肝解郁，滋陰潤(rùn)肺；以地骨皮、白芥子，生地黃為臣藥，清熱涼血，化痰逐飲，以人參，款冬花，粉甘草為佐藥，益氣補(bǔ)中，補(bǔ)脾益肺，尤以款冬花潤(rùn)肺下氣，最后加之杭白芍和白術(shù)，養(yǎng)血和營(yíng)，化痰同時(shí)有補(bǔ)益肝血健脾益氣?？梢?jiàn)陳氏治療老年陽(yáng)虛咳嗽，尤注重脾胃的調(diào)養(yǎng)。臟腑虛損是老年病的主要生理基礎(chǔ)，對(duì)于頑痰實(shí)證，不可過(guò)用攻伐清熱之藥，清熱之藥大多寒涼，易傷脾陽(yáng)。

3.2 臨床實(shí)踐及其分析 張某，男，79歲，干部?；颊?0年前因胸悶、咳嗽、咳痰，曾就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，結(jié)合肺功能及相關(guān)輔助檢查，確診為COPD，間斷來(lái)我院門診口服中藥治療，病情基本穩(wěn)定。近1個(gè)月來(lái)因與家人生氣后，出現(xiàn)咳嗽、咳痰加重，以夜間尤甚，痰量多色黃，伴偶有胸悶氣短，活動(dòng)后加重，全身乏困，納食一般，夜寐多夢(mèng)，小便調(diào)，大便干。法當(dāng)補(bǔ)益脾陽(yáng)，疏調(diào)肝氣治之。選用六君子湯加減，方中黨參、白術(shù)、甘草、茯苓、陳皮補(bǔ)脾胃陽(yáng)氣之虛；火麻仁、郁李仁均為大腸經(jīng)藥，質(zhì)潤(rùn)多脂；潤(rùn)腸通便，酸棗仁、夜交藤以養(yǎng)心安神；柴胡、白芍疏肝氣，白芥子化頑痰，佐以少量梔子清頑痰所致之熱。

4 肺腎陰虧，肝木邢金

4.1 理論分析 明代張景岳認(rèn)為“凡內(nèi)傷咳嗽，必起于陰分”［13］。腎主一身陰精，腎屬水為肝之母，肝屬木為腎之子。肝肺二臟經(jīng)絡(luò)相連，其支脈，從肝穿橫膈，注入肺［14］。《內(nèi)經(jīng)》曰“百病生與氣，怒則氣上”［10］。平素腎陰不足之人，水不生金，或水不涵木，復(fù)因肝氣不舒，木郁化火，木旺侮肺金，肺臟功能失調(diào)，發(fā)為咳嗽。肝為風(fēng)木之臟，主藏血，主疏泄，善條達(dá)，惡抑郁，肝經(jīng)郁熱日久或是肝郁化火，耗傷肝經(jīng)陰血，肝陽(yáng)偏亢，影響肺臟宣發(fā)肅降功能。陳氏認(rèn)為治以疏肝補(bǔ)腎，自擬平補(bǔ)湯。方中熟地黃、麥冬為子母兩富湯，用量獨(dú)重（一兩），滋養(yǎng)肺腎，有金水相生之妙；柴胡功善疏肝平肝解郁，白芍、甘草以養(yǎng)血柔肝，梔子以清肝郁之火，進(jìn)以奏佐金平木之意。天花粉、百合甘寒柔潤(rùn)滋養(yǎng)之品，入肺經(jīng)，能補(bǔ)肺陰，潤(rùn)肺清肺；人參、茯苓健運(yùn)中州，斡旋中焦，達(dá)培土生金之理。陳氏認(rèn)為加人參、茯苓以補(bǔ)益脾胃，使脾胃氣血生化有源，脾主升舉，散精于諸臟?！秲?nèi)經(jīng)》“飲入胃……水精四布，五經(jīng)并行”［10］。

4.2 臨床實(shí)踐及其分析 某男，80歲，自訴反復(fù)咳嗽、咳痰20余年，伴腰腿酸軟，平素易生悶氣，納食一般，夜寐可，二便調(diào)。此證系久咳久嗽，肺氣虛損，久則腎氣亦虛，加此患者為老年男性，隨年齡增長(zhǎng)，腎陰陽(yáng)亦虛，平素腎陰不足之人，水不生金，或水不涵木，復(fù)因肝氣不舒，木郁化火，木旺侮肺金，肺臟功能失調(diào)，發(fā)為咳嗽。法用疏肝補(bǔ)腎止嗽治之。臨床上引用陳氏平補(bǔ)湯，方中熟地、麥冬各30 g以通調(diào)子母兩臟，以金水相生，治療腎陰虛者，宜投甘涼益腎之劑，此即王冰所說(shuō)“壯水之主，以制陽(yáng)光”；柴胡9 g功善疏肝平肝解郁，白芍12 g、甘草6 g以養(yǎng)血柔肝，梔子6 g以清肝郁之火，進(jìn)以奏佐金平木之意。天花粉、百合各12 g甘寒柔潤(rùn)滋養(yǎng)之品，入肺經(jīng)，能補(bǔ)肺陰，潤(rùn)肺清肺；人參和茯苓補(bǔ)益中焦，達(dá)培土生金之意，亦可散精于諸臟。

5 氣陰兩虛，子母通調(diào)

5.1 理論分析 久咳遷延不愈，咳吐涎沫，伴血腥之味。大多醫(yī)家認(rèn)為此為痰濕雍肺，陳氏認(rèn)為此為久咳肺系津液耗傷，肺失清潤(rùn)；或正處秋令，感受燥邪，耗傷肺津，肺衛(wèi)失和?！端貑?wèn)·咳論》“人與天地相參，故五臟各以治時(shí)……乘秋則肺先受邪”［10］?！稖夭l辨》云：“燥證則唯喜潤(rùn)，最苦燥?！薄秲?nèi)經(jīng)》云“燥勝則干”。秋時(shí)肺金當(dāng)令，燥為主氣其性干，易耗傷人體陰津；肺為嬌臟，喜潤(rùn)惡燥，因時(shí)處秋令，易受邪。邪之所湊，其氣必虛。陳士鐸浙江人，屬于嶺南地區(qū)，嶺南溫病系列研究結(jié)果表明嶺南地區(qū)人體質(zhì)以氣陰兩虛和溫?zé)狍w質(zhì)多見(jiàn)［15］。內(nèi)外合邪，相召為病。使津液不能上榮于肺，失于宣降，發(fā)為咳嗽。治以滋陰潤(rùn)肺止咳，選自擬方夜露飲，方中熟地滋腎，救肺子之枯也，麥冬滋肺，救腎母之涸也。子母通調(diào)，如其方名，兩臟通治，陳氏認(rèn)為獨(dú)滋補(bǔ)肺臟，不可解圍，需母子雙治；方中貝母潤(rùn)肺化痰止咳，山茱萸以酸澀收斂止血，芡實(shí)性味甘，補(bǔ)脾肺，因脾為生化之源，能輸水谷之精氣以養(yǎng)肺，達(dá)培土生金。

5.2 臨床實(shí)踐及其分析 患者陳某，平素吸煙，訴干咳、無(wú)痰或痰少不易咳出，或痰中帶有血絲，咽喉常覺(jué)干癢，喜吐涎沫，納食一般，夜寐可，二便調(diào)。自訴覺(jué)近來(lái)氣候干燥，上述癥狀較平素嚴(yán)重。此證系外界氣候變化和肺臟陰虛相召為病。治以滋陰潤(rùn)肺止咳，臨床選陳氏自擬方夜露飲，方中熟地、麥冬取子母兩富湯之意，子母通調(diào)，陳氏認(rèn)為獨(dú)滋補(bǔ)肺臟，不可解圍，需母子雙治；方中紫菀、桔梗潤(rùn)肺化痰止咳，沙參、貝母以生津潤(rùn)燥，山茱萸以酸澀收斂止血，芡實(shí)性味甘，補(bǔ)脾肺兼甘淡實(shí)脾，助脾胃對(duì)熟地、麥冬滋陰藥物的吸收以免純陰滋膩礙胃。

6 郁熱不通，伏而后發(fā)

陳氏認(rèn)為每逢秋涼則咳嗽不愈者，不是外感秋冬之氣，而是內(nèi)有郁熱不通。陳氏認(rèn)為此種咳嗽為感受春夏溫?zé)?、暑熱之邪，伏而后發(fā)，邪熱內(nèi)郁，凝滯而化熱、化火［7］。內(nèi)有伏邪，外兼新感，內(nèi)外相互引動(dòng)。若只解表，不清里熱，咳嗽仍不愈。陳氏治療此證，用疏風(fēng)泄熱，攻補(bǔ)兼施之法。因內(nèi)郁之熱，難以舒達(dá)外通，煉灼津液，痰濁內(nèi)生，痰火膠灼，故用大黃峻猛走竄而袪火消痰，走而不守，用之于祛火消痰之中，通郁最速［16］。肺與大腸相表里，肺熱郁閉，以大黃通腑瀉熱，瀉其郁閉之肺熱。內(nèi)傷咳嗽大多是感受外邪后，失治或誤治而來(lái)，病程長(zhǎng)，病情纏綿難愈，久病多瘀；肺主一身之氣，氣機(jī)調(diào)暢，則氣血運(yùn)行正常，若久咳遷延不愈則傷肺，肺失宣降，氣機(jī)失調(diào)，則氣血運(yùn)行不暢而致瘀血，故陳氏加入當(dāng)歸、川芎補(bǔ)血活血，正如《本草匯言》認(rèn)為川芎辛香行散，為“血中氣藥”既能溫通經(jīng)脈、活血化瘀，又能行氣通滯。薄荷、荊芥疏風(fēng)解表，白術(shù)健益中土，防止滋膩礙胃。黃芩、生地以清熱，桔梗載藥上行以達(dá)肺。

7 總 結(jié)

陳氏治療內(nèi)傷咳嗽，以臟腑的病理變化為核心，從臟腑間的五行生克乘侮來(lái)闡明其發(fā)展的方向和規(guī)律［17］。在辨證時(shí)注重臟腑間關(guān)系，培土生金、金水相生、佐金平木等諸法同用。用藥方面注重臟腑生克乘侮，值得我們學(xué)習(xí)。