楊 靜 ，任 星 ，楊巧寧 ，張菀桐 ，高 蕊 ＊＊

（1. 北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 北京 100029；2. 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院研究生院 北京 100700；3. 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院臨床藥理研究所 北京 100091）

近年來(lái)，由于經(jīng)濟(jì)的快速增長(zhǎng)，使人們的生活水平得到極大的改善，同時(shí)也帶來(lái)了一系列由飲食結(jié)構(gòu)、生活方式變化而導(dǎo)致的健康問(wèn)題。超重、肥胖問(wèn)題日益突出并且逐漸加劇。肥胖分為兩類，即單純性肥胖和繼發(fā)性肥胖。單純性肥胖與血脂異常、糖尿病及許多心腦血管疾病的發(fā)生有著緊密關(guān)聯(lián)，并且也是高尿酸血癥、乳腺癌等多種疾病的重要危險(xiǎn)因素[1]。根據(jù)2016年研究數(shù)據(jù)所顯示，我國(guó)肥胖人口占總?cè)丝诩s17%[2]。目前，針刺減肥[3-5]、拔罐減肥[6]各自在臨床上被證實(shí)具有顯著的成果，因具有確切療效且無(wú)毒副作用深受廣大患者歡迎。為了系統(tǒng)評(píng)價(jià)針刺聯(lián)合拔罐治療單純性肥胖的臨床療效，采用循證醫(yī)學(xué)方法，以體重、體重指數(shù)（Body Mass Index，BMI）、腰圍、臀圍、腰臀比為觀察指標(biāo)，通過(guò)Meta 分析了解針刺聯(lián)合拔罐兩種療法共同治療單純性肥胖的效果與單純應(yīng)用針刺或拔罐治療單純性肥胖效果的差異，為中醫(yī)臨床治療單純性肥胖提供更優(yōu)化的治療方案，為患者提供更加優(yōu)效的選擇。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型

隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）

1.1.2 研究對(duì)象

①年齡≥18 周歲；②符合單純性肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)（符合2004年，中國(guó)肥胖問(wèn)題工作組發(fā)布的《中國(guó)成人超重與肥胖癥預(yù)防控制指南》中肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]）

1.1.3 干預(yù)措施

試驗(yàn)組為針刺（包括溫針、電針、普通針刺）聯(lián)合拔罐的干預(yù)措施。對(duì)照組為單純針刺（包括溫針、電針、普通針刺）或者拔罐治療

1.1.4 結(jié)局指標(biāo)

主要結(jié)局指標(biāo)：①體重；②BMI；③腰圍；④臀圍；⑤腰臀比；安全性指標(biāo)：不良反應(yīng)發(fā)生的癥狀表現(xiàn)及人數(shù)。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

①綜述類文獻(xiàn)；②重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；③研究對(duì)象為肥胖伴隨其它疾病或并發(fā)癥；④同時(shí)使用具有明顯減肥效果的西藥；⑤針刺、拔罐作為輔助療法；⑥無(wú)法提取數(shù)據(jù)的研究。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

圖1 CBM檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)（WangFang Data）、維普數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、PubMed 數(shù)據(jù)庫(kù)中收錄的針刺聯(lián)合拔罐治療單純性肥胖的臨床研究文獻(xiàn)，檢索時(shí)限均從建庫(kù)至2019 年6 月，僅納入中英文文獻(xiàn)。采用主題詞結(jié)合自由詞的方式檢索文獻(xiàn)，中文檢索詞包括肥胖、單純性肥胖、針刺、電針、溫針、拔罐、走罐、留罐、隨機(jī)、隨機(jī)對(duì)照等；英文檢索詞包括obesity、acupuncture、cupping、randomized、controlled、randomized controlled trial 等。以CBM 為例，其具體檢索策略見(jiàn)圖1。

1.3 文獻(xiàn)篩選及資料提取

選取2 名研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選及資料提取，并交叉核對(duì)，當(dāng)雙方持不同意見(jiàn)時(shí)，需要第3名研究者介入?yún)f(xié)助評(píng)判。先后通過(guò)閱讀題目及摘要篩除不相關(guān)的文獻(xiàn)、深入通讀全文以確定文獻(xiàn)是否納入兩個(gè)步驟進(jìn)行文獻(xiàn)篩選。研究資料提取內(nèi)容包括：作者、發(fā)表時(shí)間、隨機(jī)化方法、分組及樣本量、干預(yù)方式（操作名稱、療程）、基線比較、分配情況、是否使用盲法、所關(guān)注的療效指標(biāo)、隨訪與否等。

1.4 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)。利用“Cochrane 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”[8]工具在隨機(jī)序列如何產(chǎn)生、是否分配隱藏、是否采用盲法、數(shù)據(jù)是否完整和是否選擇性報(bào)告偏倚等方面對(duì)納入研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。通過(guò)對(duì)上述6個(gè)條目做出“是”（低偏倚）、“否”（高偏倚）或“不清楚”（缺乏相關(guān)信息或偏倚情況不定的評(píng)價(jià)）對(duì)每項(xiàng)研究進(jìn)行判定。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

計(jì)量資料采用加權(quán)均數(shù)差（std. mean difference,SMD）及其95%CI 為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量，二分類變量采用相對(duì)危險(xiǎn)度（relative risk，RR）及其95%CI 為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量。采用χ2檢驗(yàn)（檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α= 0.1）對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，用P值及I2來(lái)分析組內(nèi)各研究結(jié)果間的異質(zhì)性。若各研究結(jié)果間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，即P＞0.1和I2＜50%時(shí),則采用固定效應(yīng)模型（fix effects model）進(jìn)行Meta 分析；若各研究結(jié)果間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，即P≤0.10和I2≥50%時(shí),分析異質(zhì)性來(lái)源，在排除明顯臨床異質(zhì)性的影響后，采用隨機(jī)效應(yīng)模型（random effects model）進(jìn)行Meta 分析。根據(jù)不同的對(duì)照措施（針刺、拔罐）進(jìn)行亞組分析。Meta 分析的水準(zhǔn)設(shè)為α=0.05。納入研究的數(shù)量＞10個(gè)時(shí)，采用漏斗圖對(duì)可能的發(fā)表偏倚進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

如圖 1 所示，初檢文獻(xiàn)共 241 篇，其中 CNKI（n=181）篇，WanFang Data（n= 11）、VIP（n= 15）、CBM（n=30）、PubMed（n=4）。最終納入文獻(xiàn)13 篇[9-21]，其中中文文獻(xiàn)13篇，英文文獻(xiàn)0篇。13項(xiàng)研究中共納入1084 例患者，其中治療組491 例，對(duì)照組593 例。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖2。

2.2 納入研究的基本特征與偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果

納入研究的基本特征見(jiàn)表1。偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)圖3。

圖2 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 臨床總有效率

根據(jù)對(duì)照組干預(yù)措施的不同分為兩個(gè)亞組。12個(gè)研究[10-21]報(bào)告了針罐聯(lián)合組對(duì)比針刺組所有療程結(jié)束后的臨床總有效率，3 個(gè)研究[9,16,18]報(bào)告了針罐聯(lián)合組對(duì)比拔罐組所有療程結(jié)束后的臨床總有效率。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)（針刺對(duì)照組P= 1.00，I2= 0%，拔罐對(duì)照組P=0.79，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型Meta分析，結(jié)果顯示：針罐聯(lián)合組對(duì)比針刺組治療單純性肥胖的臨床總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，針罐聯(lián)合組治療單純性肥胖的臨床總有效率優(yōu)于針刺組（OR=2.28，95%CI[1.56,3.32]）；針罐聯(lián)合組對(duì)比拔罐組治療單純性肥胖的臨床總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，針罐聯(lián)合組治療單純性肥胖的臨床總有效率優(yōu)于拔罐組（OR = 8.79，95%CI[4.20,18.40]）（圖 4）。

表1 納入研究的基本特征

圖3 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果

圖4 針罐聯(lián)合法與針刺和拔罐臨床總有效率比較的Meta分析

2.3.2 體重

8 個(gè)研究[11,14-18,20-21]報(bào)告了針罐聯(lián)合組對(duì)比針刺組所有療程結(jié)束后的體重變化，3 個(gè)研究[9,16,18]報(bào)告了針罐聯(lián)合組對(duì)比拔罐組所有療程結(jié)束后的體重變化。根據(jù)對(duì)照組干預(yù)措施的不同進(jìn)行亞組分析，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)（針刺對(duì)照組P= 0.22，I2= 26%，拔罐對(duì)照組P=0.64，I2= 0%），采用固定效應(yīng)模型Meta 分析，結(jié)果顯示：針罐聯(lián)合組對(duì)比針刺組在改善單純性肥胖患者體重方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，針罐聯(lián)合組在改善單純性肥胖患者的體重方面優(yōu)于針刺組（Z=2.72，P=0.007，SMD = -0.21，95%CI[-0.36,-0.06]）；針罐聯(lián)合組對(duì)比拔罐組在改善單純性肥胖患者體重方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，針罐聯(lián)合組在改善單純性肥胖患者的體重方面優(yōu)于拔罐組（Z= 4.23，P＜ 0.001，SMD = -0.54，95%CI[-0.79,-0.29]）（圖 5）。

2.3.3 BMI

圖5 針罐聯(lián)合法與針刺和拔罐治療后體重變化的Meta分析

圖6 針罐聯(lián)合法與針刺和拔罐治療后BMI變化的Meta分析

8 個(gè)研究[11-12,14-18,21]報(bào)告了針罐聯(lián)合組對(duì)比針刺組所有療程結(jié)束后的BMI變化，3個(gè)研究[9,16,18]報(bào)告了針罐聯(lián)合組對(duì)比拔罐組所有療程結(jié)束后的BMI 變化。根據(jù)對(duì)照組干預(yù)措施的不同進(jìn)行亞組分析，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)（針刺對(duì)照組P= 0.18，I2= 31%，拔罐對(duì)照組P=0.22，I2=34%），采用固定效應(yīng)模型Meta 分析，結(jié)果顯示：針罐聯(lián)合組對(duì)比針刺組在改善單純性肥胖患者BMI 方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，針罐聯(lián)合組在改善單純性肥胖患者的BMI 方面優(yōu)于針刺組（Z= 8.70，P＜0.00001，SMD=-0.69，95%CI[-0.85,-0.54]）；針罐聯(lián)合組對(duì)比拔罐組在改善單純性肥胖患者BMI方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，針罐聯(lián)合組在改善單純性肥胖患者的BMI方面優(yōu)于拔罐組（Z=3.30，P=0.001，SMD=-0.42，95%CI[-0.67,-0.17]）（圖 6）。

2.3.4 腰圍

圖7 針罐聯(lián)合法與針刺和拔罐治療后腰圍變化的Meta分析

圖8 針罐聯(lián)合法與對(duì)照組（針刺或拔罐）治療后臀圍變化的Meta分析

6 個(gè)研究[15-18,20-21]報(bào)告了針罐聯(lián)合組對(duì)比針刺組所有療程結(jié)束后的腰圍變化，3 個(gè)研究[9,16,18]報(bào)告了針罐聯(lián)合組對(duì)比拔罐組所有療程結(jié)束后的腰圍變化。根據(jù)對(duì)照組干預(yù)措施的不同進(jìn)行亞組分析，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)（針刺對(duì)照組P= 0.04，I2= 57%，拔罐對(duì)照組P=0.03，I2=71%），針刺對(duì)照組及拔罐對(duì)照組所涉及各研究間異質(zhì)性檢驗(yàn)較大，考慮異質(zhì)性來(lái)源可能為對(duì)照組針刺或者拔罐的不同方式、穴位等。采用隨機(jī)效應(yīng)模型Meta 分析，結(jié)果顯示:針罐聯(lián)合組在改善單純性肥胖患者的腰圍方面較針刺組呈現(xiàn)一定優(yōu)勢(shì)（Z=3.14，P= 0.002，SMD = -0.46，95%CI[-0.75,-0.17]）；針罐聯(lián)合組對(duì)比拔罐組在改善單純性肥胖患者腰圍方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，針罐聯(lián)合組在改善單純性肥胖患者的腰圍方面較拔罐組無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)（Z=1.39，P=0.17，SMD=-0.33，95%CI[-0.81,0.14]）（圖7）。

2.3.5 臀圍

3 個(gè)研究[9,15,17]報(bào)告了針罐聯(lián)合組與對(duì)照組所有療程結(jié)束后的臀圍變化。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)（P= 0.98，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型Meta 分析，結(jié)果顯示：針罐聯(lián)合組對(duì)比對(duì)照組在改善單純性肥胖患者臀圍方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，針罐聯(lián)合組在改善單純性肥胖患者的臀圍方面較對(duì)照組無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)（Z=1.49，P=0.14，SMD=-0.22，95%CI[-0.52,0.07]）（圖8）。

2.3.6 腰臀比

4 個(gè)研究[9,12,14,17]報(bào)告了針罐聯(lián)合組與對(duì)照組所有療程結(jié)束后的臀圍變化。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)（P= 0.12，I2=48%），采用固定效應(yīng)模型Meta 分析，結(jié)果顯示：針罐聯(lián)合組對(duì)比對(duì)照組在改善單純性肥胖患者腰臀比方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，針罐聯(lián)合組在改善單純性肥胖患者的腰臀比方面較對(duì)照組無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)（Z=1.01，P=0.31，SMD=-0.11，95%CI[-0.32,0.10]）（圖9）。

2.4 安全性評(píng)價(jià)

13 項(xiàng)研究中有4 項(xiàng)研究[9,11,14,16]對(duì)不良反應(yīng)進(jìn)行了觀察記錄，1 項(xiàng)研究[14]報(bào)道了治療組出現(xiàn)局部血腫4例、腹痛3 例、腹瀉8 例，對(duì)照組出現(xiàn)暈針1 例、腹痛4例、局部血腫3 例、腹瀉6 例，給予對(duì)癥處理后均緩解。1項(xiàng)研究[16]報(bào)道了對(duì)照組出現(xiàn)口渴1例、大小便次數(shù)增多3例，持續(xù)時(shí)間短，未經(jīng)特殊治療癥狀均消失。其余均未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

2.5 發(fā)表偏倚

采用漏斗圖對(duì)針罐聯(lián)合法與針刺和拔罐臨床總有效率比較的研究進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，結(jié)果顯示漏斗圖左右分布不對(duì)稱（圖10），提示存在發(fā)表偏倚的可能性。

圖9 針罐聯(lián)合法與對(duì)照組（針刺或拔罐）治療后腰臀比變化的Meta分析

圖10 針罐聯(lián)合法與針刺和拔罐治療單純性肥胖臨床總有效率比較的漏斗圖

3 討論

在治療單純性肥胖的中醫(yī)外治法中，針刺與拔罐目前廣泛應(yīng)用于臨床。針刺治療單純性肥胖，通過(guò)對(duì)腧穴的刺激以疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)整氣血陰陽(yáng)，祛除體內(nèi)邪氣，扶助正氣，增強(qiáng)臟腑功能，既能消除局部脂肪，又能實(shí)現(xiàn)整體減肥[22]。電針及溫針都是在毫針針刺得氣的基礎(chǔ)上，分別加以脈沖電流和灸法溫?zé)岽碳?，以達(dá)到減肥的目的。拔罐作用相應(yīng)經(jīng)絡(luò)及穴位，可激發(fā)經(jīng)氣，疏通經(jīng)絡(luò)氣血、促進(jìn)物質(zhì)代謝，其中閃罐尤以腹部穴位明顯，如天樞、關(guān)元等，可加快機(jī)體代謝物的排泄，改善腸系膜微循環(huán)的物質(zhì)交換；其次，背俞穴作為五臟六腑之氣輸注匯聚的部位，膀胱經(jīng)走罐能夠調(diào)節(jié)相應(yīng)臟腑功能；拔罐時(shí)的物理刺激又可增加血管通透性，促進(jìn)血液循環(huán)從而加快新陳代謝，以達(dá)到減肥目的[23]。目前較少見(jiàn)關(guān)于針刺聯(lián)合拔罐治療單純性肥胖療效性及安全性的系統(tǒng)綜述，此兩種外治法對(duì)于單純性肥胖的療效性及安全性亟待討論。

本研究選取納入13 項(xiàng)針刺聯(lián)合拔罐治療單純性肥胖的RCT 研究。結(jié)果顯示：所有療程結(jié)束后，針刺聯(lián)合拔罐治療單純性肥胖的臨床總有效率優(yōu)于針刺對(duì)照組和拔罐對(duì)照組；針刺聯(lián)合拔罐改善單純性肥胖患者體重、BMI的效果優(yōu)于針刺對(duì)照組和拔罐對(duì)照組；針刺聯(lián)合拔罐組與針刺對(duì)照組和拔罐對(duì)照組在改善單純性肥胖患者腰圍方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，13個(gè)研究中有3個(gè)研究報(bào)告了不良反應(yīng)，未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)，安全性尚可。

根據(jù)本研究結(jié)果，針刺（包括普通針刺、溫針以及電針等）聯(lián)合拔罐的療法，能夠改善單純性肥胖患者的體重、BMI。針罐聯(lián)合組在改善單純性肥胖患者的腰圍方面較針刺組比較的Meta 分析結(jié)果中。臀圍及腰臀比方面的療效有待進(jìn)一步證實(shí)。

通過(guò)本研究可發(fā)現(xiàn)，在通過(guò)針刺療法治療單純性肥胖時(shí)，較常見(jiàn)的穴位有中脘、關(guān)元、氣海、天樞、水道、足三里等，胃腸濕熱可加支溝、曲池、內(nèi)庭，肝郁氣滯可加太沖、期門、膻中，月經(jīng)不調(diào)加三陰交、地機(jī)、血海，自幼肥胖者可加腎俞、太溪、然谷；拔罐療法中主要穴位為腰背部督脈、膀胱經(jīng)穴位，腹部任脈、脾經(jīng)及胃經(jīng)穴位，以及較為肥胖的部位。針罐聯(lián)合法均以先針刺、后拔罐的順序進(jìn)行治療，針刺穴位得氣后留針15-20分鐘，根據(jù)不同證候施以不同行針手法，起針后再予拔罐治療，以閃罐、留罐、走罐等多種方法結(jié)合?？偨Y(jié)兩種療法，主要從脾胃兩經(jīng)論治，通過(guò)針刺和拔罐兩種不同的干預(yù)方式，充分發(fā)揮并結(jié)合兩種干預(yù)方式的優(yōu)勢(shì)，起到共同治療單純性肥胖的效果。雖本研究干預(yù)措施為針刺拔罐兩種方法結(jié)合，對(duì)照措施為針刺或拔罐單一治法，但研究目的是尋找兩種治法更有效的結(jié)合方式，如上述充分發(fā)揮針刺與拔罐的優(yōu)勢(shì)，發(fā)現(xiàn)治療單純性肥胖的最優(yōu)選擇，考慮不存在1+1 ＞1偏倚。

本研究亦存在一定的局限性：①納入研究的方法學(xué)質(zhì)量：方法學(xué)質(zhì)量普遍較低，在隨機(jī)序列生成方法、盲法、分配隱藏等方面報(bào)告不足，部分研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)難以評(píng)估，降低了結(jié)論的證據(jù)強(qiáng)度。②納入研究的異質(zhì)性：不同研究的治療方式以及療程的差異，每個(gè)研究中針刺穴位的不同、拔罐部位的不同以及是否走罐或者留罐等，不同研究中療程時(shí)間的差異，可能導(dǎo)致臨床異質(zhì)性。③隨訪資料的不足：納入的13項(xiàng)研究中僅有1 項(xiàng)對(duì)患者進(jìn)行了隨訪（僅對(duì)療程結(jié)束前痊愈的患者進(jìn)行了隨訪），均欠缺長(zhǎng)期隨訪資料，難以判斷針罐聯(lián)合法干預(yù)單純性肥胖的長(zhǎng)期有效性和安全性。④安全性評(píng)價(jià)：納入的研究中僅有4 項(xiàng)觀察了不良反應(yīng)，其余研究均未報(bào)告不良事件，故本研究對(duì)安全性的評(píng)價(jià)較為局限。⑤發(fā)表偏倚：漏斗圖左右分布不對(duì)稱，納入研究數(shù)量較少，方法學(xué)質(zhì)量偏低存在發(fā)表偏倚的可能。

綜上所述，針刺聯(lián)合拔罐在改善單純性肥胖患者體重、BMI方面較單獨(dú)應(yīng)用針刺或拔罐有優(yōu)勢(shì)，且安全性尚可，為臨床應(yīng)用提供了一定的依據(jù)。針罐聯(lián)合法治療單純性肥胖的臨床總有效率優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用針刺或拔罐，其在改善腰圍、臀圍、腰臀比方面的優(yōu)勢(shì)有待進(jìn)一步臨床研究證據(jù)驗(yàn)證。受納入研究的數(shù)量及質(zhì)量限制，本研究的結(jié)論仍需更全面的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明。