賈曉蕾，王 磊，秦靈靈，呂翠巖，張程斐，劉銅華＊＊

（1. 北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 北京 100029；2. 北京中醫(yī)藥大學(xué) 北京 100029；3. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院 北京 100069）

近些年，我國(guó)糖尿病發(fā)病率大為增加，而今已經(jīng)成為全球當(dāng)之無愧的糖尿病高發(fā)病率國(guó)家[1]。2 型糖尿病是糖尿病發(fā)病患者中占絕大多數(shù)的類型。2 型糖尿病病人中有近四分之一的人存在胰島素抵抗，胰島素抵抗成為2型糖尿病患病的主要發(fā)生進(jìn)展的因素之一。多種糖尿病代謝并發(fā)癥的發(fā)展也在在胰島素抵抗的基礎(chǔ)上開始的[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療胰島素抵抗主要是使用有一定副作用的二甲雙胍、噻唑烷二酮類等。祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在胰島素抵抗相關(guān)方面治療進(jìn)行了大量的研究，應(yīng)用中醫(yī)藥干預(yù)胰島素抵抗，恰能填補(bǔ)當(dāng)前西藥治療之空白。精神狀態(tài)出現(xiàn)異常能夠增加胰島素抵抗和糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[3]。中醫(yī)疏肝健脾法能夠改善糖尿病相關(guān)癥狀并具有一定的降糖作用，并已有一定的臨床文獻(xiàn)基礎(chǔ)。中醫(yī)《傷寒論》經(jīng)典方劑四逆散及《丹溪心法》中的痛瀉要方是其中的代表。但其作用能否改善胰島素抵抗、防止或延緩糖尿病的發(fā)生、發(fā)展，尚缺乏相關(guān)臨床和實(shí)驗(yàn)研究。由此，不妨做出假設(shè)：從“治未病”角度來講，中醫(yī)疏肝健脾法可能能夠防止或延緩糖尿病的發(fā)病和進(jìn)展[4]。中醫(yī)疏肝健脾法能夠改善糖尿病相關(guān)癥狀并具有一定的降糖作用，我們需要從“治未病”角度進(jìn)一步探索疏肝健脾法預(yù)防和治療2 型糖尿病的作用機(jī)制，選方四逆散及痛瀉要方合劑，通過對(duì)患者胰島素相關(guān)指標(biāo)等水平的測(cè)定，探索疏肝健脾法對(duì)2 型糖尿病及胰島素抵抗的調(diào)控作用。

表1 第4周末KK-Ay小鼠28天空腹血糖變化（n = 6）

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物

本實(shí)驗(yàn)選用無特定病原體級(jí)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物（SPF級(jí)）雄性KK-Ay 小鼠24 只（6-7 周齡），對(duì)照組選用SPF 級(jí)雄性C57BL/6J 小鼠6 只（6-7 周齡），實(shí)驗(yàn)動(dòng)物采用單籠喂養(yǎng)。

動(dòng)物來源北京華阜康生物科技股份有限公司；實(shí)驗(yàn)動(dòng)物許可證號(hào)：SYXK（京）2019-0022。

1.2 藥物與試劑

四逆散及痛瀉要方合劑（由柴胡6 g、枳實(shí)6 g、芍藥6 g、甘草6 g、陳皮6 g、防風(fēng)3 g、白術(shù)6 g組成），北京康仁堂有限公司生產(chǎn)配方顆粒；鹽酸二甲雙胍片（批號(hào)：ABF2569 規(guī)格0.5 g/片）,中美上海施貴寶制藥有限公司；高脂飼料，北京華阜康生物科技股份有限公司；胰島素ELISA 試劑盒，公司：abcam，批號(hào)：GR313414-1。美國(guó)強(qiáng)生全血糖儀及配套試紙。

1.3 儀器

酶標(biāo)儀（Multiskan MK3 型，Thermo 制造）；低溫高速離心機(jī)（3κ30，美國(guó)Sigma 公司制造）；水浴鍋（榮華儀器廠）；高效液相色譜儀（上海精科/儀電上分LC-210型）。

1.4 方法

1.4.1 動(dòng)物分組及飼養(yǎng)方法

選取兩次血糖值≥13.9 mmol·L-1（非同日隨機(jī)血糖）的6-7周齡KK-Ay小鼠24只，隨機(jī)分成模型組、二甲雙胍組、中藥高劑量組、中藥低劑量組。正常組選擇6 只6-7 周齡C57BL/6J 小鼠作為正常組入組。C57BL/6J 小鼠給與普通飼料喂養(yǎng)，KK-Ay 小鼠給與KK 高脂鼠料(鼠料含有58%脂肪，25.6%碳水化合物，16.4%蛋白質(zhì))。各組小鼠皆適應(yīng)性喂養(yǎng)1周。

1.4.2 給藥

每天以灌胃方式給藥。給藥劑量：鹽酸二甲雙胍片 35 mg·kg-1·d-1（按成人劑量 2500 mg·70 kg-1·d-1換算）；中藥高劑量組（5.52 g·kg-1·d-1），中藥低劑量組（1.84 g·Kg-1·d-1）；中藥劑量以生藥計(jì)，均根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)合臨床最大成人劑量得出。模型組和空白組予同劑量的生理鹽水。各組均按0.1 ml·10 g-1·d-1給藥（但不超過0.8 ml）。連續(xù)給藥4周。

1.4.3 檢測(cè)方法

（1）空腹血糖

剪尾取血，用血糖儀進(jìn)行檢測(cè)。

（2）口服葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)（OGTT）

給藥第3 周，小鼠禁食不禁水12 h，50%葡萄糖2 g·kg-1灌胃，尾靜脈取血，測(cè)定0,30,60,120 min 血糖，計(jì)算曲線下面積（AUC）=0.5*(Bg 0 min+Bg 30 min)/2+ 0.5*(Bg 30 min + Bg 60 min)/2 + 1*(Bg 60 min + Bg 120 min)/2。

（3）空腹血清胰島素水平測(cè)定（Fins）及胰島素敏感指數(shù)測(cè)定

空腹血清胰島素水平測(cè)定采用放射免疫法測(cè)定。胰島素敏感指數(shù)HOMA-IS = 1/HOMA-IR = 22.5（/空腹血糖水平（FPG，mmol·L-1）× 空腹胰島素水平（FINS，mIU·L-1））

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 四逆散及痛瀉要方合劑對(duì)KK-Ay 小鼠空腹血糖的影響

第4周末，與正常組比較，模型組空腹血糖呈逐漸升高趨勢(shì)，存在明顯的空腹血糖異常（P＜0.01）。二甲雙胍組、中藥低劑量組、中藥高低量組皆對(duì)血糖有控制作用（P＜0.05）。二甲雙胍組作用優(yōu)于中藥高劑量組（P＜0.01）。這說明四逆散及痛瀉要方合劑可對(duì)KK-Ay 小鼠空腹血糖有降低作用，但是四逆散及痛瀉要方合劑的作用并不優(yōu)于二甲雙胍（表1）。

表2 第3周末KK-Ay小鼠OGTT、AUC的變化

第4周末空腹血糖：正常組非正態(tài)分布，進(jìn)行非參數(shù)檢驗(yàn)。模型組與正常組相比較P＜0.01，組間有差異。與模型組比較，中藥低劑量組P＜0.05，二甲雙胍組、中藥高劑量組與模型組比較P皆小于0.01;與二甲雙胍組比較，二甲雙胍組和高劑量組皆有顯著性差異P＜ 0.01。

2.2 四逆散及痛瀉要方合劑對(duì)KK-Ay 小鼠OGTT、AUC的影響

第3 周末模型組較正常組AUC 明顯升高（P＜0.01），二甲雙胍組、中藥低、高劑量組較模型組都可明顯降低AUC（P＜0.01）。這說明四逆散及痛瀉要方合劑可調(diào)節(jié)KK-Ay小鼠葡萄糖耐量，降低胰島素抵抗指數(shù)（表2）。

2.3 四逆散及痛瀉要方合劑對(duì)KK-Ay 小鼠空腹血清胰島素的影響

與正常組相比較，模型組空腹胰島素水平明顯升高（P＜ 0.01）；與模型組相比較，二甲雙胍組P＜ 0.01，低劑量和高劑量組P＜0.05；與二甲雙胍組比較，低劑量組P＜0.01,高劑量組P＜0.05。這說明四逆散及痛瀉要方合劑可降低KK-Ay 小鼠胰島素血清水平（表3）。

表3 第4周末KK-Ay小鼠空腹血清胰島素水平

2.4 四逆散及痛瀉要方合劑對(duì)KK-Ay 小鼠胰島素敏感指數(shù)的影響

與正常組相比，模型組胰島素敏感指數(shù)降低（P＜0.01）;與模型組比較，二甲雙胍組胰島素敏感指數(shù)降低P＜ 0.01，中藥高劑量組P＜ 0.05，中藥低劑量組P＞0.05。這說明四逆散及痛瀉要方合劑可提高KK-Ay小鼠胰島素敏感指數(shù)（表4）。

表4 第4周末KK-Ay小鼠胰島素敏感指數(shù)

3 討論

胰島素抵抗（IR）是指一種病理狀態(tài)，在該狀態(tài)下，正常濃度的胰島素產(chǎn)生的靶組織（例如肝臟，肌肉和脂肪組織）細(xì)胞的水平低于相應(yīng)的生物學(xué)效應(yīng)[5]。環(huán)境與遺傳因素往往相互影響，最終可以導(dǎo)致胰島素抵抗。在胰島素抵抗的情況下，隨著時(shí)間的流逝，胰島β 細(xì)胞代償性分泌增加會(huì)導(dǎo)致β 細(xì)胞衰竭，導(dǎo)致血糖控制不佳，從而導(dǎo)致2 型糖尿病[6]。因此，胰島素抵抗是導(dǎo)致2型糖尿病發(fā)生和發(fā)展以及各種代謝關(guān)聯(lián)疾病（如糖耐量降低，高血壓，中樞性肥胖，血脂異常和動(dòng)脈粥樣硬化）發(fā)生的主要因素之一[7]。由胰島素抵抗和相關(guān)代謝紊亂引起的一系列疾病統(tǒng)稱為胰島素抵抗綜合征（IRS）或代謝綜合征（MS）。IDF 將胰島素抵抗和胰島素抵抗綜合癥（代謝綜合癥）視為21 世紀(jì)世界面臨的主要健康問題之一[8]。因此，對(duì)胰島素抵抗的全面，詳細(xì)的研究對(duì)于2 型糖尿病及其相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防和治療具有重要的理論和實(shí)踐意義。

在現(xiàn)代社會(huì)中，人們的社交節(jié)奏不斷加快，生活，工作和研究壓力很大，甚至長(zhǎng)期持續(xù)出現(xiàn)緊張，焦慮等情緒。精神因素在糖尿病及其并發(fā)癥中的重要作用最近幾年得到醫(yī)學(xué)界的認(rèn)可[9]。西醫(yī)干預(yù)胰島素抵抗以二甲雙胍、噻唑烷二酮類為主，但是作為胰島素增敏劑的羅格列酮因?yàn)樯咝难苁录L(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)禁用，吡格列酮亦被發(fā)現(xiàn)可能增加罹患膀胱癌風(fēng)險(xiǎn)而面臨下架危險(xiǎn)[10]。因此，那么，可以使用那些西藥來改善胰島素抵抗以及葡萄糖和脂類代謝？情況不容樂觀。二甲雙胍目前在糖尿病預(yù)防指南中被用作一線藥物，并在臨床實(shí)踐中被廣泛使用。但其胃腸道不良反應(yīng)令不少患者難以耐受，最終停藥。這極大限制了臨床上針對(duì)胰島素抵抗的治療。

在藥理研究中發(fā)現(xiàn)，降糖機(jī)理通過單味中藥及其復(fù)方都可體現(xiàn)，歸納起來可以通過以下多種途徑：①減少胰島素拮抗物。如降低胰高血糖素等；②動(dòng)態(tài)調(diào)整糖原合成及分解；③增加糖酵解，提高外周細(xì)胞組織對(duì)血清葡萄糖的利用率；④增加胰島素受體數(shù)量和親和力，減輕受體缺乏癥；⑤目標(biāo)組織細(xì)胞對(duì)胰島素敏感并有反應(yīng)，從而降低受體后抵抗力。以上充分顯示了中藥干預(yù)胰島素抵抗多位點(diǎn)、多層次、多途徑及多效應(yīng)的優(yōu)勢(shì)[11]。

胰島素抵抗是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的新詞匯，其當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“消渴”“消癉”等范疇[12]。中醫(yī)認(rèn)為臟腑功能虛弱是其發(fā)生的內(nèi)在因素，以肝脾腎最為重要；而飲食、情志、運(yùn)動(dòng)、房勞等是為外在因素。而情志因素在當(dāng)今時(shí)代表現(xiàn)的愈發(fā)明顯。來自于生活工作學(xué)習(xí)等方面巨大的壓力，造成人們緊張焦慮、壓抑、甚至憤懣，通常頭痛、失眠、便秘、月經(jīng)不調(diào)等癥狀伴隨出現(xiàn)。長(zhǎng)期的慢性刺激或壓力事件會(huì)導(dǎo)致患者焦慮或壓力大，并且無法緩解容易導(dǎo)致肝郁的癥狀[13]。“心境愁郁，內(nèi)火自燃，乃消癥大病”，這句話的意思是精神或情志是為肝所主的，從肝治療糖尿病是有相關(guān)理論依據(jù)的。有研究表明，焦慮癥狀在糖尿病患者中很常見，由肝功能疏泄失常引起消渴，再由消渴反過來影響肝功能，這兩者往往互為因果[14]。糖尿病患者從西醫(yī)上來說往往是出現(xiàn)胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足，引起出現(xiàn)胰島素抵抗現(xiàn)象，從中醫(yī)來看是脾主運(yùn)化，轉(zhuǎn)運(yùn)五谷后天之氣能力較前降低，氣血津液停滯、郁、瘀、痰、濕等互結(jié)，發(fā)為消渴[15]。

本研究中選用中醫(yī)《傷寒論》經(jīng)典方劑四逆散及《丹溪心法》中的痛瀉要方合方，柴胡、枳實(shí)、芍藥、甘草、陳皮、防風(fēng)、白術(shù)組成。四逆散具有具有調(diào)和肝脾，透邪解郁，疏肝理脾之功效，痛瀉要方具有調(diào)和肝脾，補(bǔ)脾柔肝之功效。二方合用，共奏調(diào)和肝脾，柔肝理脾之效。方中柴胡為君，以奏疏肝解郁，升清陽之效，從而得使郁熱得解外透；白芍為臣，功效為養(yǎng)血斂陰，郁熱解而陰不傷與柴胡一升一斂相配；佐以枳實(shí)以為行氣，可以使氣機(jī)舒暢；炙甘草為使，甘溫緩急，調(diào)和諸藥。白術(shù)燥濕健脾，陳皮理氣醒脾。是為疏肝健脾法的常用處方。

本實(shí)驗(yàn)采用自發(fā)性糖尿病KK-Ay 小鼠研究疏肝健脾法對(duì)糖尿病抵抗的影響，實(shí)驗(yàn)期間自發(fā)性糖尿病KK-Ay 小鼠空腹血糖顯著升高，OGTT 出現(xiàn)異常，血清胰島素分泌水平增加，胰島素敏感指數(shù)降低。西藥對(duì)照采用了二甲雙胍，二甲雙胍可明顯降低自發(fā)性糖尿病KK-Ay 小鼠空腹血糖、調(diào)節(jié)KK-Ay 小鼠OGTT 中血糖水平，降低空腹血清胰島素水平及提高胰島素敏感指數(shù)。中藥采用了疏肝健脾法中的代表方四逆散及痛瀉要方合劑，實(shí)驗(yàn)結(jié)果證明中藥高劑量組能夠降低自發(fā)性糖尿病KK-Ay 小鼠空腹血糖，調(diào)節(jié)KK-Ay 小鼠OGTT 中血糖水平，降低空腹血清胰島素水平及提高胰島素敏感指數(shù)，但效果并不優(yōu)于西藥對(duì)照二甲雙胍，但是仍然可以說明中藥也有確切的療效，可以達(dá)到降低自發(fā)性糖尿病KK-Ay小鼠血糖水平，改善糖耐量異常，提高胰島素敏感性，從而能夠進(jìn)一步減輕減緩胰島素抵抗的作用。