李夢文， 張艷寧

（1. 錦州醫(yī)科大學(xué)內(nèi)科學(xué)專業(yè)， 遼寧 錦州121000； 2. 錦州醫(yī)科大學(xué)北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院和平分院研究生培養(yǎng)基地腎內(nèi)科）

膜性腎?。∕N） 是一種自身免疫介導(dǎo)的腎小球炎性損傷， 以腎小球基底膜上皮細(xì)胞下免疫復(fù)合物沉積， 伴基底膜均一的、 彌漫性增厚及釘突形成為病理特征。 本病與許多凝血異常和血栓栓塞的明顯易感性有關(guān)， MN 并發(fā)血栓發(fā)生率在7.2%～60%之間［1］。 腎小球內(nèi)的纖維蛋白形成在進(jìn)行性腎小球損傷中起重要作用［2］， MN 患者比其他腎小球腎炎患者更易發(fā)生血栓并發(fā)癥， 尤其是腎靜脈血栓發(fā)生率高， 常見的有下肢靜脈血栓及肺栓塞， 血栓形成嚴(yán)重影響MN 患者的預(yù)后。 目前臨床上常用的凝血檢查指標(biāo)， 如活化的部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、 血漿凝血酶原時間 （prothrombin time，PT）、 血小板計(jì)數(shù)等， 對血液高凝狀態(tài)診斷的靈敏性和特異性差， 只能作為篩選指標(biāo)。 D－二聚體雖然對血栓的診斷有較高的靈敏度， 但該指標(biāo)的陽性結(jié)果往往反映機(jī)體已經(jīng)形成血栓， 啟動纖溶，無法預(yù)測即將發(fā)生的血栓。

正常機(jī)體由于血漿白蛋白的擴(kuò)容作用， 使血液保持通暢和正常循環(huán)狀態(tài)， MN 患者因尿中大量丟失蛋白導(dǎo)致低蛋白血癥， 可能傾向于與血栓栓塞事件相關(guān)， 但是低蛋白血癥、 蛋白尿和高凝狀態(tài)之間的確切聯(lián)系并不完全清楚［3］， 有研究表明只有蛋白尿與血漿白蛋白的比值是預(yù)測血栓栓塞事件的指標(biāo)［4－5］。 組織因子途徑抑制物 （TFPI）是一種天然的外源性凝血途徑的抑制劑， 在凝血過程的早期階段， 凝血酶原酶復(fù)合物形成之前血漿TFPI 即參與其中。

本研究將探討MN 患者的尿蛋白與血漿白蛋白的比值、 TFPI 的變化及其對腎病高凝狀態(tài)的評估作用， 為腎病血栓并發(fā)癥的診斷提供更多實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年1 月至2018 年10月北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院和平分院收治的經(jīng)腎活檢病理診斷為原發(fā)性MN 及非MN 的患者共62 例。 納入標(biāo)準(zhǔn)： （1） 24 h 尿蛋白定量均≥3.5 g， 血漿白蛋白＜40 g／L； （2） 臨床資料完整； （3） 年齡＞18 周歲。 排除標(biāo)準(zhǔn)： （1） 患有繼發(fā)性腎小球腎炎者，如過敏性紫癜腎炎、 乙肝病毒相關(guān)性腎小球腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎； （2） 患有糖尿病腎病者；（3） 患有藥物和中毒等因素引起的腎病者； （4）長期應(yīng)用影響出凝血藥物者， 如抗凝藥、 抗血小板藥， 避孕藥及雌激素等； （5） 近期有手術(shù)史，長期臥床和制動1 周以上的患者。 共納入MN 患者40 例， 其中血栓事件發(fā)生者9 例； 非MN 患者22例， 包括IgA 腎病 （IgA nephropathy， IgAN） 10例， 局灶節(jié)段性腎小球硬化 （focal segmental glomerular sclerosis， FSGS） 5 例， 微小病變性腎小球腎炎（minimal change disease， MCD） 7 例， 血栓事件發(fā)生者0 例。 其中血栓組患者入院時即確診血栓栓塞事件。

1.2 研究方法

1.2.1 觀察指標(biāo) 生化指標(biāo)： 在未應(yīng)用抗凝及抗栓藥物前， 清晨抽取患者空腹靜脈血， 測定血常規(guī)、 24 h 尿蛋白定量、 血漿白蛋白、 肌酐、 膽固醇、 低密度脂蛋白、 甘油三酯、 D－二聚體、 PT、APTT、 纖維蛋白原、 血小板計(jì)數(shù)等。

TFPI： 患者均于清晨空腹抽取靜脈血， 采用檸檬酸鈉抗凝， 3 000 g 離心10 min 取血漿， 并置于－20 ℃冰箱儲存。 雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法（enzyme linked immunosorbent assay， ELISA） 測定血漿中TFPI 濃度， 試劑采用美國Abcam 人組織因子途徑抑制物ELISA 試劑盒， 測定前首先將樣本及試劑平衡至室溫， 將樣本采用50 倍稀釋， 嚴(yán)格按照說明書操作。

1.2.2 血栓栓塞事件診斷標(biāo)準(zhǔn) （1） 臨床表現(xiàn)：①腎靜脈血栓： 表現(xiàn)為腰痛、 肉眼血尿、 鏡下血尿， 也可發(fā)生急性腎損傷； ②下肢深靜脈血栓：患者表現(xiàn)為下肢腫脹、 壓痛、 皮溫升高及患側(cè)肢體增粗； ③肺動脈栓塞： 臨床表現(xiàn)為胸悶、 胸痛、呼吸困難及咯血。 以上血栓也可不出現(xiàn)臨床癥狀，在常規(guī)篩查時發(fā)現(xiàn)。 （2） 實(shí)驗(yàn)室檢查： 對D－二聚體＞1.0 μg／ml 的可疑陽性患者可行進(jìn)一步影像學(xué)檢查。 （3） 影像學(xué)檢查： 所有患者入院均行腎血管彩超檢查， 根據(jù)患者情況行下肢深靜脈血管彩超檢查及胸部雙螺旋CT 平掃加肺動脈造影檢查，由專業(yè)的影像科醫(yī)師進(jìn)行閱片， 其中腎靜脈及下肢靜脈血栓者彩超表現(xiàn)為相應(yīng)血管管腔內(nèi)回聲增強(qiáng)， 無血流信號或出現(xiàn)充盈缺損； 肺栓塞者肺動脈CTA 檢查主要表現(xiàn)為血管內(nèi)充盈缺損或血管完全閉塞等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 彩用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析， 正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)， 非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（最大值、 最小值） 表示， 采用非參數(shù)檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布的連續(xù)變量數(shù)據(jù)采用Pearson 相關(guān)分析， 非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用Spearman 相關(guān)分析。 應(yīng)用ROC 曲線比較常用凝血相關(guān)指標(biāo)與尿蛋白與血漿白蛋白的比值及血漿TFPI 水平對血栓形成評估的價值， P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MN 組與非MN 組患者臨床資料比較 MN組患者的尿蛋白／血漿白蛋白、 血漿TFPI 水平、膽固醇、 纖維蛋白原及D－二聚體顯著高于非MN組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）； MN 組患者血漿白蛋白、 APTT 顯著低于非MN 組患者， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 2 組患者在性別、 年齡、24 h 尿蛋白定量、 甘油三酯、 低密度脂蛋白、 高密度脂蛋白、 PT、 血肌酐、 血小板等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）， 見表1。

表1 MN 組與非MN 組臨床資料的比較

2.2 MN 患者血栓組與非血栓組臨床資料比較 將MN 患者按照是否發(fā)生血栓， 分為血栓組及非血栓組， 比較2 組患者的各項(xiàng)臨床指標(biāo)， 血栓組尿蛋白／血漿白蛋白、 血漿TFPI 水平顯著高于非血栓組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）； 血栓組24 h 尿蛋白定量、 APTT、 纖維蛋白原、 血小板及D－二聚體顯著高于非血栓組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）； 血栓組血漿白蛋白明顯低于非血栓組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 2 組患者在性別、 年齡、 膽固醇、 甘油三酯、 低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、 PT、 血肌酐水平等方面比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）， 見表2。

表2 MN 血栓組與非血栓組臨床資料的比較

續(xù)表2

2.3 血漿TFPI 水平與臨床指標(biāo)的相關(guān)性 Pearson 相關(guān)分析及Spearman 相關(guān)分析顯示， 在MN 患者中， 血漿TFPI 水平與血漿白蛋白呈顯著負(fù)相關(guān)， 與24 h 尿蛋白、 尿蛋白／血漿白蛋白、 膽固醇、 低密度脂蛋白、 APTT、 纖維蛋白原、 血小板及D－二聚體呈顯著正相關(guān)， 與年齡、 甘油三酯、高密度脂蛋白、 PT、 血肌酐無顯著相關(guān)性， 見表3。

表3 MN 患者血漿TFPI 水平與臨床指標(biāo)的相關(guān)關(guān)系

2.4 比較相關(guān)化驗(yàn)指標(biāo)對MN 患者血栓的診斷價值 應(yīng)用ROC 曲線計(jì)算相關(guān)生化指標(biāo)對于MN 患者血栓診斷的預(yù)測值， 并比較相關(guān)指標(biāo)診斷血栓栓塞事件的價值， 比較其靈敏度、 特異度， 見圖1、 表4。

MN 患者的臨床指標(biāo)中對血栓漿塞事件診斷的準(zhǔn)確性： D－二聚體＞TFPI＞尿蛋白／血白蛋白＞纖維蛋白原＞24 h 尿蛋白定量＞血漿白蛋白。 尿蛋白／血漿白蛋白對血栓事件的診斷價值優(yōu)于24 h 尿蛋白定量或血漿白蛋白的單獨(dú)檢測。

3 討論

血栓栓塞是MN 患者常見的臨床并發(fā)癥， 并嚴(yán)重影響MN 患者的預(yù)后。 探討MN 患者高凝狀態(tài)的機(jī)制以尋找能夠及時有效地監(jiān)測血栓形成的指標(biāo)是MN 研究的焦點(diǎn)。 本實(shí)驗(yàn)旨在研究尿蛋白和血漿白蛋白的比值及血漿TFPI 水平對MN 高凝狀態(tài)的評估作用， 為臨床中預(yù)測及早期發(fā)現(xiàn)血栓栓塞事件提供實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。

圖1 相關(guān)指標(biāo)對MN 患者血栓的診斷價值

表4 相關(guān)生化指標(biāo)對于MN 患者血栓診斷的預(yù)測值

本研究通過對照研究MN 與其他病理類型腎病患者各臨床指標(biāo)表明， MN 患者血漿TFPI 水平高于非MN 患者， 血栓患者中該因子水平更高，提示在高凝狀態(tài)下存在TFPI 反饋性升高， 但其在高凝狀態(tài)下血漿TFPI 水平的升高， 似乎并不足以抵消TF 水平的增高， 從而使血栓風(fēng)險增高。 有研究證明腎小球損傷時， 腎小球的微血管內(nèi)皮細(xì)胞、浸潤的單核巨噬細(xì)胞及血小板是TFPI 的重要來源， 另外TFPI 水平的升高還與腎小球病變本身表達(dá)增高有關(guān)［6－9］。 表明在MN 患者較非MN 患者可能有更嚴(yán)重的內(nèi)皮細(xì)胞損傷、 炎細(xì)胞浸潤以及血小板激活導(dǎo)致易形成血栓的高凝狀態(tài)， 從而使TFPI生成增多。 通過相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)MN 患者血漿TFPI 水平與血漿白蛋白水平呈明顯負(fù)相關(guān)， 與24 h 尿蛋白、 膽固醇、 纖維蛋白原及血小板等呈正相關(guān)， 進(jìn)一步表明了MN 患者由于較重的免疫炎癥損傷導(dǎo)致的大量蛋白尿、 低蛋白血癥可能會激活凝血系統(tǒng)并帶來一系列的代謝紊亂。 本研究發(fā)現(xiàn)血漿TFPI 對MN 患者高凝狀態(tài)的診斷價值優(yōu)于24 h 尿蛋白定量、 血漿白蛋白及纖維蛋白原等，表明血漿TFPI 水平對MN 患者血栓形成有一定的診斷價值， 此外， 在體內(nèi)， TFPI 首先結(jié)合并失活凝血因子Ⅹa［10－11］， 其次結(jié)合TF／FⅦa 形成四元復(fù)合物， 并抑制其對凝血因子Ⅹ和Ⅸ的催化作用，由此可見， 在外源性凝血系統(tǒng)激活形成TF／FⅦa 及活化的凝血因子Ⅹ的同時TFPI 即可與其結(jié)合， 形成四元復(fù)合物， 參與凝血過程的抑制， 表明該因子在血漿中的水平變化發(fā)生在凝血過程的早期階段， 即凝血酶原酶復(fù)合物形成之前， 由此我們推測對MN 患者定期隨訪監(jiān)測該因子水平的變化對及時發(fā)現(xiàn)MN 患者的高凝狀態(tài)具有重要的意義。

本研究發(fā)現(xiàn)MN 組尿蛋白與血漿白蛋白的比值高于非MN 組， 且血栓組該比值更高， 表明該比值似乎與血栓形成相關(guān)， 且進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)其對血栓事件的診斷價值優(yōu)于24 h 尿蛋白定量及血漿白蛋白的單獨(dú)檢測， 這與其他研究結(jié)果［4－5］一致。 因此， 在MN 患者血栓事件的診斷中， 尿蛋白／血漿白蛋白可能比單獨(dú)監(jiān)測尿蛋白定量或血漿白蛋白更有價值。 本研究也證實(shí)了纖維蛋白原對血栓的診斷作用。 凝血過程的第三階段， 在凝血酶的作用下， 纖維蛋白原交聯(lián)形成纖維蛋白， 在MN 患者， 隨著血漿白蛋白的下降， 肝臟在代償性合成白蛋白的同時纖維蛋白原合成也增加［12］， 從而使患者處于高凝狀態(tài)。 D－二聚體是交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物， 由于凝血和纖維蛋白溶解的同時激活， 在急性凝血發(fā)生時血漿中的D－二聚體水平升高。 本研究也證明了D－二聚體在血栓診斷中的價值， 但與血漿TFPI 相比， 該因子出現(xiàn)陽性結(jié)果已有一定量的血栓形成， 無法預(yù)見MN 的高凝狀態(tài)， 且干擾因素較多， 但對于MN 患者常規(guī)檢測D－二聚體水平對血栓事件的診斷特別是排除診斷仍具有重要意義。 MN 患者APTT 短于非MN 患者，MN 血栓組該指標(biāo)較非血栓組延長， 但均在正常范圍內(nèi)。 APTT 反映內(nèi)源性凝血通常較正常值延長10 s以上有意義， 故其對臨床中MN 患者血栓診斷意義不大。

綜上所述， 監(jiān)測MN 患者TFPI 水平對血栓栓塞事件有一定的診斷價值， 而且在凝血過程的啟動階段該因子即參與其中， 因此我們推測監(jiān)測血漿TFPI 水平的變化對高凝狀態(tài)有一定的預(yù)測作用； 監(jiān)測尿蛋白與血漿白蛋白的比值比單獨(dú)監(jiān)測尿蛋白定量或血漿白蛋白對血栓診斷的價值更高。